Dr. Juan Vicente Quesada Musa,1 Dr. Eraclio Delgado Rifá,2 Dr. Nelson Leyva Pérez1 y Dr. Fernando López Guevara3
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 50 pacientes con diagnóstico de fracturas inestables de cadera a los que se les sometió a osteotomías estabilizadoras y fijación interna en el Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna". Se conformó un grupo de estudio al que se le aplicó la técnica de Dimon y Hughston y un grupo control al que se le aplicó la técnica de Sarmientos. Se evaluó la eficacia de ambos tipos de osteotomías en relación con el tiempo de consolidación y la estabilidad de la reducción,. Se analizó el comportamiento de diversas variables y su influencia en los resultados. El sexo más afectado fue el femenino y el grupo de edades, el de 70-79 años. Predominaron las fracturas tipo III de la clasificación de Tronzo en ambos grupos. Los resultados se mostraron buenos en el 58 % de los pacientes, los del grupo de estudio aportaron un mayor porcentaje. La pérdida de la fijación y el retardo de la consolidación sobresalieron entre las complicaciones en los operados con la técnica de Sarmientos.
Palabras clave: osteotomía, fractura inestable, cadera, fijación interna.
]]>Numerosos trabajos sobre fracturas de cadera hacen referencias a la edad y al sexo y plantean una mayor frecuencia de esta entidad en pacientes ancianos y del sexo femenino (González García E. Fractura del cuello del fémur, resultados obtenidos. Las Tunas; 1992. Espina Gómez H. Estudio retrospectivo de las fracturas de cadera utilizando la clasificación de Muller. La Habana: HMC "Carlos J. Finlay"; 1997).1-8
En los Estados Unidos de Norteamérica, la literatura consultada refiere que 1 de cada 1 000 mujeres mayores de 70 años sufre de fracturas de cadera, es decir que se producen más de 275 000 fracturas al año, y si no son atendidas quirúrgicamente se calcula que el 70 % de los pacientes fallecerían antes de los 6 meses de producida la fractura.2,3,5-7
En la práctica, las fracturas intertrocantéricas pueden clasificarse en estables e inestables.6,7 Las estables pueden ser tratadas con fijación interna tras la reducción anatómica y las inestables pueden requerir osteotomías o desplazamientos de la diáfisis debajo de la porción del calcar del cuello, para convertirlas en fracturas estables.4,8 Los dispositivos de fijación interna más frecuentes son: el clavo de Smith Petersen y placa de Mc Laughlin, el clavo placa de Jewett, el tornillo de Richards, el clavo placa AO, endomedulares de Ender y el clavo placa DHS (Dinamic Hip Screw); este último es el más usado actualmente.4,5,8-11 Es esencial que se establezca la continuidad ósea a lo largo de la cara interna del cuello femoral, trocánter y porción superior de la diáfisis para restaurar la estabilidad.3,4,6
Por ocurrir estas fracturas con extraordinaria frecuencia y ser características del paciente de avanzada edad, por los progresos obtenidos en la actualidad en el tratamiento de las fracturas de cadera y en su manejo quirúrgico, así como por constituir el grupo nosológico con mayor morbilidad entre todas las lesiones traumáticas del esqueleto, se decidió realizar el presente estudio sobre las diferentes técnicas de osteotomías y fijación interna para las fracturas inestables de cadera.
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 50 pacientes con el diagnóstico de fractura inestable de cadera, tratados mediante osteotomía estabilizadora y fijación interna en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" en el período comprendido entre el 1ero de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2002. El universo estuvo constituido por todas las personas que acudieron al cuerpo de guardia con el diagnostico de fractura inestable de cadera en el período de tiempo estudiado. La muestra se conformó con 50 pacientes que acudieron a cuerpo de guardia con fractura inestable de cadera que cumplían los siguientes criterios :
Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, de 50 años o más, sin contraindicación quirúrgica por cardiopatía isquémica, arritmias graves o trastornos del medio interno, que cuenten con el consentimiento familiar para el tratamiento quirúrgico y que previamente a la fractura deambulan sin dificultad.
Criterios de exclusión: pacientes con enfermedades de base descompensadas que contraindiquen la intervención quirúrgica (diabetes Mellitus, insuficiencia cardiaca, hipertensión arteria, asma bronquial), que no cuenten con el consentimiento familiar para el tratamiento quirúrgico, pacientes alcohólicos, con trastornos psiquiátricos o con imposibilidad para la marcha antes de la fractura.
]]> Criterios de salida: pacientes que pierdan el seguimiento o que fallezcan en el posoperatorio por causa ajena a la fractura de cadera o por complicaciones propias de estas.La historia clínica confeccionada al ingreso fue archivada una vez egresados los pacientes al igual que las radiografías y los restantes documentos. Los pacientes fueron tratados según las técnicas de Dimon y Hughston o Sarmientos tomando en consideración la clasificación de Tronzo.2
Tipo I. Fracturas intertrocanterianas incompletas.
Tipo II. Fracturas intertrocanterianas sin conminución, desplazadas o no en las que están fracturados los 2 trocánteres.
Tipo III. Fracturas conminutas en que el fragmento del trocánter menor es grande, la pared posterior estalla al desplazarse el pico de la porción inferior del cuello dentro de la cavidad medular de la diáfisis.
Tipo IV. Fracturas trocanterianas conminutivas con desprendimientos de los dos fragmentos principales, estallido de la pared posterior, pero la espiga del fragmento del cuello esta desplazada fuera de la diáfisis hacia el lado medial.
Tipo V. Fracturas trocanterianas con oblicuidad invertida.
Se obtuvieron los datos primarios de urgencia de todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de fractura inestable de cadera y se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, tipo de fractura, tiempo de consolidación, tiempo de comienzo del apoyo, complicaciones.
Una vez egresados los pacientes fueron seguidos por consulta externa, semanalmente durante las 2 primeras semanas, quincenalmente hasta el segundo mes y mensualmente hasta el alta definitiva. La rehabilitación se realizó desde el mismo posoperatorio.
]]> Para evaluar los resultados se aplicaron los siguientes criterios:Para el estudio comparativo se conformó un grupo control de 25 pacientes tratados con la técnica de osteotomía trocantérica de Sarmientos y un grupo de estudio integrado por 25 pacientes tratados con la técnica de osteotomía trocantérica de Dimon y Hughston. Los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria mediante una tabla de valores establecidos previamente.
En el estudio se analizaron 50 pacientes con fracturas intertrocantéricas inestables de cadera tratados mediante osteotomías de apoyo y fijación interna, su distribución según la edad mostró que el mayor porcentaje fue del 56%, perteneciente a las edades comprendidas entre 70 y 79 años, e igualmente ocurrió un predominio del sexo femenino con el 64% de los pacientes (tabla 1).
]]> Tabla1. Distribución de los pacientes según la edad y el sexo.| Edad | Sexo | Total | ||||
| Masculino | Femenino | |||||
| No. | % | No. | ]]> % | No. | % | |
| 50-59 | 2 | 4 | 2 | 4 | 4 | 8 |
| 60-69 | 4 | ]]> 8 | 7 | 14 | 11 | 22 |
| 70-79 | 9 | 18 | 19 | 38 | 28 | ]]> 56 |
| Más de 80 | 3 | 6 | 4 | 8 | 7 | 14 |
| Total | 18 | 36 | 32 | ]]> 64 | 50 | 100 |
Fuente: Modelo de recogida de datos.
Referente a la clasificación de Tronzo, 2 se halló que tanto en el grupo de estudio como en el grupo control hubo predominio del tipo III y tipo IV. La clasificación tipo III fue la que presentó un número mayor de pacientes, con 16 en el grupo de estudio y 15 en el grupo control, 64% y 60% respectivamente (p 0,05) (fig.1).
FIG. 1. Distribución de los pacientes de acuerdo con el tipo de fractura según la clasificación de Tronzo.
Al analizar el tiempo de consolidación de las fracturas inestables de cadera, se evidenció que el mayor número de pacientes consolidaron entre las 12 y 16 semanas; 15 pacientes correspondientes al grupo de estudio (tratados con la técnica de Dimon y Hughston) consolidaron en este tiempo para el 68% (p 0,001), en tanto que en el grupo control 20 de los operados consolidaron entre las 12 y las 20 semanas (p 0,05) (fig. 2). Es significativo destacar que alrededor del 20 % de los operados con la técnica de Sarmientos consolidaron después de las 20 semanas (tabla 3).
Tabla 3. Distribución de los pacientes según el tiempo de consolidación de la fractura.
| Tiempo en semanas | Grupo de estudio | Grupo control | ||
| No. | % | No. | % | |
| 8-12 | ]]> 3 | 12 | 0 | 0 |
| 12-16 | 15 | 68 | 12 | 48 |
| 16-20 | 4 | 16 | ]]> 8 | 32 |
| Más de 20 semanas | 1 | 4 | 5 | 20 |
| Total | 25 | 100 | 25 | 100 |
Cuando se valoraron los pacientes intervenidos quirúrgicamente se encontró que el 20% de las complicaciones locales estuvo relacionadocon la pérdida de la fijación (fig.3) que trae como consecuencia la deformidad en varo y acortamiento de la extremidad. Los operados en el grupo control, mediante la técnica de Sarmientos fueron los más afectados con el 28% (fig. 4).
FIG. 3. Pérdida de la fijación del material de osteosíntesis. A) Inserción alta de la lámina. B) Pérdida de la fijación.
FIG. 4. Pérdida de la fijación en un paciente tratado con la técnica de Sarmiento. A) Alos 2 meses de evolución. B) A los 3 meses de evolución.
Se sobreañadieron a este grupo 8 pacientes con retardo de la consolidación, de los cuales 5 llegaron a la pseudoartrosis para el 20%. Por el contrario, entre los pacientes que se sometieron a la técnica de Dimon y Hughston pertenecientes al grupo de estudio, el 8 % presentaron retardo de la consolidación y solamente 1 paciente (4%) llegó a presentar pseudoartrosis (fig. 5).
En el número de complicados en ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticas (p 0,05) (tabla 4).
Tabla 4. Distribución de los pacientes según las complicaciones locales encontradas.
| Complicaciones | Grupo de estudio | Grupo control | Total | |||
| No. | % | ]]> No. | % | No. | % | |
| Retardo de la consolidación | 2 | 8 % | 6 | 24 | 8 | 16 |
| Pseudoartrosis | ]]> 1 | 4 | 5 | 22 | 6 | 12 |
| Pérdida de la fijación | 3 | 12 | 7 | 28 | ]]> 10 | 20 |
| Rupturas del clavo | 2 | 8 | 1 | 4 | 3 | 12 |
| Sepsis | 0 | 0 | ]]> 2 | 8 | 2 | 8 |
| Pacientes sin complicación | 17 | 68 | 12 | 48 | 29 | 58 |
De acuerdo con los criterios aplicados en la serie estudiada el 58% de los resultados fue bueno, con un aporte del grupo de estudio del 68% . En el grupo control, 13 pacientes presentaron resultados entre regulares y malos para el 52% (tabla 5).
Tabla 5. Distribución de los pacientes según los resultados obtenidos.
| Resultados | Grupo de estudio | Grupo control | Total | |||
| No. | ]]> % | No. | % | No. | % | |
| Buenos | 17 | 68 | 12 | 48 | 29 | ]]> 58 |
| Regulares | 5 | 20 | 9 | 36 | 14 | 28 |
| Malos | 3 | 12 | 4 | ]]> 16 | 7 | 14 |
| Total | 25 | 100 | 25 | 100 | 50 | 100 |
Fuente: Modelo de recogida de datos.
Las fracturas de cadera, muy frecuentes en el anciano, se relacionan con los procesos degenerativos propios del envejecimiento natural del cuerpo y constituyen un grave problema de salud por su alta y creciente frecuencia, las de la región trocantérica son 2 veces más frecuentes que las del cuello y también su número está creciendo exponencialmente en los países desarrollados. Esta entidad aparece predominantemente en el sexo femenino y su explicación radica en que la pelvis de la mujer tiende a ser más ancha con tendencia a la coxa vara, viven más que los hombres y suelen ser menos activas, por lo que adquieren osteoporosis más pronto,2,5 lo que coincide con la mayoría de las publicaciones revisadas 2,6,8,12,14,18 Se estima que el 30% de las mujeres que llegan a los 75 años de edad ha sufrido una fractura del fémur proximal y la osteoporosis constituye un factor primordial.18
Aunque la consolidación se produce en el área trocanteriana con independencia del mantenimiento o no de la reducción inicial por la gran vascularización del macizo trocantérico, las ventajas que brindó la técnica empleada de Dimon y Hughston consistieron en que garantizó una estabilidad óptima y permitió el apoyo precoz lo que facilitó una consolidación satisfactoria.
Al revisar la literatura internacional se halló que los resultados obtenidos fueron similares, pero con la salvedad de que en las series revisadas se estudian pacientes con fracturas intertrocantéricas de todo tipo sin tener en cuenta de manera especifica las fracturas inestables,18-20 y es lógico que las fracturas estables y adecuadamente reducidas consoliden sin muchas dificultades.
El bajo porcentaje que presenta la pseudoartrosis y el retardo de la consolidación como complicaciones en los pacientes estudiados se debe a que en la región trocanteriana los fragmentos mayores se encuentran bien irrigados, a pesar de que el área afectada es amplia; el tejido óseo que predomina es el esponjoso, de más fácil consolidación, y con la técnica de Dimon y Hughston 2,4,5,19,21 se proporciona gran estabilidad y más contacto óseo (interfragmentario), lo que tiende a conservar la longitud del miembro inferior sin tener que aumentar el ángulo cervicodiafisario con la reducción, mientras que con la técnica de Sarmientos, por lo general para mantener la longitud del miembro inferior es necesario aumentar un poco el ángulo, ya que con la osteotomía oblicua de 45 grados se acorta un tanto la diáfisis proximal. 16,22
Los resultados fueron alentadores con el uso de ambas técnicas quirúrgicas aún cuando se compararon una con otra, porque las fracturas intertrocantéricas inestables revisten un mayor grado de complejidad tanto para su reducción como para la obtención de una osteosíntesis estable y eficaz. En la literatura internacional revisada no se halló referencias que comparen los resultados de las técnicas de osteotomías estabilizadoras en el tratamiento de las fracturas inestables de cadera. 18-22 Se mostró en el presente estudio que la osteotomía de Dimon y Hughston garantiza una reducción más estable, permite el apoyo precoz y contribuye a reducir el tiempo de consolidación.
En el estudio se cocluyó que el sexo más afectado fue el femenino y el grupo de edades de 70-79 años, la fractura tipo III de la clasificación de Tronzo resultó ser la más frecuente. En los operados con la técnica de Dimon y Hughston la consolidación se efectuó en menor tiempo que en los operados con la técnica de Sarmientos, es decir, antes de las 16 semanas, Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentaron fueron: retardo de la consolidación, pseudoartrosis, pérdida de la fijación y ruptura del clavo, las que aparecieron en mayor número en los operados con la técnica de Sarmientos, En los operados con la técnica de Dimon y Hughston se obtuvieron mejores resultados que en los operados con la técnica de Sarmientos.
Une étude longitudinale et prospective de 50 patients diagnostiqués de fractures instables de hanche et traités par ostéotomies stabilisatrices et fixation interne à l'Hôpital universitaire " Dr Ernesto Guevara de la Serna " a été réalisée. Afin d'évaluer la technique de Dimon et Hughston et celle de Sarmientos, deux groupes ont été créés, un groupe d'étude pour la première et un groupe de contrôle pour la deuxième. L'efficacité de toutes les deux techniques, tenant compte du temps de consolidation et la stabilité de la réduction, a été appréciée. Le comportement de différentes variables et leur influence sur les résultats ont été aussi analysés. Le sexe et la tranche d'âge les plus fréquemment affectés ont été, respectivement, le sexe féminin et 70-79 ans. Dans tous les deux groupes, les fractures type III de la classification de Tronzo ont prédominé. Il y a eu un succès dans 58% des patients, étant la technique de Dimon et Hughston qui a le plus contribué à ce pourcentage. Les complications les plus remarquables chez les opérés par la technique de Sarmientos ont été la perte de la fixation et le retard de la consolidation.
Mots clés: ostéotomie, fracture instable, hanche, fixation interne.
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Recibido: 12 de junio de 2004. Aprobado: 16 de septiembre de 2004.
Dr. Juan Vicente Quesada Musa . Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna". Ave. 2 de Diciembre No. 1. Las Tunas, Cuba. E-mail: vicente@cucalambe.ltu.sld.cu
1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Master en Medicina Natural yTradicional.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.