Vivian de las Mercedes Noriega Bravo1
La necesidad de alcanzar con calidad nuevos y mayores logros en la atención a la salud de las personas, y de incrementar la satisfacción de la población y de los propios trabajadores del sector salud con la atención que se brinda, es uno de los objetivos del Sistema Nacional de Salud. Se impone, entonces, la formación y desarrollo de los recursos humanos como premisa indispensable para lograr una gestión eficiente, que dé respuesta a las transformaciones ocurridas y con la flexibilidad requerida para enfrentar a la vez constantes cambios en lo social, económico y tecnológico. Esta preparación se hace extensiva hasta el campo de la investigación, y en particular, hacia la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud como instrumento que define, entre otros, aspectos con fines prácticos y operativos para un mejor funcionamiento del Sistema de Salud y los servicios que se brindan en nuestras instituciones. El presente trabajo recopila elementos de interés para la introducción en el tema, y promueve el uso de este tipo de investigaciones por todos aquellos comprometidos con la salud de la población.
Palabras clave: Investigación en sistemas de salud, investigación en servicios de salud, comunidad virtual de ISSS, programa ramal.
La salud es una condición para el desarrollo social y económico de los pueblos, y a la vez un índice de éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar; entendido este, en la capacidad de los individuos para participar activamente en la vida social y económica de la comunidad en que viven.
Aun cuando al siglo XX se le adjudiquen importantes avances en el orden científico y cambios, algunos de ellos favorables referidos al estado de salud de la población, quedan todavía por resolver en el planeta, injustificadas desigualdades a causa de diferencias raciales, de sexo, de edad, de religión, de condición económica y otras; problemas estos, que hacen cada vez más inalcanzable ese estado de bienestar.
La salud es además un fenómeno complejo y multidimensional, en el que interaccionan, entre otros, las necesidades de salud, los recursos disponibles en los servicios de salud, otros sectores y la comunidad, y la aplicación de adecuadas intervenciones;1 se comprenderá entonces la importancia, que para lograrla, ha de tener la recopilación de información detallada y precisa sobre estas necesidades, el aprovechamiento óptimo de los recursos, así como la pertinencia y consecuencias de las acciones tomadas.
Pero con alguna frecuencia no se dispone de información para tal fin, o de existir, puede resultar insuficiente o deficiente, lo que acarrea que se tomen decisiones basadas en supuestos cuyas consecuencias se lamenten a posteriori. En muchos de los casos, tales situaciones pueden solventarse haciendo uso de los resultados de la investigación.
Las constantes demandas surgidas de los cambios en el contexto, matizadas por las particularidades de los sistemas o los servicios, imponen un reto a la conducción de las actividades relacionadas con la salud, por lo que hoy día, no se concibe la labor cotidiana en este campo al margen de la investigación científica. Su fundamento está en la necesidad de disponer de la información pertinente, científicamente argumentada, para introducir en la práctica sanitaria métodos innovadores de organización y gestión de los servicios para el logro del alto desempeño.
Visto así, la demanda de las investigaciones para tal fin, debían provenir de los que trazan políticas y estrategias a todos los niveles, los que deben exigir mayor uso de estas en función de la toma de decisiones y de la obtención de mejores resultados medidos en calidad, eficiencia y equidad.
]]> Cuba enfrenta la situación demográfica y epidemiológica propia de una población envejecida, que comienza a diferenciarse socialmente en virtud del impacto de los cambios económicos ocurridos en los últimos años, y que exhibe grandes avances en sus indicadores de salud como resultado d e una voluntad política de equidad en salud. Mantener estos indicadores, satisfacer las necesidades y las demandas de salud de la población, continuar el desarrollo alcanzado en el orden económico, político y social, pese a las limitaciones de recursos y con la amenaza que para esta esfera impone la actual globalización neoliberal, demanda de un perfeccionamiento en la gestión de los servicios como un proceso en el que se incorporen los avances del desarrollo científico técnico a la práctica sanitaria.Una rápida mirada al surgimiento y desarrollo de las investigaciones aplicadas a los sistemas y servicios de salud, permite apreciar que c entrado en aspectos de gestión del desarrollo de la salud se ha producido una evolución de conceptos y procedimientos en materia de investigación, que ha devenido lo que hoy conocemos como Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS), antecedida por otras denominaciones, como fueron, Investigación Operativa, Investigación en Servicios de Salud, Investigación para el Desarrollo de Recursos Humanos, Análisis Político y Económico e Investigación en el Proceso de Toma de Decisiones.
En presencia de profundas inequidades sociales y la complejidad de los esfuerzos necesarios para reformar los sistemas de salud, la mayoría de los estudios que se publican hoy giran alrededor de las reformas sectoriales. Entre los temas y problemas más demandados están los referidos al papel del Estado y de la sociedad en el ámbito de las políticas de salud, la modernización (o reingeniería) institucional en el campo de la salud, las nuevas formas de financiamiento y costeo de las acciones y servicios, los problemas en virtud de la introducción de nuevas tecnologías y nuevas tendencias de organización del proceso de trabajo en salud, y la preocupación con el impacto de las políticas, programas y servicios de salud.2
En las sucesivas etapas del desarrollo de la ISSS, sus usos han resultado cada vez más preciados, y en la actualidad está siendo integrada y aplicada a campos específicos de la Gerencia, como el de Garantía de la Calidad, Evaluación de Tecnología Sanitaria y la Gestión de Recursos.
A nivel mundial, las primeras referencias a la ISSS aparecen en 1958, luego que la OMS identificara la necesidad de mantener un adecuado balance entre la investigación biomédica y la de los servicios de salud. Su XXIX Asamblea, celebrada en el año 1976, marca un paso de avance al estimar la prioridad de esta investigación, y al considerar, igualmente importante, el nivel de conocimiento biomédico y el perfeccionamiento de la estructura y contenidos de los sistemas de atención a la salud.2
Su empleo como instrumento para el proceso de cambio en los sistemas de servicios de salud, es una tendencia que se desarrolla a partir de los años 70, pero adquiere mayor vigor en los años 80 y 90, vinculada a los procesos de reforma sectorial. En Latinoamérica su origen data de 1978 cuando la OPS estableció las bases generales para un programa regional de Investigación en Sistemas de Salud (ISS), surgiendo en EE.UU. como parte del programa del Centro Nacional para la Investigación en Salud y Desarrollo.2
En ese mismo año, la OPS, establece las bases generales para un programa regional de ISS, al tiempo que define las ISSS como un tipo de estudio, cuya finalidad es determinar las condiciones socio históricas que llevó a una configuración dada las unidades productoras de servicios de salud, de sus interrelaciones y de las formas específicas que adopta este proceso de trabajo, en una realidad concreta, de modo que permita evaluar el impacto sobre las condiciones de salud; así como analizar las diversas formas organizacionales, los aspectos administrativos, tecnológicos, financieros y epidemiológicos, en relación con sus indicadores de productividad, cobertura, impacto, accesibilidad, eficacia y satisfacción de las personas que intervienen en el proceso.2
En Cuba el inicio se enmarca con la creación del Instituto “Finlay”, en 1927, como centro formador de quienes iban a ocupar cargos en la Secretaría de Sanidad y Beneficencia, sucediéndose luego numerosos estudios procedentes de prestigiosos centros: Instituto de Medicina Tropical, Instituto Nacional de Higiene, Instituto de Desarrollo de la Salud, Facultad de Salud Pública y actualmente la Escuela Nacional de Salud Pública (Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. La Habana : Facultad de Salud Pública; 1997).
No es hasta 1996, como respuesta a las estrategias trazadas por el MINSAP para el año 2000 (Objetivos, Propósitos y Directrices, 2000) que se le otorga la prioridad para el perfeccionamiento sectorial, con la aprobación del Programa Ramal de ISSS, 1 de los 12 programas de investigación del sector (El sistema de Ciencia e Innovación Tecnológica. Bases para su implementación en la Universidad Médica. La Habana : Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2001).
El sistema de salud es un componente de la sociedad en que se inserta, y con la que guarda relación de dependencia,3 por lo que cada sistema de salud se enfoca a las particularidades sociales, económicas, culturales, demográficas y políticas de cada país, no pudiéndose así generalizar arbitrariamente componentes de diferentes sistemas, aun cuando la similitud de contextos, al repetirse mucho de los problemas, tienda a ello.
]]> Mientras, los servicios de salud lo conforman el conjunto de recursos físicos, financieros, económicos, humanos y tecnológicos, debidamente organizados, que tienen la finalidad de producir acciones y actividades tendientes a proteger, mejorar y restaurar la salud de las personas. Se articulan en procesos intencionales en los que tanto el personal de atención a la salud, como otros recursos, se organizan y financian con diversos niveles de formalidad;4 es decir, como un sistema de servicios en respuesta al estado de salud y a las necesidades en salud de la población.Las investigaciones sobre sistemas de salud forman expresamente parte de las investigaciones sobre políticas y sistemas de salud, y tienen por objeto generar conocimientos acerca de los servicios de salud, incluida la atención médica. Aportan importantes contribuciones a las políticas y estrategias de salud, y posibilitan la evaluación de efectos, aciertos y desaciertos, en el empeño de mejorar la salud de la población.
En tanto, la investigación sobre servicios de salud se relaciona con la producción de conocimientos en aspectos específicos del desarrollo y funcionamiento de estos, incluida la fundamentación de políticas de planeación e implantación de nuevos programas de atención a la salud.1 En virtud de las potencialidades que tienen estas investigaciones, en particular para la toma de decisiones, múltiples han sido los intentos por definir a las ISSS.
En 1987, un grupo de trabajo convocado por la OPS la definió como un campo multidisciplinario de la investigación, que apoya el reenfoque y la reorganización de los sistemas de salud, de manera que contribuya a alcanzar los principios de equidad, eficiencia y eficacia. Una investigación que contribuye a la evaluación y el mejoramiento del desempeño de los sistemas de salud.2
Nosotros hemos incorporado la enunciada por J. M. Paganini, modificada por un grupo de expertos de la ENSAP y que expresa: "la ISSS es la aplicación del método científico al estudio de las relaciones entre la población y el sistema para la atención en salud. Es la búsqueda sistemática de información y nuevos conocimientos sobre las necesidades de la población y la mejor manera que la sociedad tiene de responder a esas necesidades con equidad, calidad, eficiencia, participación poblacional y multisectorial".5,6
Con independencia de la multiplicidad de definiciones que aún envuelven a este tipo de investigaciones, sí existe consenso en que su objetivo es proporcionar a los administradores de salud y a todos los que toman decisiones en los diferentes niveles del sistema, nuevos conocimientos, métodos y teorías que sirven para sustentar planes y políticas, dirigidos al mejoramiento continuo de la salud de la comunidad.
Pese al dilema conceptual existente en la literatura, se mencionan rasgos que caracterizan a las ISSS, 1 y que en mi opinión son 3 los más relevantes:
En virtud de su utilidad y potencialidades de uso, otras características distinguen también a estas investigaciones, y que bien pueden ser considerados como propósitos de las mismas:
Apoyados en el criterio de que estas investigaciones se desarrollan fundamentalmente con el fin de proporcionar información para la toma de decisiones en pro del mejoramiento del sistema de salud, se plantean algunos elementos como garantía para su éxito, entre los que se citan, 1 enfocarse hacia los problemas prioritarios en salud; ser orientados a la acción y a la búsqueda de soluciones; tener un enfoque multidisciplinario, participativo y multisectorial; enfatizar en diseños sencillos que brinden resultados prácticos y oportunos; la presentación de resultados en formatos útiles para los administradores, directivos y la comunidad; evaluarse basada en la posibilidad de influir en los planes, la política, mejorar los servicios y mejorar las acciones de salud; así como tenerse en cuenta el principio de costo-efectividad.
En conformidad con las transformaciones económicas y el desarrollo social del país, en el SNS también se han producido cambios. El programa de trabajo del Médico y Enfermera de la Familia es un ejemplo de ello.
Como nueva estrategia surgida en la década del 80, plantea la necesidad del fortalecimiento del nivel local de salud y de elementos clave como la intersectorialidad, la participación social y la adopción de un estilo de dirección ágil, creativo, participativo y transformador. Todo ello lleva a considerar como crucial, la modificación en el pensar y hacer de los recursos humanos en salud, además de la necesidad del análisis que demuestre la factibilidad y viabilidad de los procesos que se llevan a cabo.
El MINSAP ha estructurado en un programa las ISSS, el Programa Ramal de ISSS, que se constituye en una vía para disponer de la información pertinente, científicamente argumentada, y que adecuada al contexto local y la cultura institucional, brinde alternativas para la solución de los problemas y la evaluación del impacto de estrategias en diferentes niveles del sector. No obstante, la evaluación de sus aportes indica que las expectativas aún no han sido alcanzadas, y que es necesario perfeccionarlo para su uso efectivo como una herramienta de gestión de la salud.
Una muestra de ello fue el análisis realizado en los centros superiores de educación médica país, durante el período 2000-01, en el que se identifican 173 proyectos de ISSS en ejecución, de ellos solo 23 estaban inscriptos como parte del Programa Ramal, y el 96 % de estos pertenecía a unidades de subordinación nacional, concentradas en la capital del país (Proyecto de Intervención para el Fortalecimiento de la Capacidad de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Cuba 2002-04. La Habana : Escuela Nacional de Salud Pública; 2002).
En entrevistas con los responsables de grupos gestores*, estos expresaron como limitantes para el desarrollo de las ISSS en los territorios algunos problemas, como son:
Con el estudio quedó evidenciada la necesidad de un cambio, y que el mismo tenía que hacerse desde y al interior de los servicios, donde los propios actores aprendan a valorar científicamente su realidad para transformarla, al tiempo que se apropien de los instrumentos de la ciencia, para cumplir adecuadamente su compromiso de contribuir al mejoramiento del estado de salud de la población.
A partir de la identificación de los principales problemas que dificultan el desarrollo de estas investigaciones, la ENSAP en su papel rector del programa, estableció la prioridad a 3 aspectos:6
Actualmente las líneas de investigación establecidas por el programa responden a 3 áreas de resultados fundamentales, la situación de salud de la población cubana, la gerencia científica y la estrategia de APS, y son estas:6
Esta línea está dirigida a crear y perfeccionar los métodos y los procedimientos para la ejecución del ASS en los distintos niveles organizativos del SNS, y su interrelación desde el CMF en la comunidad, y centros de trabajo, municipio, provincia y grupos poblacionales específicos.
Las investigaciones dentro de esta línea deben ayudar científicamente a conocer cada vez mejor, cómo evolucionan históricamente las tendencias de la situación de salud en los distintos niveles organizativos del SNS, las políticas y las estrategias tanto de este como extrasectoriales, que al realizarse o no, propicien esos cambios. Ello incluye los instrumentos metodológicos para realizar estos estudios a los distintos niveles y la interrelación ente ellos.
En esta línea las ISSS tratan los temas relacionados con las dificultades u obstáculos que se presentan para lograr el acceso oportuno de las personas a los servicios de salud, así como las desigualdades que pueden presentarse en este sentido o por razones de género, edad, y condiciones de vida, entre otros aspectos.
Las investigaciones dirigidas a la identificación de los problemas de la calidad en la atención a la salud, en sus diferentes atributos o dimensiones, en distintos servicios, en enfermedades o daños seleccionados, servirán para determinar los factores causales de la mala calidad de la atención para mejorarla, o los factores que permitan incrementar la buena calidad existente, lo que contribuirá a mejorar la calidad de vida de las personas de todas las edades.
Las ISSS también se dirigen a encontrar las reservas ocultas que existen para elevar la eficiencia, eliminar los gastos innecesarios, disminuir los costos en determinadas actividades, y lograr mayores resultados con los recursos disponibles, considerando los enfoques en los estudios de los servicios actuales para la creación nuevos servicios.
Esta línea de investigación se ha centrado históricamente en la aplicación de encuestas, pero se precisa más de las expectativas y el grado de satisfacción de la población, con el empleo de técnicas cualitativas además de las cuantitativas, que ofrezcan información útil en lo referente a la calidad de los servicios, atendiendo a la importancia que para ello tiene la identificación de problemas que generan insatisfacción.
Se trata de investigar satisfacción/insatisfacción de todos los trabajadores del sistema en su puesto de trabajo, responsabilidades, salario, régimen de descanso, posibilidades de promoción, riesgos laborales, y de todos aquellos factores que llevan a una realización laboral positiva o la insatisfacción con el trabajo, factor relevante en el origen de la ineficacia, la inefectividad y la ineficiencia de los trabajadores.
A lo largo de más de 4 décadas la Revolución Cubana ha creado un capital humano en el campo de la salud, y la base fundamental de las grandes transformaciones que en la actualidad se están llevando a cabo en el sector radica en el desarrollo científico de estos profesionales y técnicos.
]]> Con el trabajo desarrollado a partir de la implementación de las modificaciones en el Programa Ramal de ISSS se espera:Como se ha dicho, l a ISSS debe aportar evidencias objetivas y científicas para la toma de decisiones a todos los niveles de dirección, de servicios, de la red institucional del territorio nacional, en el marco de la política de salud desarrollada por el gobierno y el Estado cubano; por ello, el desarrollo de la capacidad de investigación constituye una necesidad sentida para el perfeccionamiento de los servicios de salud, alcanzar la excelencia, y el alto grado de satisfacción para los que reciben y brindan esos servicios.
Si bien la intención ha sido que se apliquen e integren los resultados de estas investigaciones en los procesos de trabajo , ciertamente aún no se ha logrado el impacto deseado sobre la conducción de la Salud Pública, y uno de los elementos a tener en cuenta, es que los instrumentos metodológicos no han sido del conocimiento y dominio de todos los comprometidos con el cambio.
]]> En correspondencia con esta reflexión, consideramos que la creación en el país en diciembre del año 2002, de la Comunidad Virtual de Investigadores del Campo de las ISSS, constituye también un importante paso en la estrategia de ampliar las potencialidades de realización de este tipo de investigaciones y su uso como instrumento de gestión.Su objetivo no es otro que servir de marco interactivo para intercambiar experiencias y compartir conocimientos, mediante lo cual se mantendrá la actualización de la marcha de las ISSS en cada territorio y se podrán divulgar los resultados alcanzados.
Esta Comunidad se propone además, apoyar la estrategia de desarrollo conjunto dirigida al interior de cada centro de educación médica superior del país, donde se integren 3 elementos esenciales: la indagación de la realidad, la educación-aprendizaje y la intervención.7
Un primer ejemplo de su finalidad lo constituyó el I Taller Virtual en ISSS, que sesionó en diciembre del año 2002 a través de chat mediante la Red Telemática Nacional de Salud (INFOMED), y que tuvo como plataforma para su realización la referida Comunidad.
Con los objetivos de ofrecer una panorámica de los enfoques, métodos y perspectivas actuales de la ISSS en Cuba y el mundo; de divulgar los principales resultados y avances obtenidos en las diferentes provincias y en la ENSAP, y discutir las proyecciones de desarrollo futuro en el país, el Taller, además de abordar importantes aspectos tuvo como tema central: Las ISSS: innovando contenidos y escenarios para una mejor gestión en salud. Constituyó un espacio apropiado para discutir de manera conjunta enfoques, métodos, resultados y perspectivas de estas investigaciones en el país.
En las intervenciones se destacaron los importantes aspectos como criterios de los participantes para fomentar el uso de las ISSS en la toma de decisiones. En resumen:
Tanto la lista de discusión, como el sitio web de la comunidad, se han mantenido en estos años como plataforma para la comunicación operativa en el trabajo.
Todo este esfuerzo está dirigido a lograr un proceso de cambios en el campo de la salud, que permita el desarrollo de las ISSS en los servicios a partir del fomento de una cultura institucional, y que sirva de base a una estrategia armónica científica e innovadora para continuar mejorando los indicadores de salud y perfeccionando la calidad de los servicios.
Como expresara nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, en el acto clausura del evento científico con motivo del XXX aniversario de la Academia de Ciencias de Cuba: "...hay un campo inmenso para la investigación y para que se pueda utilizar la inteligencia, el trabajo creador”.8
The need to attain with quality new and greater advances in the health care field and to increase the satisfaction of the population and of the own health workers with the attention received is one of the goals of the National Health System. Then, it is necessary the training and development of the human resources as an indispensable condition to achieve an efficient management that gives an answer to the occurred transformations and with the flexibility required to face the constant changes in the social, economic and technological spheres.This training extends itself to the research field and, in particular, to the Research in Health Systems and Services as a tool that defines, among others, aspects with practical and operative ends for a better functioning of the Health System and of the services rendered in our institutions. The present paper includes elements of interest for the introduction in the topic, and promotes the use of this type of research for all those committed to the population's health.
Key words: Health system research, health services research, virtual community of HSSR, branch program.
1. Varkevisser MC. Diseño y realización de proyectos de investigación sobre sistema de salud. Canadá: CIID; 1995.
2. Investigación sobre reforma del sector salud en América Latina y el Caribe: reflexiones sobre sus contribuciones al desarrollo de políticas. Washington, DC: OPS; 2001.
3. Rojas Ochoa F. Situación, sistema y recursos humanos en salud para el desarrollo en Cuba. Rev Cubana Salud Pública. 2003;29(2):157-69.
4. Organización Panamericana de la Salud. Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington: OPS; 1992. (Publicación Científica No. 534).
5. Paganini JM. La investigación en sistemas y servicios de salud. Orientaciones Estratégicas y Programáticas 1995-1998. Washington, DC: OPS; 1995.
6. Programa Ramal de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Documento Rector 2003-06. La Habana, 2003 Disponible en URL: http:// www.isss.sld.cu. [fecha de acceso 15 de octubre de 2004] .
7. Memorias del Primer Taller Virtual de ISSS, celebrado los días 4, 5 y 6 de diciembre del 2002 .Disponible en URL: http://www.isss.sld.cu [fecha de acceso 15 de octubre de 2004].
8. Castro Ruz F. Discurso pronunciado en la clausura del evento científico con motivo del XXX Aniversario de la Academia de Ciencias de Cuba. Palacio de las Convenciones, 20 de febrero de 1992. Disponible en: http://www.cuba.cu/gobierno/discursos/2002/esp/f070403e.html [fecha de acceso 20 de noviembre de 2004].
Recibido: 7 de enero de 2005. Aprobado: 15 de noviembre de 2005.
Dra. Vivian de las Mercedes Noriega Bravo. Avenida 71 No. 12223, entre 122 y 124, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
*Grupos gestores: Integrados por profesionales de diversas disciplinas representantes de la red de Centros de Educación Médica Superior y que lideran el desarrollo de las ISSS a nivel institucional y territorial.
]]> 1Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Salud Pública. ]]>