1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".
3 Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor. Jefe del Departamento de Neurofisiología. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País".
Monreal González R, Gómez Hernández D, Monreal Acosta P, Martínez Suárez R. Transferencias nerviosas para restablecer la flexión del codo en las lesiones avulsivas del plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):41-45.
Descriptores DeCS: TRANSFERENCIA DE NERVIOS/métodos; PLEXO BRAQUIAL/lesiones; CODO/inervación; NERVIO FRENICO/cirugía; NERVIO ACCESORIO/cirugía.
Las lesiones avulsivas del plexo braquial están asociadas con los accidentes del tránsito y en especial en los que están involucrados los ciclos; además ocurren fundamentalmente en adultos jóvenes y dejan como secuela una discapacidad permanente.
La recuperación espontánea de esta parálisis es rara y los pacientes acuden al facultativo para aliviar el dolor y recuperar la función motora y sensitiva.
El dolor puede ser tratado de manera conservadora o mediante métodos quirúrgicos, pero a pesar de los avances técnicos la restauración de la función motora es limitada.
En los últimos 5 años hemos intentado restaurar la flexión del codo en 19 pacientes con lesiones avulsivas del plexo braquial mediante la transferencia nerviosa hacia el nervio musculocutáneo. En el presente trabajo exponemos los resultados de este proceder.
La operación se realiza con el paciente en decúbito supino y anestesia general, con una almohada debajo del cuello para mantenerlo en hiperextensión y la cabeza girada hacia el lado contralateral de la lesión. El tronco superior se expone mediante un abordaje supraclavicular y si encontramos que existe abundante fibrosis, ante la posibilidad de una lesión preganglionar, procedemos a realizar una neurólisis de las raíces y los troncos; incluso seccionamos las estructuras fibrosadas en sentido proximal hasta encontrar fascículos con apariencia normal. Entonces empleamos injertos nerviosos y se abandona la transferencia nerviosa.
Cuando esto no ocurre, entonces confirmamos la lesión preganglionar y procedemos a realizar la transferencia nerviosa empleando nervios sanos de la región.
A continuación exploramos la porción infraclavicular del plexo y en especial, localizamos el nervio musculocutáneo realizando su inspección para comprobar si persiste el patrón fascicular y no existe avulsión al nivel de su inserción en el músculo, pues en este caso también hay que abandonar el proceder y realizar técnicas reconstructivas (transferencia libre del gracilis).
En caso de que los músculos serrato anterior y romboides sean funcionales, entonces debe abandonarse la transferencia del nervio espinal accesorio para preservar la movilidad escapular. Si se llegara a realizar la transferencia se emplearía siempre un injerto nervioso.
Los resultados funcionales finales fueron evaluados de acuerdo con Narakas1 (tabla).
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| Nervio donante | | | |
| Frénico | | | |
| Intercostal | | | ]]> 1 |
| Accesorio | | | |
| Total | | | |
Bueno. Flexión del codo 120E con una fuerza de 4E o más.
Moderado. Flexión del codo entre los 90E y 115E con una fuerza al menos de 3E. ]]>
Pobre o ausente. Se explica por sí mismo.En 9 pacientes de un universo de 19 obtuvimos una función útil antigravitatoria después de la cirugía (49,9 %). En 2 se obtuvo alguna función motora, pero no suficiente para flexionar el codo contra la gravedad.
Cuando la neurotización fue realizada con los nervios intercostales la contracción del bíceps apareció entre los 7 y 10 meses y ocurría durante la tos, movimientos respiratorios y la risa, pero ese sincronismo desapareció después del año.
Se encontró parálisis del nervio frénico en sólo un paciente antes de realizar la operación, pero no se observó afectación de la función respiratoria después de su empleo como nervio donante.
La recuperación motora fue funcional (buena y moderada) en 7 pacientes (n=13) cuando se empleó el nervio frénico (figuras 1 y 2).
No se obtuvo recuperación motora en los 2 pacientes donde se empleó el nervio espinal accesorio.
Seddon,3 en 1963, reporta la utilización efectiva de nervios intercostales para reinervar el bíceps.
Narakas,4 y Allende y Mana5 reportaron la utilización exitosa de los nervios intercostales al conectarlos con el nervio musculocutáneo. Esta técnica fue modificada posteriormente por los cirujanos japoneses Kotani y colaboradores,6 Tsuyama y Hara7 y Kawai y colaboradores.8 ]]>
Lurge9 sugirió que el nervio frénico podía ser transferido para recuperar la función en lesiones traumáticas del plexo braquial, sin embargo no reporta su experiencia clínica.Solonen y colaboradores10 reportaron sus resultados después de realizar la interconexión de nervios intercostales con varios elementos del plexo braquial. No se obtuvieron resultados funcionales cuando se realizó la interconexión con los troncos y cordones del plexo braquial, sin embargo la interconexión con los nervios distales fue útil.
Narakas4 reportó el restablecimiento de la función del bíceps en 9 pacientes de un total de 25, con el empleo de la combinación de nervios intercostales, torácico largo y nervio espinal accesorio como donantes.
Millesi11 obtuvo 9 resultados útiles en 22 transferencias nerviosas pero no describe la anatomía exacta de esas anastomosis.
Allieu y colaboradores12 emplearon el nervio espinal accesorio mediante un injerto nervioso hacia el nervio musculocutáneo.
Brunelli13 describió un método de neurotización utilizando elementos del plexo cervical.
El intercambio de la inervación muscular ha sido tema de gran interés desde el siglo XVIII. Cushing14 notó que al realizarse la anastomosis entre el nervio facial y el accesorio espinal, después de cierto tiempo se recuperaba la independencia entre los movimientos faciales y el hombro.
Una revisión de la literatura actual indica que la pobre adaptación de la inervación cruzada es más frecuente en las especies no primates que en las primates. Sin embargo persiste el enigma de cómo los pacientes contraen voluntariamente el bíceps independientemente del nervio donante.
En conclusión, en nuestra serie, la neurotización del bíceps braquial con los nervios intercostales y el nervio frénico resulta en una flexión del codo funcional en casi el 50 % de los pacientes, pero se desconocen los mecanismos mediante los cuales los pacientes aprenden a flexionar el codo.15,16
Subject headings: NERVE TRANSFER/methods; BRACHIAL PLEXUS/injuries; ELBOW/innervation; PHRENIC NERVE/surgery; ACCESORY NERVE/surgery.
1. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop (SICOT) 1985;9(1):29-36.
2. Tuttle HK. Exposure of the brachial plexus with nerve transplantation. JAMA 1903;61:15-9.
3. Seddon HJ. Nerve grafting. J Bone Joint Surg 1963; 45-B(4):447-61.
4. Narakas AO. Brachial plexus injuries. En: Mc Carthy, ed. Plastic surgery, the hand. Philadelphia: Saunders,1990; vol 7,pte1:4776-4815.
5. Allende BT, Mana YE. Transferencia de nervios intercostales a plexo braquial. Rev Ortoped Latin Am 1977;16(2):79--84.
6. Kotani P, Matsuda H, Suzuki T. Trial surgical procedures of nerve transfers to avulsion injuries of plexus brachialis. Excerpta Medica 1972;291:348-50.
7. Tsuyama N, Hara T. Intercostal nerve transfer in the treatment of brachial plexus injury of root avulsion type. Excerpta Medica 1972;29:361-3.
8. Kawai H, Kawabata H, Kazuhiro M, Ono K, Yamamoto K, Tsuyuguchi T. Nerves repairs for traumatic brachial plexus palsy with root avulsion. Clin Orthop 1988:237;75-86.
9. Lurge A. Concerning surgical treatment of traumatic injury of upper division of the brachial plexus (Erb type). Ann Surg 1948;127:317-23.
10. Solonen KA, Vastmaky M, Strom B. Surgery of the brachial plexus. Acta Orthop Scand 1984;55:436-40.
11. Millesi H. Brachial plexus injuries: management and results. Clin Plast Surg 1984;11:115-20.
12. Allieu Y, Cenac P. Neurotization via espinal accesory nerve in complete paralysis due to multiple avulsion injuries of the brachial plexus. Clin Orthop 1988;237:67-74.
13. Brunelli G. Neurotization of avulsed roots of the brachial plexus with nerves of the cervical plexus. En: Oberval E, ed. New tecniques in Microsurgery. Philadelphia: Saunders 1979:145-8.
14. Chuang DCC, Epstein MD, Yeh MC, Wei FC. Functional restauration of elbow flexion in brachial plexus injuries: results in 167 patients (excluding obstetric brachial plexus injury). J Bone Joint Surg 1993;18-A(2):285-91.
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16. Gu YD, Wu MM, Zheng YL. Phrenic nerve transfer to treat root avulsion of brachial plexus. Chin Hand Surg 1989;5:13.Recibido: 12 de diciembre de 1996. Aprobado: 6 de marzo de 1997.
Dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 esquina D, 4to piso, apartamento 44, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. ]]>