Con el propósito de invitar a la reflexión sobre la importancia del cumplimiento adecuado de las etapas dela entrevistaparalograrunarelaciónmédico-paciente positiva y posibilitar con ello la satisfacción técnicaeinterpersonaldelosusuarios en el campo de la salud, y a partir del paradigma de la consulta externa, se valoran susetapas clásicasy se comenta susignificado para elpaciente.Se destaca la frecuente subvaloración mundialdelarecepción y la despedida, asícomo las yatrogenias por omisióndeterminadasporelescasonivel de información transmitida por los facultativos. Este último aspecto ha sido informado como la deficiencia técnica más frecuente en diversas latitudes. Se enfatiza en el valordel planeamiento médico a partir de los objetivos del paciente y no sólo deloqueelfacultativoconsiderecomosuficiente, so pena de frustrar importantes expectativas en los usuarios. Es importante cumplir bien todas las etapas de la entrevista médica para garantizar su éxito.
Palabras clave: Entrevista médica, etapas, significación de la satisfacción técnica e interpersonal.
El establecimiento óptimo de la relación médico-paciente (RMP) implica el imprescindible encuentrode los participantes, con características específicassegún sea el tipo de enfermedad y el contexto del trabajo médico que pueda acontecer en un cuerpo de guardia, en la sala de un hospital, en la consultade un policlínico, en el consultorio,o en el domicilio del paciente y aun cuando estassituaciones imprimen a la entrevista, matices distintivos, en todos los casos se pueden delimitar etapas esenciales, cuya observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el médico y el paciente.
Las reflexiones que siguen tienen como propósito transmitir algunas experiencias del Dr. González Menéndez acumuladas durante 42 años de ejercicio médico general y psiquiátrico, en condición de observador participante, además,los resultados de algunas investigaciones aplicadas desarrolladas por el equipo de trabajo del autor.
La motivación básica para la redacción de este artículo, es la apreciación de que algunos aspectos de la entrevista tienden a ser valorados a nivel mundial con diferentes énfasis porlos facultativos y los usuarios con la consecuente y recíproca disminución de la satisfacción técnica e interpersonal que habitualmente acompaña la praxis médica.
Desarrollo
La entrevista puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodológico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el ámbito de la salud.1
Las diferentes etapas de la entrevista son: recepción, identificación, interrogatorio, examen físico, manejo de exámenes complementarios, información, medidas terapéuticas y despedida.2,3
Se utilizará como modelo el encuentro en la consulta externa, y a partir del mismo se valorarán las diferentes etapas:
Recepción
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La primera impresión, cuya importancia es conocida en cualquier relación humana, alcanza en el trabajo médico, una extraordinaria significación si se recuerda la inseguridad, la angustia y las reservas con las que los pacientes, por lo general, vienen a la entrevista.Algunos pequeños aspectos, a veces olvidados durante el recibimiento a un enfermo, pueden facilitar notablemente el establecimiento de una buena relación o dificultar tal objetivo.
Es importante destacar que este es el momento en que se comienza a escrutar al paciente, a pesar de que el médico está siendo valorado desde la sala de espera, donde el enfermo ha estado atento a su trato cuando llama a quienes les preceden y también a las manifestaciones extraverbales de quienes han recibido sus servicios.4
Un médico, interesado en dar una buena impresión para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento, debe intuir la frecuente posición one down en que espontáneamente se ubica el enfermo ante el facultativo y para superarla de forma siempre planificadadebe preocuparse enllamar al paciente por su nombre, recibirlo de pie, estrechar su mano, e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad, que generan ansiedad.
Ejemplo de lo anterior es la visita realizada por el autor, 30 años atrás, al titular de Salud Publica para plantearle un problema personal,y la situación de desventaja quedó atrás cuando aquel prestigioso funcionario se puso de pie, estrechó sumano y mostró que se había preocupado por memorizar su nombre de la carta de solicitud que tenía en su agenda de trabajo. Recuerda nítidamente su sorpresa y rápida reflexión en el sentido de que cualquiera que fuese la respuesta a su solicitud, se sentiría satisfecho porel trato recibido.
Lo que vino después de esta experiencia formadora fue una simple extrapolación de lo ocurrido, a la experiencia cotidiana de recibir en el trabajo a personas que reclaman ayuda en el campo de la salud. Desde entonces el autor tratasiempre de reproducir con suspacientes, aquel magnífico y espontáneo gesto, expresivo del alto nivel ético y espiritual de quien, sin proponérselo le impartió una clase magistral de humanismo.
El celo por aprovechar esa enseñanza es siempre mayorcuanto más humilde es el usuario, ya que son ellos precisamente los que pueden beneficiarse de esa conducta médica planificada, como todo lo que debe hacer el facultativo en su encuentro con pacientes y familiares.5
Cuando se logra una recepción con actitud afable y profundamente respetuosa se abre la puerta al éxito de la entrevista y la relación y muchas veces es desde entonces que aparece al arousalde la fe descrito desde 1977 por Shapiro y Frank, citados por Krauss B. en 1977 como un notable efecto placebo de la RMP.1
Identificación
Latomadelosdatosde identidadpuede ser una forma muy hábil de iniciar la conversación con el enfermo, por lo general inhibido en este momentodela entrevista. De otra parte, los datos generales, donde se incluyen la edad, el estado civil, la ocupación y la procedencia, brindan al médico elementos muy útiles para definir ante que tipo de paciente se encuentra.6
Un aspecto muy importante es la utilización de preguntas que se adapten al nivel de preparación en general que se considera que tenga el enfermo, ya que en este momento se inicia formalmente la comunicación verbal y el paciente, con frecuencia, viene con la preocupación de no comprender el lenguaje técnico del médico, lo cual produce notable ansiedad cuando se utilizan términos ausentes en su vocabulario.
El manejar de forma hábil la posibilidad de hablar con brevedad sobre algún tema extramédico, si el interrogatorio lo propicia, es también un buen recurso para relajar las tensiones.Ejemplo: así que usted es delineante. ¡Ese debe ser un trabajo muy interesante!7
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No se puede olvidar que cualquiera que sea la especialidad del médico, la valoración integral de un enfermo comienza siempre por el conocimiento básico de sus características sociodemográficas.
Interrogatorio
Esta es una de las etapas más importantes. Con ella comienza el trabajo médico tal como lo ve el paciente, es decir, se entra en materia. El interrogatorio, mediante la toma del motivo del ingreso oconsulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, la historia psicosocial y los hábitos tóxicos, es el medio principal por el que se establece la RMP. En esta etapa, el médico demuestra su actitud ante el enfermo, su respeto,sucorrección, suinteréshumano y su cualidad de no enjuiciamiento ante sus comunicacionesverbales y extraverbales.8
Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuición le permite valorar que el interrogatorio adecuado es una de las mejores herramientas diagnósticas del facultativo.
Por su parte, el médico debe evitarlas preguntassugestivas o inductoras, yaque pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas para seguirle la corriente al médico.
Se muestran a continuación ejemplos de formas de comunicarse:
Cuénteme, ¿qué le pasa?
¿Duerme bien o tiene dificultades?
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¿Le duele la cabeza?
¿Ha tenido dificultades con la erección, verdad?
Como se aprecia, en la primera no hay efecto sugestivo, la segunda es alternativa, la tercera sugestiva pasiva y la cuarta sugestiva activa. El tercer tipo de pregunta y, sobre todo, la cuarta, pueden producir respuestas que distorsionan la realidad y, en ocasiones hasta pueden provocar yatrogenia. Al concluir esta etapa, el paciente, ha valorado el grado de preocupación que el médico muestra por su salud, y este ha obtenido elementos importantísimos para lograr su objetivo. Además debe haber definido en que momento del interrogatorio se demostraronresistencias (Borroto R. y otros. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Ponencia al eventoLa Medicina a las Puertas del siglo XXI. La Habana: OPS; 1996).
Examen físico
Es sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor sentido para el paciente, ya que este considera indispensable un buen reconocimiento. En la misma desempeñan un papel importante los equipos médicos, que simbólicamente permiten dialogar con la ciencia. El médico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoración fácil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo sobre el valor de las apreciaciones diagnósticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Es también importante destacar que el examen físico constituye el momento más difícil para el paciente quien escruta al médico presa de la angustia y busca en las comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afección severa.
Es necesario que el médico programe el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales como el corazón, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencia. Las expresiones verbales y extraverbales positivas planificadas durante el examen físico, como pudieran ser: tiene usted un corazón muy sano, sus pulmones están muy bien, su organismo es de un joven de 20 años, son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y es necesario utilizarlas con mayor frecuencia.9
Manejo de exámenes complementarios
En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exámenes complementarios han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para losparticipantes en la entrevista.
El médico debe evitar a toda costa las tensiones que estos exámenes puedan originar en el paciente, para ello debe explicarle su objetivo como una comprobación rutinaria. Igualmente, debe cuidarse de manifestar cualquier duda, sobre los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales, estas últimas, de más difícil dominio. Por otra parte, será discreto al llenar las ordenes de los exámenes complementarios que vaya a manipular el enfermo y evitará escribir en ellos los términos diagnósticos de mal pronóstico yconocimiento popular.
Información
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Importantes estudios internacionales han demostrado que la limitación de la información al enfermo constituye la deficiencia más importante de la entrevista médica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se produce cuando el médico no profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situación del enfermo, posición que le permitiría recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada y programar siempre la forma y la profundidad de la información.10,11
La ausencia de información es una fuente frecuente de yatrogeniapor omisión y como contrapartida, transmitir información sobre aspectos pronósticos desfavorables innecesarios para el objetivo propuesto, es decir, la exageración de la información, es una de las causas que con mayor frecuencia puede provocar yatrogenia por comisión.13
Un ejemplo del primer tipo sería la siguiente información médica:lo que ha determinado esos dolores es una úlcera duodenal. Hubiera sido muy oportuno señalar que con el tratamiento adecuado ese problema se resolvería en breve plazo.
La contrapartida sería ejemplificada ante otra afección hipotética con esta información: en realidad esta enfermedad evoluciona muy satisfactoriamente y sólo en un 15 % de los casos se maligniza. Como se infiere, la información final, en letras redondas, debió ser evitada.
Medidas terapéuticas
Esta es la etapa culminante de la entrevista, ya que en ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico teniendo en cuenta las características del paciente en el aspecto biológico, psicológico, social, cultural y espiritual, elementos que conoce a partir de la historia integral que ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a través de la entrevista, para aumentar, por la vía psicológica, el efecto de las prescripciones médicas. Este importante recurso, categorizado como sugestión indirecta, sería mucho más utilizado si todos los facultativos valoraran justamente sus relevantes efectos que van mucho más allá de lo que generalmente se piensa.13
Las indicaciones se harán siempre por escrito, los peligrosos métodos verbales que frecuentemente se olvidan o interpretan en forma distorsionada deben ser evitados.14
Notables precauciones hay que tener con la escritura, para evitar los métodos totalmente ilegibles que no cumplen el objetivo perseguido.
La despedida
Esimportante sabercerrarlaentrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. Una vez señalada la reconsulta se le estrecha la mano y se hacen las recomendaciones finales, tales como: bien, haga el tratamiento como esta indicado y verá que todo se resolverá. En ocasiones es útil la palmada en la espalda, aunque sólo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes.
La satisfacción de los usuarios se proyecta básicamente en el terreno científico-técnico y en el interpersonaly es posiblemente laomisióno eldesarrollo limitado de alguna de las fases de la entrevista(generalmente como consecuencia de la planificación de la misma sin tomar en cuenta las expectativas del paciente y solamente las necesidades diagnósticas del facultativo), la causa más frecuente en el mundo de insatisfacción al concluir la visita al médico, toda vez que el usuario, con independencia de su motivo de consultapretende, en palabras de Vallejo Nágera, dialogar con la ciencia a través de la exploración con el estetoscopio y el esfigmomanómetro y saber algo de su diagnóstico y pronóstico.
Afortunadamente, si la relación interpersonal ha sido exitosa, el escollo se resuelve a través del feedback implícito en alguna suave insinuación como:¿no mevaatomar la presión doctor? o ¿tengo algo serio médico?, perosi la comunicación se ha bloqueado por alguna frustración interpersonal, se habrádisminuido sensiblemente ante ese paciente,las potencialidades curativas del facultativo.
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Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas las etapas de la entrevista médica está garantizado su éxito y la satisfacción del paciente.
Summary
Exigencies and humanistic transcendency of the medical interview
Aimed at calling to reflection on the importance of the adequate fulfillment of the stages of the medical interview to attain a positive physician-patient relation and to make possible the technical and interpersonal satisfaction of the users in the health field, starting from the paradigm of the outpatient department, its classical stages are assessed and comments are made on its meaning for the patient. It is stressed the frequent world underestimation of the admission and farewell, as well as the iatrogenic by omission determined by the scarce level of information conveyed by the physicians. This last aspect has been reported as the most frequent technical deficiency in different latitudes. Emphasis is made on the value of the medical statement starting from the patient's objectives and not only from what the physician considers as enough, under pain of frustrating important expectations in the users. It is important to accomplish well all the stages of the medical interview to guarantee its success.
Key words: Medical interview, stages, significance in technical and interpersonal satisfaction.
Referencias bibliográficas
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Recibido:24 de octubre de 2003.Aprobado: 4 de noviembre de 2003. ]]>
Dr. Ricardo González Menéndez. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.