Suplementación con vitamina D en las edades pediátricas

Supplementation with vitamin D in children

Pilar María Acuña Aguilarte^I; Santa Magali Jiménez Acosta^II; Javier Vladimir Muñoz Pérez^I; Mercedes Esquivel Lauzurique^III

^I Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana. La Habana, Cuba.
^II Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. La Habana, Cuba. ]]> ^III Facultad de Ciencias Médicas ¨Julio Trigo López¨. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: el sol constituye la fuente principal de vitamina D, las últimas décadas se han caracterizado por una menor exposición al sol de la población general, lo cual ha posibilitado que el déficit de vitamina D reaparezca como un problema de salud mundial. Esta situación ha generado grandes controversias internacionales sobre el uso de suplementos de vitamina D en la edad pediátrica.
Objetivo: reflexionar sobre las recomendaciones internacionales de suplementación con vitamina D en las edades pediátricas, ajustándolas al contexto cubano.
Método: revisión documental. Se utilizaron motores de búsqueda (Google Académico, Springer Link, Microsoft Academic y SciELO - Scientific Electronic Library Online), y se emplearon las bases de datos disponibles en la Biblioteca Virtual de Salud, se revisaron evidencias científicas y se realizaron recomendaciones basadas en las mismas.
Conclusiones: existen factores que llevan implícito un incremento del riesgo potencial de déficit de vitamina D. En Cuba se destacan la actualización de las medidas de fotoprotección para las edades pediátricas, la prevalencia de fototipos altos y el incremento de la obesidad en la población infantil. Se realizaron 9 recomendaciones para garantizar un aporte adecuado de vitamina D a los niños y adolescentes cubanos, el equivalente a 400 UI de vitamina D para menores de un año y 600 UI para los mayores de esa edad que pertenezcan a grupos de riesgo para esta hipovitaminosis.

Palabras clave: edades pediátricas; vitamina D; exposición al sol; factores de riesgo; suplementación con vitamina D.

ABSTRACT

Keywords: children; vitamin D; exposure to the sun; risk factors; vitamin D supplement.

INTRODUCCIÓN

El sol constituye la fuente principal de vitamina D, la síntesis cutánea inducida por la luz ultravioleta (UV) provee el 90 % de los requerimientos diarios, mientras que el 10 % restante es aportado por la dieta.¹ Las últimas décadas se han caracterizado por una menor exposición al sol de la población general, posibilitando que el déficit de vitamina D reaparezca como un problema de salud mundial.^1,2

La asociación del déficit de vitamina D con el raquitismo y la osteomalacia ha sido documentada;³ asimismo, recientes estudios epidemiológicos han sugerido importantes efectos de la vitamina D sobre el sistema inmunitario, la prevención de determinados cánceres y la prevención de alteraciones psiquiátricas.⁴ Por otra parte, varios estudios de cohorte han asociado la hipovitaminosis D con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, accidentes cerebrovasculares, hipertensión arterial, diabetes y mortalidad.⁵

En el mundo, existe un reporte creciente de déficit de vitamina D en sectores de población infantil, como es el caso de Chile,⁷ Argentina⁸ y Nueva Zelanda.⁹

Luego de grandes controversias internacionales sobre el uso de suplementos de vitamina D en la edad pediátrica y el análisis de las evidencias científicas relacionadas con el tema, sobresalen las posturas de la Academia Americana de Pediatría,¹⁰ que recomiendan suplementos diarios para todos los niños durante su primer año de vida. Propuestas similares sostienen otros países, como es el caso de España, donde el grupo Previnfad y el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría se manifiestan a favor de esta corriente.^3,11

En Cuba, el Grupo Elaborador de Guías Prácticas sobre Fotoprotección para la Edad Pediátrica, creado en el seno del Grupo de Trabajo Nacional de Puericultura, luego de la revisión sistemática de la literatura para la búsqueda de evidencias científicas relacionadas el tema, detectó el peligro potencial de deficiencia de vitamina D al disminuir la exposición solar. En el año 2013 se publicó en Cuba, por primera vez, una recomendación para suplementar con vitamina D a niños y adolescentes sanos durante el cumplimiento de las medidas de fotoprotección.¹² El objetivo de este artículo es reflexionar sobre las recomendaciones internacionales de suplementación con vitamina D en las edades pediátricas, ajustándolas al contexto cubano.

MÉTODOS

Se realizó una revisión documental, se utilizaron algunos motores de búsqueda disponible en Internet (Google Académico, Springer Link, Microsoft Academic y SciELO - Scientific Electronic Library Online), asimismo, se emplearon bases de datos disponibles en la Biblioteca Virtual de Salud. Se obtuvo información de PubMed, DynaMed, Medline, EBSCO, LiLaCs, HINARI, publicaciones electrónicas, Universidad Virtual, Biblioteca Cochrane Plus, libros de texto, Tesis Doctorales, informes técnicos y sitios web afines con el tema.

Se empleó un lenguaje libre relacionado con el tema "la vitamina D en las edades pediátricas (fotoprotección, hipovitaminosis D, hipervitaminosis D, factores de riesgo, suplementos de vitamina D, niños y adolescentes)", se revisó literatura publicada en inglés, portugués y español entre el 2002 y el 2014. Se incluyeron artículos con evidencias científicas relacionadas con la vitamina D, meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales.

Las principales recomendaciones que se formularon en relación con la vitamina D y las bases que las sustentan fueron discutidas en las reuniones del Grupo de Trabajo Nacional de Puericultura y el Grupo Nacional de Pediatría; posteriormente, se abrió un espacio de reflexión y debate en el 2do. Taller Nacional "Estrategia para la atención de niños y adolescentes con xeroderma pigmentoso y daño actínico crónico", celebrado en noviembre de 2012, que contó con la participación de especialistas en dermatología, MGI, pediatría, oftalmología, inmunología, enfermería, genética y bioquímica. Se establecieron contactos por diversas vías con miembros de las Sociedades Cubanas de Dermatología y Pediatría, de los Grupos Nacionales de Pediatría, Puericultura y Dermatología. Se contó con la colaboración de expertos del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Todas las opiniones fueron recogidas y se han tomado en cuenta para el desarrollo de este trabajo.

Biosíntesis de la vitamina D

La vitamina D incluye dos moléculas diferentes en estructura y origen, la primera es la vitamina D2 o ergocalciferol, formada en las plantas como consecuencia de la acción de la radiación ultravioleta sobre el esteroide ergosterol y la segunda es la vitamina D3 o colecalciferol, formada en la piel luego de la absorción de radiación ultravioleta por el 7-dehidrocolesterol.¹³

La principal fuente de esta prohormona para la mayoría de las personas es la síntesis de vitamina D por la piel. Cuando existe suficiente vitamina D (valores de 2 5(OH)-D > 50 nmol/l [20 ng/ml]), el nivel de absorción intestinal neto del calcio alcanza aproximadamente el 30 %, sin embargo, en períodos de crecimiento activo esta absorción puede ser hasta de un 60-80 %.⁴

Para ser metabólicamente activos ambos tipos de vitamina D pasan procesos previos complejos. La prohormona sufre 2 hidroxilaciones, la primera en el hígado, aportándose la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) o calcidiol, y la segunda en el túbulo renal, mediante la acción de la 1-α hidroxilasa, que da lugar a 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)D) o calcitriol, considerada aproximadamente 10 veces más potente que 25 (OH)D, aunque se dispone de una concentración circulante 1 000 veces inferior. La 1-α hidroxilasa asimismo está presente en otros tejidos como placenta, colon, queratinocitos, células mononucleares activadas y osteoblastos, donde también se presentan los receptores de vitamina D. La vitamina D tiene como función fundamental el mantenimiento de las cifras de calcio y fósforo dentro de límites fisiológicos que garanticen la transmisión neuromuscular y la mineralización ósea adecuada.¹⁴

Factores de riesgo de Hipovitaminosis D

El riesgo de Hipovitaminosis D se incrementa cuando existe una baja exposición solar, fototipos cutáneos altos, afectaciones digestivas con déficit en la absorción de vitamina D, uso de medicamentos anticonvulsivantes y obesidad.¹⁵

• Baja exposición solar: la exposición solar es la forma más importante de satisfacer los requerimientos de vitamina D.⁹ Las necesidades actuales de fotoprotección en las edades pediátricas traen consigo una disminución de la síntesis cutánea de este nutriente.^1,2,4
• Fototipos cutáneos altos: los fototipos cutáneos se clasifican del I al VI según la sensibilidad de la piel frente a la luz ultravioleta.¹⁶ Según se incrementa el número del fototipo cutáneo la piel es más oscura, factor que ha sido relacionado con el déficit de vitamina D.^4,6,9
• Afectaciones digestivas con déficit en la absorción de vitamina D (Pacientes sometidos a cirugía bariátrica, gastrectomía, síndromes de mala absorción): la cirugía bariátrica se ha incrementado en las últimas décadas ya que constituye una alternativa terapéutica para el tratamiento de las comorbilidades de la obesidad grave y mórbida.^4,17
]]> Uso de medicamentos anticonvulsivantes: el uso de estos medicamentos puede disminuir la absorción de vitamina D.⁴
• Obesidad: estudios internacionales han documentado una prevalencia de déficit de vitamina D entre la población obesa, incluyendo las edades pediátricas.^4,18,19

En el contexto cubano se destacan la actualización de las medidas de fotoprotección para las edades pediátricas,¹² el mestizaje de la población general,^20,21 que conlleva a una elevada prevalencia de fototipos altos, y el incremento de la obesidad en la población infantil en el transcurso de las últimas décadas.^22,23 Estos factores llevan implícito un incremento del riesgo potencial de déficit de vitamina D en estas edades.

Recomendaciones de aporte de vitamina D

En varios países se han implementado intervenciones para la prevención del raquitismo nutricional en niños nacidos a término. Una revisión publicada en la Biblioteca Cochrane refleja cuatro ensayos clínicos, dos realizados en China, uno en Francia y el otro en Turquía. Los autores de esta revisión concluyen que la relación riesgo-beneficio es favorable y consideran razonable brindar medidas para la prevención del raquitismo nutricional en los niños hasta los dos años de edad.²⁴

Los niños y adolescentes que realizan actividades al aire libre sin protección solar por al menos 10 a 15 minutos tendrían niveles adecuados de vitamina D.³

Establecer las recomendaciones para la ingesta diaria de vitamina D es difícil, en la mayoría de los países han sido instauradas por consenso. Existe un acuerdo vigente entre el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría y el Instituto de Medicina de los Estados Unidos sobre la ingesta de vitamina D en las edades pediátricas; numerosos países, entre los que se destaca el posicionamiento del Comité de Nutrición de la Academia Española de Pediatría asumen estas recomendaciones.¹¹ La tabla 1 refleja las recomendaciones de aporte de vitamina D establecidas por la Oficina de Suplementos Dietéticos del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos.

Las recomendaciones nutricionales para la población cubana, actualizadas en el año 2009, proponen una ingesta diaria de vitamina D de 5 μg para los niños hasta los 18 años de edad. Sin embargo, a la luz de las investigaciones y evidencias actuales sería recomendable la revisión de dichas cifras ya que solo aportarían aproximadamente 200 UI de la vitamina por día, cantidad inferior a la establecida en los consensos internacionales.²⁵

Fuentes alimentarias naturales de vitamina D

Los alimentos aportan aproximadamente el 10 % de los requerimientos diarios de vitamina D.¹ La tabla 2 refleja alimentos naturales ricos en esta vitamina.

De los alimentos citados anteriormente, la única fuente alimentaria altamente disponible de vitamina D para los niños mayores de 6 meses en Cuba, y acorde con los hábitos alimentarios, es el huevo. Si tenemos en cuenta las recomendaciones internacionales planteadas para este nutriente (400 µg por día) y que un huevo aporta aproximadamente 25 µg, por esta vía solo se cubriría menos de la décima parte de la recomendación.

Alimentos enriquecidos o fortificados con Vitamina D

Los alimentos enriquecidos o fortificados se obtienen a partir de alimentos básicos a los cuales se les añade industrialmente uno o más nutrientes esenciales, independientemente de que estén disponibles o no de forma natural en ese alimento; de esta forma, se puede corregir o prevenir su déficit en una población determinada. En el mercado internacional se dispone de numerosos productos enriquecidos con hierro, calcio, vitamina D, ácido fólico, vitaminas del grupo B, E, C y fibras.²⁶

La leche es una fuente de varios nutrimentos importantes y es el vehículo elegido internacionalmente para adicionar la vitamina D,²⁷ no obstante se pueden fortificar diversos productos. La tabla 3 refleja alimentos fortificados o enriquecidos con vitamina D disponibles en el mercado internacional.

En Cuba, las leches que consumen los niños en la actualidad (leche fresca, en polvo u otras) no se encuentran fortificadas con esta vitamina. No obstante, se comercializan a pequeña escala alimentos importados fortificados con vitamina D. En el ámbito nacional, la empresa "Río Zaza" produce una leche evaporada fortificada con este nutriente, pero de muy limitado acceso físico y económico. Existen evidencias que demuestran el potencial de la industria cubana para producir a gran escala alimentos de este tipo.

El país cuenta con experiencias previas en la fortificación de alimentos de amplio consumo para la población, entre las que constituye un referente obligado la yodación de la sal; esta se inició como estrategia de intervención en el año 2002 dado el déficit de yodo encontrado en el país en estudios epidemiológicos. Dicha intervención permitió que Cuba se declarara como "País con eliminación sostenible de Desórdenes por Deficiencia de Yodo" en el año 2005,²⁸ asimismo se ha procedido a la fortificación de alimentos con hierro como parte de un programa de intervención para la prevención de la anemia, en el cual se está trabajando desde el año 1987.²⁹

La composición de la vitamina D2 forte, la vitamina A y D2, el ergocalciferol y el dihidrotaquisterol disponibles en el país no son dosificables para los requerimientos preventivos (400 a 600 UI). En el caso de la vitamina D simple, 1 gota equivale a 500 UI, no obstante, los expertos plantean que la composición del suplemento puede provocar sobredosis accidental, ya que cada gota que se ingiera por encima significa que se multiplique exponencialmente la cantidad de vitamina aportada.

La dosis recomendada de suplementación con vitamina D para todos los niños cubanos durante su primer año de vida, iniciando su administración en los primeros días de nacido, es de 400 UI diarias. La vitamina D3 puede ser de 1,7 hasta 3 veces más potente que la vitamina D2 en la capacidad de elevar los niveles de 25 hidroxivitamina D3, por lo que es aconsejable el empleo de suplementos de vitamina D3 (1 µg equivale a 40 UI), en lugar de la Vitamina D2.

CONCLUSIONES

Las recomendaciones de suplementación no solo están dirigidas a la prevención del raquitismo, para lo cual se necesitan pequeñas cantidades de vitamina D, también están dirigidas a la prevención del déficit subclínico y de enfermedades en la vida adulta. La notificación de efectos adversos de esta vitamina a las dosis de las recomendaciones nutricionales es escasa.

El estudio de las evidencias científicas relacionadas con la vitamina D, su importancia para el adecuado funcionamiento del organismo humano, la tendencia mundial a estados carenciales y la necesidad de suplementar este micronutriente, así como las características del contexto cubano constituyen los elementos de base para realizar las siguientes propuestas:

1. Garantizar un aporte equivalente a 400 UI de vitamina D para menores de un año y 600 UI para los mayores de esa edad que pertenezcan a grupos de riesgo para esta hipovitaminosis.

2. Suplementar con 600 UI de vitamina D a mujeres embarazadas con exposición limitada al sol.

3. Desplegar acciones de base alimentaria para la fortificación con vitamina D la leche de los niños menores de 1 año.

5. Incluir en las Guías anticipatorias de la consulta de Puericultura orientaciones sobre las fuentes alimenticias de vitamina D.

6. Controlar adecuadamente el consumo de suplementos de vitamina D con el objetivo de evitar hipervitaminosis.

7. Educar a la población infantil, la familia y la comunidad en los requerimientos nutricionales pediátricos en general y la vitamina D en particular.

8. Trazar una estrategia para el diagnóstico de hipovitaminosis D en la población pediátrica cubana.

9. Alertar y concientizar a diversos sectores de la económica cubana para incrementar la disponibilidad de alimentos naturales ricos en vitamina D.

Los autores declaran que este trabajo no tiene conflictos de intereses.

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Recibido: 2016-03-10. ]]> Aprobado: 2016-05-09.

Pilar María Acuña Aguilarte. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Dermatología. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". Master en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana. Dirección electrónica: pilarmacuna@infomed.sld.cu