TRABAJOS DE REVISIÓN
La medición de la presión intrabdominal, una herramienta diagnóstica para el médico de familia
Intra-abdominal pressure measurement, a diagnostic tool for family physician
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Nizahel Estévez ÁlvarezI; Nuria Rivero MartínezII; Nisaber Máximo Estévez TrujilloIII; Bertha Rodríguez DíazIV; Juan Ramón Cruz AlonsoV
IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
IILicenciada en Enfermería. Máster en Enfermería. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante de la Facultad de Ciencias Médicas. "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo, Granma, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". La Habana, Cuba.
VEspecialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Resulta muy oportuno establecer un diagnóstico precoz de las afecciones intrabdominales agudas, por eso consideramos prudente poner en manos de nuestro personal de salud que labora en el sistema de urgencia del nivel primario, una herramienta diagnóstica más para el Médico de Familia, como es la medición de la presión intrabdominal, por no existir prácticamente experiencias de su empleo fuera de las unidades de atención al paciente grave. Es este un método perfectamente implementable en nuestro medio por su fácil aplicabilidad técnica y su alta especificidad diagnóstica, que permite inferir, en las primeras horas de evolución de los pacientes con cuadros dolorosos abdominales, cuáles resultarían potencialmente necesitados de tratamiento quirúrgico, y de esta manera, ganar en resolutividad. La imposibilidad de realizar esta técnica nunca debería de retrasar la remisión del paciente para su valoración por un especialista en cirugía general, por tanto, esta solo pudiera ser considerada como un complemento más del arsenal diagnóstico al alcance del Médico de Familia, en centros acondicionados para su implementación y con el entrenamiento previo adecuado.
Palabras clave: Abdomen agudo, diagnóstico, presión intrabdominal, atención primaria de salud.
ABSTRACT
It is very appropriate to establish an early diagnosis of acute intra-abdominal infections, thus, authors believe cautious that our health staff working in the primary level of emergence system to count on another diagnostic tool for Family Physician, the intra-abdominal pressure measurement, due to practically the lack of experience of its job out of the care units for the severe patient. This is a method perfectly applicable in our environment by its easy technical application and its high diagnostic specificity allowing inferring during the first hours of evolution of patients presenting with abdominal painful symptoms, who will be potentially needed of surgical treatment and so to achieve a solution. The impossibility to perform this technique never must to retard the patient's remission for its evaluation by a general surgery specialist, thus, this technique only could be considered as another complement from the diagnostic array available for Family Physician in centers prepared for its implementation and with the appropriate previous training. ]]>
Key words: Acute abdomen, diagnosis, intra-abdominal pressure, primary health care.
INTRODUCCIÓN
Siempre resulta polémico el tratamiento del dolor abdominal agudo, no solo desde el punto de vista quirúrgico en instituciones terminales, sino también en el nivel primario de atención, a donde suele llegar inicialmente el paciente, por lo que este se comporta como la puerta de acceso al sistema de salud pública en mucho de los casos. Por ello, consideramos oportuno que nuestros Médicos de Familia, cada vez más, se familiaricen con el tratamiento precoz en las primeras horas de instaurado el proceso. Frente a estos pacientes el profesional se encuentra a menudo limitado en cuanto a medios complementarios, por lo que resulta válido en este nivel de atención el empleo de recursos que permitan, sin requerimientos especiales, aumentar la certeza del diagnóstico y la eficacia del servicio que se presta a la población.1 La técnica de medición de la presión intrabdominal (PIA) viene a ser una de estas alternativas que pudieran ser empleadas ante estas situaciones por nuestro personal, una vez entrenado en su empleo, y sirve como un criterio más para la remisión correcta y eficaz del paciente al nivel secundario de atención. Resulta, a nuestro juicio, procedente la implementación de esta técnica en aquellos centros de asistencia dentro del sistema de salud que se encuentren en situaciones de difícil acceso geográfico, en los que realizar una remisión médica a un escalón superior del sistema es difícil por la movilización de recursos que esto genera. ]]>
En la actualidad en nuestras áreas de salud no constituye una práctica habitual la medición de la PIA. Se emplea, a nivel institucional, como un elemento predictivo de procesos abdominales posquirúrgicos, y se aplica, sobre todo, en escenarios dedicados a la asistencia del paciente grave. Recientemente su implementación se extiende al área de la cirugía video endoscópica. El conocimiento y el entrenamiento obtenido durante el empleo de este proceder deben influir, a corto plazo, en una mejor calidad en la atención a nuestra población. Como objetivo de nuestro trabajo nos proponemos orientar al equipo de salud en la implementación de la técnica de medición de la presión intrabdominal, durante las primeras horas de evolución del paciente adulto potencialmente quirúrgico, con un presunto abdomen agudo desde el servicio de urgencia del nivel primario de salud.
DESARROLLO
La cavidad abdominal se encuentra tapizada en su interior por una túnica serosa que cubre una superficie aproximada de 20 400 cm2, denominada peritoneo, que lo conforman 2 hojas, una parietal y otra visceral, que recubrirán la pared abdominal y los órganos contenidos parcial o totalmente. Entre ambas existe un espacio virtual, que contiene unos escasos mililitros de líquido seroso en su interior, denominado cavidad peritoneal. Desde el punto de vista anatómico la vejiga es un órgano retroperitoneal, y por sus relaciones topográficas con el resto de los órganos intrabdominales, su techo sirve de transductor, y propicia que se transmita la presión intrabdominal, por tanto, este efecto permite su medición.2 Fisiológicamente la PIA es igual a la presión atmosférica, es decir 0, los valores normales se encuentran en el rango de 0 a 10 mmHg; suelen existir discretas variaciones que se aceptan como normales y estarán relacionadas con elevaciones transitorias relacionados con los movimientos respiratorios, la tos, el estornudo, la defecación y durante el embarazo.3 De lo anteriormente expuesto se deduce que una variación significativa, por encima de los niveles normales y en eventos ajenos a los relacionados, se considerará como patológica.
Hasta la fecha, su monitoreo es de significativo valor en el seguimiento evolutivo de afecciones tales como, en el posoperatorio de cirugía abdominal complicada, en la pancreatitis aguda, y en pacientes politraumatizados con compromiso abdominal en centros institucionales dedicados a la atención del paciente grave.4 Existen indicaciones precisas para el tratamiento de la PIA en unidades de cuidados intensivos posquirúrgicos, pero la referencia a estos escapa de los propósitos del presente trabajo, por lo que decidimos centrarnos en el empleo de esta técnica para el diagnóstico y seguimiento del dolor abdominal durante las primeras horas de iniciado el proceso en las áreas de salud.5 En reportes recientes se describe el empleo de este proceder para el diagnóstico de afecciones abdominales agudas por considerarlo de fácil aplicación, sobre todo, en las primeras horas de evolución del cuadro.6,7
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Métodos para la medición de la PIA:8-10
1. Método de medición directo:
• Intrabdominal: introducción de un catéter sensor dentro de la cavidad abdominal, donde es conectado previamente un transductor electrónico. Este método tiene la ventaja de ser fiel. Su implementación es costosa y se encuentra contraindicado en casos con distensión abdominal, por lo que su uso es limitado.
2. Métodos de medición indirectos:
• Transvascular: registro de la presión introduciendo el catéter sensor en el interior de la vena cava inferior. Existe un mayor número de experiencias experimentales que prácticas. Resulta un proceder invasivo.
• Transgástrico: permite inferir las cifras de la presión intrabdominal mediante la introducción de una sonda nasogástrica. La interpretación es similar a la que la medida tomada por la vía transvesical. Como desventajas fundamentales se citan que puede provocar náuseas, vómitos, erosión de la mucosa faringoesofágica o gástrica, diarreas y otros trastornos dispépticos. ]]>
• Transvesical: mediante este procedimiento se introduce una sonda transuretral hasta la cavidad vesical, y se acopla por el extremo externo al sistema de medición por escala similar al utilizado para la Presión Venosa Central (PVC). Resulta el procedimiento más empleado en la actualidad, por aportar datos fiables y de poca complejidad técnica con un mínimo de efectos adversos.
Sobre los rangos en los que se mueven los valores de la presión intrabdominal se manejan cifras que varían, pero de manera general se clasifican de la forma siguiente:2,10 ligera, 10-20 mmHg; moderada, 20-40 mmHg; severa, más de 40 mmHg.
Las condiciones asociadas a la elevación de la presión intrabdominal son las siguientes:6,11
• Agudas: peritonitis, abscesos intrabdominales, íleo paralítico, oclusión intestinal, aneurisma aórtico abdominal roto, neumoperitoneo a tensión, pancreatitis aguda y trombosis mesentérica venosa.
• Crónicas: ascitis, tumor abdominal gigante, diálisis peritoneal ambulatoria continua y embarazo.
• Posoperatorias: peritonitis posoperatoria, absceso intrabdominal, íleo, dilatación gástrica aguda y hemorragia intraperitoneal.
• Postraumáticas: intraperitoneal, sangrado retroperitoneal y edema visceral posresucitación. ]]> • Iatrogénicas: procedimientos laparoscópicos, ropa neumática antichoque, empaquetamiento abdominal, reducción de hernia diafragmática o hernia parietal masiva, y abdomen cerrado bajo tensión excesiva.
Un aumento de la presión intrabdominal genera manifestaciones clínicas que guardan relación con el grado de alteración y el tiempo de instaurado el caso. Así, tenemos el síndrome de compartimentación abdominal (SCA), cuadro clínico que resulta del aumento de la presión en el compartimiento abdominal de manera sostenida, y en relación con entidades clínicas y quirúrgicas con repercusión multiorgánica.2 Los verdaderos orígenes del estudio del SCA se remontan a más de 140 años, cuando Marey (1863) y Brut (1870) describieron, por primera vez, la relación entre el compromiso respiratorio y la hipertensión intrabdominal, aunque no fue hasta 1890 en que Heinricius demostró en animales de experimentación, que la elevación de la PIA por encima de 27 mmHg podría ser mortal.2 Se emplea por primera vez el término de SCA a partir de la década de los 80, cuando Kron lo utilizó en sus informes, y se emplea todavía de esta manera en la actualidad por los estudiosos en la materia.2,6
Es posible prever una elevación de la PIA al final de un procedimiento quirúrgico prolongado que entrañe manipulación extensa de las vísceras intrabdominales, y cuando se advierte resistencia al tratar de cerrar en forma primaria una herida. En los pacientes con riesgo se registran periódicamente las medidas de la presión transvesical. La descompresión abdominal se realiza cuando se obtienen cifras mayores de 25 mmHg, acompañadas de trastornos fisiológicos.12 La hipertensión intrabdominal severa tiene efectos sistémicos profundos, que llevan a disfunción orgánica múltiple, como son:12-14
• Sistema respiratorio: el aumento en la PIA comprime los pulmones por ascenso de los hemidiafragmas, y afecta, por tanto, la ventilación eficaz, y resulta en un incremento de la presión respiratoria máxima; así mismo, sobrevienen hipercapnia y acidosis respiratoria. El compromiso de la función pulmonar ocurre antes de la insuficiencia renal, y una elevación en la PCO2 unido a un aumento progresivo de la presión respiratoria máxima, deben despertar la sospecha de una presión intrabdominal anormalmente elevada.
• Sistema cardiovascular: la presión sobre la vena cava inferior disminuye el retorno venoso, puede generar un éxtasis venoso adicional en las extremidades y predisponer la tromboflebitis y a émbolos pulmonares. El corazón debe de bombear de esta manera contra una mayor resistencia vascular sistémica, y la merma en el retorno venoso conduce a una afección progresiva del gasto cardiaco que declinaría en un estado de shock cardiogénico.
• Sistema renal: la disfunción renal, que se acompaña de elevación en la presión intrabdominal, se caracteriza por oliguria que avanza hacia la anuria, así como azoemia pre-renal que no responde a la expansión del volumen. La presión intrabdominal normal debe mantenerse cerca de cero. Puede verse oliguria cuando las presiones intrabdominales llegan a 15 mmHg, en tanto que una presión mayor de 30 mmHg desencadena anuria. El mecanismo de la disfunción renal implica una disfunción en el flujo arterial renal, una menor tasa de filtración glomerular, y un aumento en la retención tubular de sodio y agua.
Las variaciones patológicas de la PIA se registran a partir de las primeras 24 h de posoperatorio o de recibido un trauma abdominal. Basados en esta sensibilidad, existen grupos de investigadores que han estudiado su variación durante la primeras horas de instaurado un cuadro abdominal agudo sugerente de compromiso quirúrgico.14 Alrededor del 95 % de los casos estudiados presentan variaciones significativas antes de ser practicada la intervención quirúrgica, lo que permitiría inferir, con un buen margen de seguridad, la posibilidad de un evento que precisa de tratamiento quirúrgico, y alertar al equipo de asistencia para un seguimiento y remisión oportuna del caso al nivel correspondiente.15 ]]>
Actualmente se ha evidenciado que para los cuadros abdominales de origen inflamatorio y hemorrágicos, la variación de la PIA no muestra variaciones significativas por los diferentes medios de censaje.8,10,11 Finalmente se ha demostrado, con el empleo de los métodos más avanzados de exploración intrabdominal, que las variaciones de la PIA en términos de predicción tienen su vigencia en los procesos intrabdominales agudos de etiología oclusiva y mixta, en los cuales es significativo el aumento de este valor. Específicamente, hacia este grupo de pacientes, es hacia donde enfocamos esta revisión.16-18 Es precisamente en estos casos en los cuales el registro por vía transuretral de la PIA resulta ser un método de altas posibilidades de implementación en nuestra práctica. Se considera un proceder semi-invasivo, con múltiples ventajas operativas, no requiere de equipos especiales, ni de procedimientos adicionales, solamente de la implantación de una sonda vesical por vía transuretral, la cual se acoplará al sistema de medición por escala. Es una técnica poco compleja que puede ser aplicada sin dificultades en el cuerpo de guardia de la APS por el personal de enfermería, lo cual nos facilita inferir un diagnóstico oportuno, aun sin la presencia florida de sintomatología. Ello nos permite remitir en tiempo el paciente al nivel secundario de salud, pero ya con un criterio quirúrgico.1,5,8
Descripción de la técnica:19
• Se introduce la sonda uretral siguiendo todos los principios de asepsia y antisepsia, previa colocación del paciente en decúbito supino.
• Se coloca la escala en cm (puede usarse la escala de presión venosa central [PVC]) calibrando el 0 a nivel de la sínfisis pubiana.
• Se vacía la vejiga y se administra de 50 a 100 mL de solución salina fisiológica, dejando cerrada el orificio de salida de la sonda uretral. ]]> • Se comunica la sonda uretral con la escala, y se realiza la medición de la misma manera que en el caso de la PVC.
• Se retira la conexión ante cualquier manifestación de intolerancia por parte del paciente (dolor, alteraciones hemodinámicas, etcétera).
• Se extrae la solución salina de la vejiga con la jeringuilla o mediante el descámpelo de la sonda uretral.
A manera de conclusión, consideramos oportuno aportar un nuevo material al conocimiento de nuestro personal de salud que labora en el nivel primario de atención, relacionado con la medición de la presión intrabdominal en las primeras horas de evolución de los pacientes con cuadros dolorosos abdominales potencialmente necesitados de tratamiento quirúrgico. El método puede practicarse como un complemento diagnóstico del que puede disponer el médico, es económico, no requiere entrenamiento especial, ni equipamiento especializado, y permite evaluar al paciente integralmente. No deberá retrasarse la remisión del paciente para su valoración por un especialista en cirugía general, debido a la imposibilidad de realizar esta técnica, considerada como un complemento más del arsenal diagnóstico al alcance del Médico de Familia.
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Recibido: 5 de febrero de 2010.
Aprobado: 11 de febrero de 2010.
Nizahel Estévez Álvarez. Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". Aldabó y D, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: nuria@infomed.sld.cu ]]>