Héctor Barreiro Ramos,1 Adriana Barreiro Peñaranda,2 Eugenio Fernández Viera3 y Ofelia Marrero Martín2

Resumen

La certificación de las causas de muerte, pese a ser uno de los procederes médicos más antiguos que existen en nuestra práctica, no se domina a plenitud, sin embargo nadie tiene dudas de la importancia que tiene desde muchos puntos de vista una correcta certificación. Aun cuando se han editado trabajos referentes a la confección correcta de los certificados de defunción del adulto, existen innumerables dificultades para realizar una secuencia lógica de las causas de muertes. Por todo esto, decidimos realizar una revisión de esta temática y brindar un material que pueda ayudar fundamentalmente a los médicos de asistencia y alumnos de 5to. año de la carrera de Medicina a confeccionar correctamente el nuevo certificado médico de defunción del adulto. Hemos querido centrar el esfuerzo en 2 aspectos fundamentales: la distinción de las distintas causas de muerte y su secuencia. Por eso hemos hecho una recopilación de informaciones de la Décima Clasificación de Enfermedades y otras publicaciones relacionadas con el tema, ya que otros aspectos pueden ser profundizados por la bibliografía acotada en el texto y otras fuentes.

Palabras clave: Causa básica, intermedia y directa de muerte, secuencia, certificado.

La certificación de las causas de muerte, pese a ser uno de los procederes médicos más antiguos que existen en nuestra práctica no se domina a plenitud por un grupo de colegas, probablemente por el escaso tiempo y atención que se le dedica en el currículo de la carrera de Medicina y en los libros de esta especialidad, sin embargo nadie tiene dudas de la importancia que tiene desde muchos puntos de vista una correcta certificación.

Pese a que se han editado varios trabajos referentes a la confección correcta de los certificados de defunción del adulto,1-4 aún existen innumerables dificultades para realizar una secuencia lógica de las causas de muerte. Aldana en el estudio de un quinquenio sobre mortalidad por diabetes mellitus, destaca que los estudios basados solo en el certificado de defunción subestiman la verdadera mortalidad atribuible a esta enfermedad.5 Quintana, por su parte, en un estudio sobre la mortalidad por trastornos metabólicos comprobó una elaboración inadecuada del certificado de defunción por los médicos de asistencia primaria.6 Igualmente, Hernández Yero en un estudio prospectivo sobre diabéticos demostró que de 53 que fallecieron, solo en 19 estaba consignada la diabetes como la causa básica o principal de la muerte.7 ]]>

El mayor estudio sobre esta problemática realizado en Cuba en el año 1988 auspiciado por la OMS, que comprendió 3 178 certificados de defunción de 22 municipios de todo el país, concluyó que la certificación de las causas de muertes eran incompletas, que el 49,4 % de los certificados de defunción se confeccionaban sin los resultados de la necropsia; además, demostró que existía un sobreregistro de enfermedades como neumonía, trastornos de la circulación pulmonar, de cardiopatías, y de otras formas de enfermedades del corazón, sobre todo del infarto miocárdico agudo, mientras existía un subregistro de otras enfermedades isquémicas del corazón (excepto IMA), de la bronquitis, del enfisema, el asma bronquial y de las enfermedades cerebrovasculares.8

En un estudio reciente realizado en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" se señala que aún persiste falta de correlación clínico patológica de un 16,89 %. 9 En otro estudio aún más reciente, Álvarez Figueredo, al caracterizar la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos, encontró que la correlación clínico patológica era solo de un 71,6 %.10

La importancia y trascendencia de realizar una correcta certificación de la muerte han sido señaladas desde hace mucho por varios autores.2-9 Las estadísticas de mortalidad son unas de las principales fuentes de información sobre salud, y de ellas dependen en gran medida las políticas que al respecto asumen los países en esta materia.11 Por tanto, cuando usted está llenando un certificado de defunción (CD), no solo está realizando un trámite médico legal, sino además científico y estadístico de gran importancia.

Por ello decidimos realizar una revisión de esta temática, y poder así brindar un material que pueda ayudar a los médicos de asistencia y alumnos de 5to año de la carrera de Medicina a confeccionar correctamente el certificado médico de defunción del adulto.

Desarrollo

En este trabajo trataremos de no repetir lo que se ha tratado en otros ya editados, aunque hay cuestiones que por su importancia y la falta de solución hasta el momento, no queda otra alternativa que seguir insistiendo en ellas. ]]>

El certificado de defunción del adulto se confecciona a partir de los 28 días de nacido, a diferencia del anterior que era a partir de los 7 días. Al dorso del certificado hay unas orientaciones generales e instrucciones muy útiles que deben ser leídas con detenimiento por los médicos. La inclusión de una cuarta causa de muerte en este nuevo CD sigue una recomendación de la XLIII Asamblea Mundial de la Salud.11 Se mantiene la misma orientación de llenar los espacios de los incisos a) hasta el d), si existen las 4 causas, pero que si existen 1 ó 2 ó 3, estas son las que se llenan, y en los espacios que quedarían en blanco se debe plasmar la expresión "no existe", o simplemente pasar una raya para que se sepa que no hubo olvido, pero siempre ir de la causa directa a la básica, es decir que los espacios que pueden quedar tachados sean los últimos de la parte inferior. Esta cuarta línea (d), viene a resolver el problema que se creaba cuando las 3 anteriores no eran suficientes para reflejar todo el proceso desde la enfermedad hasta la muerte.

Parámetros generales a cumplir

1. No dejar nunca un espacio en blanco (excepto los códigos y demás que no corresponden al médico). Cuando no se tenga el dato se anota "no tiene", "no consta", o se pasa raya.
   
2. Escribir con letra legible o de molde, sin borrones ni tachaduras, usando tinta de bolígrafo de color negro, azul o negro azul.
   
3. No usar siglas o abreviaturas en ningún acápite.
   
]]> Si no cuenta con el carné de identidad, anote la fecha de nacimiento y al resto se le pasa una raya. Por ejemplo, 480528-----

4. No escribir la misma causa en 2 líneas, ni 2 enfermedades en una misma línea.
   
5. La residencia habitual es la que consta en el carné de identidad, aunque habitualmente viviera en otro lugar.
   
6. Escribir el nombre completo de las enfermedades, por ejemplo, cirrosis hepática biliar, hipertensión arterial esencial, diabetes mellitus del adulto.
   
7. Evitar el uso de términos mal definidos según la Décima Clasificación de Enfermedades.
   
]]> Seguir las orientaciones de la Décima Clasificación de enfermedades en relación con las secuencias aceptables y altamente improbables de las causas de muerte.

No vamos a referirnos a la confección administrativa del CD porque nos parece suficiente con los parámetros generales que se explicaron anteriormente. Comenzaremos la exposición con los conceptos y definiciones de la Décima Clasificiación de Enfermedades

Las causas de defunción son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. La definición no incluye, síntomas ni modos de morir, como son el paro cardiorrespiratorio o la insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de la enfermedad. Nosotros ampliamos esto refiriendo que causa básica es también llamada fundamental o enfermedad propiamente dicha. Es la que inicia todo el resto del proceso patológico que conduce a la muerte. En lo esencial ella no depende de nadie, tiene, por así decirlo, autonomía o personalidad propia, no es secundaria a ninguna entidad nosológica, es por eso que se trata de enfermedades plenamente reconocidas por todos con categoría independiente. Esto no significa que no se deba a trastornos y estados patológicos, hereditarios, congénitos, o adquiridos de esa enfermedad como pudiera ser una enfermedad hipertensiva de causa renal.

Algunos ejemplos son la cirrosis hepática, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la arteriosclerosis generalizada, la tuberculosis, el SIDA, las tumoraciones malignas, etc. Nótese que no se trata solo de enfermedades crónicas, pues este hecho no tiene nada que ver en cuanto a lo que estamos tratando, y que hay causas básicas de enfermedades agudas. También vale destacar que no existen causas básicas puras, porque por ejemplo, la ya mencionada diabetes, puede ser secundaria a una hemocromatosis, y por tanto, en este caso pasa a ser causa intermedia de aquella. Lo mismo podemos apuntar con respecto a la cirrosis, que puede deberse a una hepatitis B y otras causas. Por último esto que hemos dicho con respecto a las causas básicas, es válido también para el resto de las causas indirectas o finales, pues todo hay que analizarlo de forma individual.

La Décima Clasificación de Enfermedades no habla de causas intermedias ni directas, solo conceptúa causa básica y secuencia de causas de muerte, destacando entre ellas las que se consideran aceptables y las altamente improbables. Por último se refiere al uso de términos mal definidos.

Para que se tenga una idea de la complejidad del problema que nos ocupa, la Décima Clasificación dedica nada menos que 33 páginas a los procedimientos para la selección de la causa básica de defunción.

La causa intermedia, para nosotros representada por las letras b) y c), son las complicaciones principales que llevan a la causa directa. Estas complicaciones tienen que estar avaladas o justificadas por la causa básica ya tratada, es decir, si por ejemplo tenemos como causa intermedia un sangramiento digestivo alto, se tiene que deber a alguna de las enfermedades que lo pueden provocar, que pudiera ser una úlcera gástrica, que se complica y comienza a sangrar, provocando así el sangramiento digestivo alto, que llevó a la muerte por anemia aguda.

Es el momento de señalar que muchas veces estas complicaciones también pueden ser causas directas de muerte, como aquellas también pueden estar como intermedias, lo que sí no pueden es intercambiarse con la causa básica. Un ejemplo de esto es el socorrido infarto agudo del miocardio, que como todos sabemos puede ser la causa directa de la muerte, pero si somos más acuciosos, casi siempre podemos encontrar una de sus tantas complicaciones como verdadera causa directa (ruptura de pared ventricular, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar o cerebral y edema agudo pulmonar entre otras).12 Una peritonitis pueden ser causa directa de la muerte, en algunos pacientes, y sin embargo otros no mueren hasta llegar al cuadro de septicemia (a) septicemia b) pritonitis séptica c) apendicitis perforada d) apendicitis aguda).

La causa directa es la que da al traste con la vida, es la que justifica por sí sola el desenlace fatal, aunque se debe como hemos dicho a toda una serie de acontecimientos. Algo muy importante es no confundir los acontecimientos finales o maneras de morir con la causa final de la muerte. Por ejemplo, no debe usarse la insuficiencia respiratoria aguda, porque en este cuadro terminan casi todas las muertes. En su lugar debe ponerse la causa que la originó, que pudiera ser una crisis de asma bronquial, la bronconeumonía, el colapso pulmonar, o el edema pulmonar. Como ejemplos de causas directas puras que nunca o muy pocas veces son intermedias tenemos el edema agudo del pulmón, la anemia aguda secundaria, la hipertensión endocraneana, la septicemia, etcétera.

En la parte II que se refiere a otras enfermedades que contribuyen a la muerte sin guardar relación directa con la causa final de la muerte, se trata de otras enfermedades, que aun cuando las presentara el paciente, no tuvieran que ver con las causas de la muerte; por ejemplo, las hemorroides externas en un paciente que muere de asma bronquial, o si se trata de un paciente anciano con manifestaciones somáticas y psíquicas de una arteriosclerosis generalizada, que muere en un cuadro de a) edema agudo del pulmón, debido a una b) insuficiencia cardiaca, por una c) cardiosclerosis, usted no puede pasar una raya en d) y señalar en II arteriosclerosis generalizada, porque esta es la causa básica (d); sin embargo en este mismo caso sí cabrían diabetes mellitus del adulto, hipercolesterolemia, hipertensión arterial esencial. Como ve, si lo que usted va a anotar en II tiene que ver directamente no solo con a) sino con cualquier otra causa, es mejor que la incluya en alguna línea del acápite I. En resumen, no debe ir en II una enfermedad que pueda haber dado lugar directamente o explicar alguna de las causas de I, pero sí alguna que contribuyera al proceso de la muerte, sin guardar relación directa con estas causas.

En este mismo caso, si el paciente además de tener una arteriosclerosis generalizada, se descompensa de su diabetes y muriera en cuadro de acetoacidosis, entonces la arteriosclerosis pasaría como contribuyente y no como entidad principal, porque si bien "ayuda" en el proceso, ella de por sí no causa una diabetes mellitus.

Secuencias aceptables

• La neumonía de cualquier tipo, las hemorragias, las tromboflebitis, la embolia, la trombosis, la septicemia, el paro cardiorrespiratorio, la insuficiencia renal aguda, la aspiración, la atelectasia y el infarto, pueden ser consideradas como consecuencia directa de una operación, a menos que esta se haya realizado 4 o más semanas antes de la muerte.
  
• La neumonía y la bronconeumonía pueden ser aceptadas como complicaciones de cualquier enfermedad. En particular la bronconeumonía puede suponerse como consecuencia de enfermedades consuntivas, tales como los tumores malignos y la desnutrición, también de enfermedades que provocan parálisis (lesiones del encéfalo, hemorragias, trombosis cerebral y poliomielitis), así como también enfermedades transmisibles y traumatismos importantes.
  
]]> Cualquier enfermedad descrita o calificada como embólica puede suponerse como una consecuencia directa de trombosis venosa, flebitis o tromboflebitis, enfermedad valvular del corazón, fibrilación auricular, parto o cualquier operación.

• La anemia secundaria o no especificada, la desnutrición o la caquexia, pueden suponerse como consecuencia de cualquier tumor maligno.
  
• Cualquier pielonefritis puede ser considerada como una consecuencia de la obstrucción urinaria por hipertrofia prostática o estenosis uretral.
  
• El síndrome nefrítico puede ser considerado como consecuencia de cualquier afección estreptocócica (escarlatina, faringitis o angina estreptocócica).
  
• La deshidratación puede ser considerada como una consecuencia de cualquier enfermedad infecciosa intestinal.
  
]]> Las siguientes enfermedades circulatorias agudas o fatales pueden ser aceptadas como debidas a tumores malignos: infarto agudo del miocardio, embolia pulmonar, pericarditis aguda, endocarditis aguda, miocarditis aguda, bloqueo aurículoventricular y del haz, paro cardiaco, taquicardia paroxística, fibrilación y aleteo auricular, arritmia cardiaca e insuficiencia cardiaca.

• Si la muerte ocurre como resultado de una reacción adversa al tratamiento de una afección trivial (que por sí misma es improbable que cause la muerte), la causa básica de la muerte es la reacción adversa.
  
• Cualquier enfermedad infecciosa puede ser aceptada como debida a trastornos de los mecanismos de la inmunidad, tal como ocurre con la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el SIDA; la inmunodepresión por quimioterapia y radiaciones, y los tumores que afectan el sistema inmunitario (los linfomas malignos).
  
• La varicela y herpes zoster pueden ser aceptados como debidos a diabetes, tuberculosis y neoplasias linfoproliferativas.
  
• Las enfermedades circulatorias agudas o terminales informadas como debidas a tumor maligno, diabetes o asma deberán ser aceptadas como secuencias posibles cuando se menciona en la parte I del certificado.
  
]]> Las siguientes afecciones se consideran como enfermedades circulatorias agudas o terminales: infarto agudo del miocardio, otras enfermedades isquémicas agudas del corazón, embolia pulmonar, pericarditis aguda, endocarditis aguda y subaguda, miocarditis aguda, bloqueo aurículoventricular y de rama izquierda del haz, otros trastornos de la conducción, paro cardíaco, taquicardia paroxística, fibrilación y aleteo auriculares, otras arritmias cardíacas, otras enfermedades cardíacas mal definidas y enfermedades cerebrovasculares, excepto disección de arterias cerebrales, sin ruptura (I67,0) enfermedad de Moyamoya (I67,5) y enfermedad cerebrovascular no especificada (I67,9)

Secuencias altamente improbables

• En este caso se cita una enfermedad infecciosa o parasitaria informada como debida a cualquier enfermedad fuera de este capítulo, con excepción de la diarrea y la gastroenteritis de origen presumiblemente infeccioso, la septicemia, la erisipela, la gangrena gaseosa, la angina de Vincent y la micosis, ya que pueden ser aceptadas como debidas a cualquier otra enfermedad.
  
• Un tumor maligno informado como debido a cualquier otra enfermedad, excepto el SIDA.
  
• Hemofilia informada como debida a cualquier otra enfermedad.
  
• Diabetes como debida a otra enfermedad, excepto la hemocromatosis, la enfermedad del páncreas, los tumores pancreáticos y la desnutrición. ]]>
• La fiebre reumática o enfermedad reumática del corazón informada como debida a cualquier otra enfermedad, con excepción de la escarlatina, la septicemia estreptocócica, la angina de garganta (faringitis) estreptocócica y la amigdalitis aguda.
  
• Cualquier afección hipertensiva informada como debida a cualquier tumor, excepto los tumores endocrinos, renales y carcinoides.
  
• Enfermedad isquémica crónica del corazón informado como debida a cualquier tumor.
  
• Cualquier enfermedad cerebrovascular informada como debida a una enfermedad del sistema digestivo o endocarditis, excepto la embolia cerebral o la hemorragia intracraneal.
  
• Cualquier afección descrita como aterosclerótica informada como debida a cualquier tumor. ]]>
• Influenza informada como debida a cualquier otra enfermedad.
  
• Una anomalía congénita informada como debida a cualquier otra enfermedad de la persona, inclusive la prematuridad.
  
• Una afección que se menciona como debida a otra cuya fecha de aparición es posterior a la primera.
  
• Cualquier accidente informado como debido a cualquier otra causa fuera del mismo capítulo, excepto la epilepsia.

Términos mal definidos

Summary

The certification of death causes in spite of being one of the oldest procedures in our practice is not well managed. However, nobody doubts about the importance of a correct certification from many points of view. Although papers referring to the right making of the death certificates of the adult have been published, there are innumerable difficulties to obtain a logical sequence of death causes. Taking all this into account, we decided to make a review of this topic and to provide a material to help mainly physicians and 5th-year medical students to make the new death certificate of the adult correctly. We have focused the effort on two fundamental aspects. The distinction of the main causes of death and their sequence. To this end, we have collected information of the Tenth Classification of Diseases and other publications related to this topic, since other aspects may be thoroughly analyzed by the bibliography annotated in the text and other sources.

Key words: Basic, intermediate and direct cuase of death, sequence, certificate.

Referencias bibliografícas

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2. Nieto Lluis M, Gran Álvarez M. Instrucciones para el llenado correcto del certificado de defunción. Rev Cubana Med Gen Integr 1988;4(4):98-108.

3. Moreira Socorro V, Fernández Monzote LE. ¿Sabe usted llenar correctamente un certificado de defunción? Rev Cubana Salud Pública 1989;15(4):223-43.

4. Barreiro Ramos H. Lo esencial del nuevo certificado médico de defunción del adulto. Rev Cubana Med Gen Integr 2002;18(4).

5. Aldana Padilla D. Mortalidad por diabetes mellitus en Cuba. Algunos Aspectos de la vigilancia epidemiológica 1992-1998. Rev Cubana End 1998;9(3):181-3.

6. Quintana Herrera E. Mortalidad por trastornos metabólicos agudos en personas diabéticas en Ciudad Habana en el período 1994-1995. Rev Cubana End 1999;10(2):124-32.

7. Hernández Yero A. Valor del certificado de defunción en la diabetes mellitus. Rev Cubana Med 1987:36(2):144-49.

8. Centro Cubano de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Calidad de la certificación médica de la defunción. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1991.

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10. Álvarez Figueredo Z. Caracterización de la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cubana Med 2000; 39(4):222-7.

11. OPS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Vol. 2. Washington DC, 1995.p. 30-68. (Publicación Científica; 554).

12. Rodes Teixidor J. Medicina Interna. T I. Barcelona: Masson; 1997.p.1959-60.

Recibido: 22 de julio de 2004. Aprobado: 2 de diciembre de 2004.
Dr. Héctor Barreiro Ramos. Instituto de Medicina Legal. Avenida Hernán Cortés y 26, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: barreiro@infomed.sld.cu