0864-215X

S0864-215X1997000100009

Colombia

00 12 1997

11 1-2 56 60

Injertos óseos intramedulares a distancia en seudoartrosisDR. EDELBERTO RODRÍGUEZ MANTILLA¹

¹ Jefe del Departamento de Ortopedia y Traumatología.

Rodríguez Mantilla E. Injertos óseos intramedulares a distancia en seudoartrosis. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;(1-2):56-60.

Resumen

Desde febrero de 1992 a junio de 1994 se trataron en el Hospital Universitario "Ramón González Valencia" de Bucaramanga, 6 pacientes con seudoartrosis avital, 5 en tibia y 1 en húmero, con un promedio de evolución de la seudoartrosis de 19 meses; a 2 pacientes se les había practicado 2 intentos previos de corrección de la seudoartrosis a cada uno, a 2, 1 intento de corrección, y a los otros 2 ninguno. Se describe la técnica quirúrgica que utiliza injertos autólogos de hueso, los cuales son introducidos por el canal medular desde la metáfisis proximal y/o distal hasta el foco de seudoartrosis, con la que se obtuvo consolidación en 5 casos en un tiempo promedio de 16,8 semanas (el último caso fue intervenido el 23 de mayo de 1994). Cinco pacientes se manejaron posoperatoriamente con yeso tipo Sarmiento y el caso del húmero, con fijador externo. Aunque el número de pacientes es muy bajo, parece un procedimiento útil, porque el injerto queda aislado del exterior, se implanta en un mejor lecho vascular, y en el tratamiento de seudoartrosis de huesos largos hay como mínimo 2 vías para efectuarlo, lo que puede evitar áreas cruentas o las zonas injertadas con piel y adheridas a planos profundos.

Descriptores DeCS: TRASPLANTE OSEO/métodos; SEUDOARTROSIS/cirugia; FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; FRACTURAS DEL HUMERO/cirugía.

En la práctica diaria, ocasionalmente nos encontramos con casos de seudoartrosis, y en algunos (seudoartrosis vitales), la solución es obvia, efectiva y sin mayores riesgos para el paciente como lo preconizan Weber,¹ Ilizárov,^2,3 el AO,^3,4 y otros; pero en otros (seudoartrosis avitales) la solución es dispendiosa, arriesgada, no tan efectiva y el paciente sufre otra serie de "agresiones" como sucede en los casos de "Cross-leg".

En 1760 Ch White preconizó la resección del foco de seudoartrosis;¹ en 1820 Phillip von Walther realizó el primer caso clínico de injerto autólogo de hueso;⁵ Nusbaum en 1875 realizó injerto invertido en 2 casos de seudoartrosis de la ulna y Hahn, en 1884, la técnica del "peroné pro tibia".¹

En el presente siglo, el tratamiento de la seudoartrosis se hizo más efectivo con la técnica de Albee en 1920 y Lexer en 1922, que consistía de 3 pasos: resección del foco de seudoartrosis; apertura del canal medular e injerto cortical; pero el paciente permanecía inmovilizado un tiempo muy prolongado.¹

En 1932, Matti utilizó injertos de esponjosa que, aunque no tienen ninguna función mecánica, sí tienen la ventaja de que se incorporan y revascularizan mucho más rápidamente que los injertos corticales;¹ como lo demostraron Stringa⁶ y Ecke, Rompel y Grabow,¹ su "presencia estimula la vascularización de la seudoartrosis y favorece la revascularización de fragmentos hipovasculares y necróticos" como afirma Weber.

Pauwels en 1935 postuló que la seudoartrosis es el resultado de una solicitación mecánica desfavorable de la fractura, y, que si se protege de estas fuerzas se logra la consolidación; ya que los extremos óseos poseen excelente poder osteogénico.^1,4,7,8

Dunn en 1939, además de la resección del foco de seudoartrosis y la recanalización del canal medular, comenzó a utilizar la decorticación.¹ ]]> Con el advenimiento de la osteosíntesis se lograron avances como ocurrió con la utilización de la placa de Danis (1939), el clavo de Küntscher (1949), el doble alambre tensado de Greifensteiner y Wustmann (1953), y la prensa de Charnley (1958); Müller con el AO (1960) y los hermanos Judet con su fijador externo, quienes establecen 2 tipos de seudoartrosis biológicamente diferentes:¹

1. Avascular: Atróficas.

2. Hipervascular: Hipertróficas.

Weber y Cech en 1973 basaron su clasificación de acuerdo con la vitalidad y potencia de consolidación en:

1. Seudoartrosis vitales o con capacidad biológica de reacción:

a. Hipertrófica, rica en callo óseo.
b. Ligeramente hipertrófica, pobre en callo óseo.
c. Oligotrófica, sin callo óseo.2. Seudoartrosis sin vitalidad o sin capacidad biológica de reacción: a. Distrófica.
b. Necrótica.
c. Por defecto.
d. Atrófica.Bassett en 1974 introdujo la estimulación eléctrica como otra forma de tratamiento de las seudoartrosis.⁸

Métodos

En febrero de 1992, en el Hospital Universitario "Ramón González Valencia" (HURGV) de Bucaramanga, y ante un caso de seudoartrosis avital por defecto de diáfisis de la tibia y con injertos de piel en un 90 % de la superficie de la pierna y 2 intentos fallidos de corrección (Ilizárov, Küntscher), se practicó injerto autólogo de esponjosa introducido por el canal medular desde la metáfisis proximal hasta el "inútil foco de seudoartrosis" como lo llamó Hohmann,¹ sin abordar directamente dicho foco; a las 13 semanas se obtuvo consolidación y se confirmó lo planteado por Danis y Pauwels: que la inútil seudoartrosis podía llegar a osificarse y que por lo tanto la seudoartrosis no era un proceso biológico terminado.^1,4,7,8 ]]> Motivados por la evolución satisfactoria de este caso y ante la demostración hecha por Rhinelander^9,1 de que "la proliferación vascular y con ella los procesos de osificación, toman su punto de partida, en primer término, de los vasos medulares, pero también aunque menos decididamente de los vasos periósticos", se continuó con dicha forma de tratamiento de las seudoartrosis avitales, tomando como base la clasificación de Weber y Cech.¹

Hasta junio de 1994 se han practicado 6 intentos de corrección en 6 pacientes con seudoartrosis avitales: 2 por defecto, 2 necróticas y 2 atróficas (tabla 1).

Quedó pendiente practicar dicho procedimiento en una paciente con seudoartrosis congénita de tibia cuya madre no regresó para la programación.

TABLA 1.

Caso	Hueso	Tipo de seudoartrosis
1	Tibia	Por defecto
2	]]> Tibia	Necrótica
3	Tibia	Atrófica
4	Tibia	Necrótica
5	Húmero	Atrófica
6	Tibia	Por defecto

]]> De los 6 pacientes, a 2 se les habían practicado 2 intentos previos de corrección de la seudoartrosis (1 a cada uno); a 2, 1 intento de corrección a cada uno y a los otros 2 pacientes, ninguno (tabla 2). TABLA 2.

Caso	Intentos previos de corrección de seudoartrosis
1	2 (Ilizárov-Kuntscher)
2	No
3	No
4	1 (Injertos óseos más colgajo fasciocutáneo)
5	2 (Placa DCP más injertos óseos clavo Seidel más injertos óseos)
	1 (Ilizárov)

Tres pacientes son del sexo femenino, y los otros 3 del sexo masculino, con una edad promedio de 30 años y límites de 9 y 50 años; se observaron 5 seudoartrosis en la tibia y la otra en el húmero, con un promedio de evolución de la seudoartrosis de 19 meses, con límites de 8 y 32 meses; 3 pacientes habían cursado con osteomielitis. Todos los pacientes recibieron tratamiento profiláctico con cefradina (3 dosis).

En la literatura médica no se ha encontrado hasta la fecha, esta forma de tratamiento con injertos de esponjosa intramedulares a distancia; en el capítulo XIV del volumen I, cuarta edición del tratado de "Fracturas y lesiones articulares" de Watson-Jones, y en los capítulos IV y VIII del volumen I, quinta edición del tratado de Cirugía ortopédica de Campbell, se hace referencia a la utilización de injertos de cortical intramedulares, resecando el foco de seudoartrosis, o en fracturas recientes y en osteotomías.^7,10

La inmovilización posterior a la cirugía se efectuó en 5 casos de seudoartrosis de la tibia con yeso y tacón de marcha, y el caso de seudoartrosis del húmero, con fijador externo (tabla 3).

TABLA 3.

		Edad	]]> Evolución seudoartrosis	Infecciones	Inmovilización posterior
Caso	Sexo	(años)	(meses)
1	F	9	30	Osteomielitis	Yeso con tacón
2	]]> F	46	8	No	Yeso con tacón
3	M	50	14	No	Yeso con tacón
4	M	27	]]> 11	No	Yeso con tacón
5	F	36	32	Osteomielitis	Fijador externo
6	M	12	20	Osteomielitis	Yeso con tacón

Técnica quirúrgica

El paciente bajo anestesia general o regional, se coloca en la mesa de tracción o en una mesa de operaciones convencional; se procede a tomar injertos de esponjosa de la cresta ilíaca de más o menos 4 a 5 cm de longitud por 1 cm de espesor, según la técnica de Nicoll.⁷ ]]> En los casos de seudoartrosis de la tibia, utilizamos la técnica de fresado del clavo universal del AO:⁸ se fleja la rodilla del miembro a intervenir y se practica una incisión longitudinal de más o menos 6 cm sobre el tendón patelar, se divide medialmente el tendón patelar o se rechaza lateralmente, y se elige el sitio de inserción del punzón guía o la guía cilíndrica lo más proximal posible y alineado con la cavidad medular sin dañar el borde anterior de la meseta tibial y se perfora la cortical de la tibia.

Se introduce una guía de fresado sin oliva de 3 mm de diámetro hasta el foco de seudoartrosis, (si no disponemos de intensificador de imagen, debemos medir y anotar dicha longitud para luego poder colocar el injerto dentro del foco de seudoartrosis) y se comienza el fresado empleando el árbol flexible de fresa fija y corte frontal de 8 mm de diámetro tratando de perforar el foco de seudoartrosis; si se logra, se introduce la guía de fresado con oliva de 3 mm hasta la región maleolar y se continúa con las fresas intercambiables hasta alcanzar el mayor diámetro que permita el canal medular. Si no es posible recanalizar el fragmento distal, se procede de distal a proximal con un abordaje por encima del maléolo medial.

Se elige un tubo plástico (tubo endotraqueal o un tubo a tórax) de igual diámetro que la última fresa utilizada y se coloca el injerto de esponjosa previamente tallado en un extremo del tubo, y por el otro extremo del tubo se introduce un alambre guía con oliva que nos servirá para empujar el injerto.

Se procede a introducir este conjunto dentro del canal medular hasta llegar al foco de seudoartrosis, guiándonos con el intensificador de imagen o hasta la longitud que previamente habíamos medido; se impacta el injerto en el foco de seudoartrosis golpeando el alambre guía con oliva. Se realiza igual paso si procedemos del fragmento distal al proximal o si lo combinamos. Luego se inmoviliza con yeso o con un fijador externo^2,4 (figura).

FIGURA. Injertos óseos intramedulares en seudoartrosis. Técnica quirúrgica.

Resultados

De los 6 pacientes sometidos a este procedimiento, 5 han consolidado clínica y radiográficamente en un promedio de 16,8 semanas, límites de 13 y 20 semanas; el último caso intervenido el 23 de mayo de 1994 se encuentra evolucionando satisfactoriamente según último control médico del 29 de junio de 1994.

Ninguno de los pacientes ha presentado infección en el sitio de toma de injerto, ni en el sitio de implantación, ni han necesitado de otro procedimiento (tabla 4).

]]> TABLA 4.

Caso	Vía del injerto	Consolidación (semanas)	Infección posterior
1	Proximal a distal	13	No
2	Proximal a distal	20	No
3	Proximal a distal y viceversa	16	No
4	Proximal a distal	]]> 19	No
5	Proximal a distal	16	No
6	Proximal a distal y viceversa	Cirugía: 23 de mayo de 1994	No

Discusión

Los métodos tradicionales de tratamiento de seudoartrosis avitales aconsejan el uso de injertos de esponjosa abordando directamente el foco de seudoartrosis y en la mayoría de los casos resecando dicho foco, con lo cual se desvitaliza en gran parte el nicho de implantación del injerto, se favorece la colonización por bacterias y se incrementan los problemas con los tejidos blandos circundantes que ocasionalmente presentan necrosis y/o infección.^11-14

En las fracturas tratadas con clavos intramedulares puede suponerse que el fresado y el clavo lesionen considerablemente la circulación en el canal medular, pero en experiencias con perros, Olerud y Danckwart-Lilliestron y Schwiberer, demostraron en contra de esta suposición, que "a los pocos días de la masiva agresión en el canal medular se produce una rica circulación colateral periostal y axial".¹

Aunque el número de pacientes es muy bajo, parece un procedimiento útil, porque el injerto queda aislado del exterior, se implanta en un mejor lecho vascular, y en el tratamiento de seudoartrosis de huesos largos hay como mínimo 2 vías para efectuarlo y se pueden evitar áreas cruentas o las zonas injertadas con piel y adheridas a planos profundos.

Se está diseñando un trabajo de experimentación en animales (ovejas o perros) para producirles seudoartrosis y luego someterlos a cirugía, pero solamente fresando el canal medular, sin colocar injertos óseos; a otro grupo de animales se le colocará material biodegradable (poliláctido) en lugar de injertos óseos.¹⁵

Summary

Six patients with avital pseudoarthrosis, 5 in tibia and 1 in peroneus, with an average evolution of pseudoarthrosis of 19 months, were treated at the "Ramón González Valencia" Teaching Hospital, in Bucaramanga, from February, 1992, to June, 1994. 2 patients had undergone 2 previous attempts of pseudoarthrosis correction each; 2, 1 each and the other 2, none. The surgical technique using autologous bone grafts, which are introduced by the medullar canal from the proximal and/or distal metaphysis to the pseudoarthrosis focus is described. Consolidation was attained in 5 cases in an average time of 16.8 weeks (the last one was operated on May 23, 1994). Five patients were managed post-operatively with a cast type Sarmiento; whereas an external fixative was used in the case of the humerus. Though the number of patients is very low, this procedure seems to be useful, since the graft is isolated from the exterior, it is implanted in a better vascular bed, and there are at least 2 ways to treat the pseudoarthrosis of the long bones, that may avoid the bloody areas or the zones grafted with skin and adhered to deep planes. ]]> Subject headings: BONE TRANSPLANTATION/methods; PSEUDARTHROSIS/surgery; TIBIAL FRACTURES/surgery; HUMERAL FRACTURES/surgery.

Résumé

Depuis février 1992 à juin 1994, 6 patients ayant une pseudoarthrose avitale, 5 sur la tibia et 1 sur l'humérus, avec une moyenne d'évolution de la pseudoarthrose de 19 mois, ont été traités dans l'Hôpital Universitaire "Ramón González Valencia" à Bucaramanga; on avait appliqué à 2 patients deux tentatives préalables de correction de la pseudoarthrose, à 2 une tentative de correction, et les autres 2 patients n' en ont réçu aucune. On décrit la technique chirurgical utilisant des greffes autologues d'os, celles qui sont introduites par le canal médullaire depuis la métaphyse proximale et/ou distale jusqu'au foyer de la pseudoarthrose. Avec cette technique on a obtenu une consolidation chez 5 cas dans un temps moyen de 16,8 semaines (le dernier cas a été intervenu le 23 may 1994). Cinq patients ont réçu un traitement post-opératoire avec de la plâtre du type Sarmiento, et le cas de l'humérus a été traité avec un fixateur externe. Bien que le nombre de patients soit très bas, il semble un procédé utile, parce que la greffe reste isolée de l'extérieur, elle est implantée sur une couche vasculaire, et dans le traitment de la pseudoarthrose des os longs il y a au minimum 2 voies pour le mener à bout, pouvant éviter les zones sanglantes ou les zones greffées avec de la peau et adhérées à des plans profonds.

Mots clés: GREFFE OSSEUSE/méthodes; PSEUDOAR- THROSE/chirurgie; FRACTURES DE LA TIBIA/chirurgie; FRACTURES DE L'HUMERUS/chirurgie.

Referencias bibliográficas

1. Weber BG, Cech O. Seudoartrosis. Editorial Científico-Médica; 1986.

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Dr. Edelberto Rodríguez Mantilla. Hospital Universitario "Ramón González Valencia", Bucaramanga, Colombia. ]]> 1 1986 2 3 4 1992 3 ed 5 1993 16 8 8 6 1957 39B 395 7. 1993 8 ed 8 1994 3 1 1 71 9 1968 5A 4 4 643 10 1955 4 ed 11 1989 3 1 1 21 12 1993 3 3 3 197 13 1989 3 2 2 69 14 1989 3 2 2 7 15 1994 76 3 3 319