INVESTIGACIONES

Anestesia tópica asociada a la técnica de faco - prechop

Topical anestesia associated to phaco-prechop technique

Juan Raúl Hernández Silva^I; Abel Plasencia Blanco^II; Zucell Ana Veitía Rovirosa^III; Yaumary Bauza Fortunato^IV

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^IDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer». La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de Primer Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer». La Habana, Cuba.
^IIIEspecialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer». La Habana, Cuba.
^IVEspecialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer», La Habana, Cuba.

OBJETIVO: Describir los resultados encontrados en pacientes operados de catarata por faco-prechop con el uso de la anestesia tópica.
MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo, de 30 ojos (19 pacientes) atendidos en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer» operados de catarata mediante Facoemulsificación por técnica de prechop, en los cuales se utilizó anestesia tópica durante la cirugía en el período comprendido de julio a septiembre de 2009. A los mismos se les realizó microscopía endotelial antes y después de la cirugía con el objetivo de determinar las modificaciones en la densidad celular. Se evaluó la presencia de dolor, así como el confort del cirujano en una escala de satisfacción. Se analizaron las variables edad, promedio celular, dolor, confort del cirujano y mejor agudeza visual corregida pre y posoperatoria. La información se procesó a través de frecuencias absolutas, relativas, media y prueba T de Student.
RESULTADOS: La edad media de los pacientes fue de 62 años con un mínimo de 46 y un máximo de 94. La pérdida celular fue mínima. Un escaso número de pacientes manifestó dolor en algún momento de la cirugía, por lo que el confort del cirujano no se afectó de manera significativa durante el acto quirúrgico. Se encontró una ganancia visual de cinco líneas en la escala de Snellen.
CONCLUSIONES: Los anestésicos tópicos en la cirugía de catarata evidenciaron ser de muy buena utilidad en nuestra técnica, lo cual no nos llevó al uso de otras vías anestésicas más invasivas para los pacientes.

Palabras clave: Facoemulsificación, prechop, anestesia tópica.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

La última mitad del siglo XX se caracterizó por avances en la cirugía de catarata. Grandes descubrimientos en la tecnología han hecho posible el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas que han facilitado la vida a pacientes y cirujanos.

La cirugía de catarata, en el siglo pasado fue altamente dependiente de la anestesia general y hoy en día todavía existen escuelas con influjo europeo que continúan viendo a esta técnica como una herramienta del trabajo de todos los días. Indiscutiblemente la anestesia general sigue teniendo un lugar en la cirugía moderna de catarata como en el caso de infantes, personas con algún tipo de discapacidad, y por así preferirlo, el médico en base a su formación.¹ En la actualidad se realiza generalmente bajo anestesia local ya sea mediante inyección retrobulbal, peribulbar o subtenoniana o con anestesia tópica reservando la anestesia general para cirugía pediátrica o pacientes no colaboradores (demencia senil, psicopatías, sordera).²

Las técnicas quirúrgicas que se realizan a través de pequeñas incisiones como es el caso de la facoemulsificación o facofragmentación manual han impulsado el uso de la anestesia tópica más intracamerular y en muchos casos se realizan con la solo utilización de anestesia tópica dependiendo de la experiencia y destreza del cirujano. En la última década del siglo pasado Fichman introdujo el empleo de lidocaína intracamerular en la facoemulsificación más implante de LIO. En 1998 en la India, Amar Agarwal ³ realizó la primera facoemulsificación sin anestesia farmacológica y en febrero 1999 Gutiérrez Carmona⁴ realizó la primera facoemulsificación bajo crioanalgesia, lo que modificó el método de Agarwal.

Con el advenimiento de los nuevos productos anestésicos sin conservantes, en forma de gel y gotas, la evolución de la anestesia en la facoemulsificación llegó en la última década del pasado siglo a la ejecución de la técnica quirúrgica sólo con anestesia tópica o con refuerzo de anestesia intracamerular durante el acto quirúrgico en algunos casos necesarios. Teniendo en cuenta la naturaleza no invasiva de esta técnica por la no utilización de agujas, los riesgos de hemorragias y rupturas de globo ocular se desvanecieron del espectro de probables complicaciones intraoperatorias.

La técnica ha probado ser tan eficaz, que con el apoyo de refuerzo intracamerular, es posible realizar maniobras como de dilatación pupilar en casos de pupila pequeña.⁵

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo, de 30 ojos (19 pacientes) atendidos en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer» operados de catarata mediante Facoemulsificación por técnica de prechop, en los cuales se utilizó anestesia tópica durante la cirugía en el período comprendido de julio a septiembre de 2009. A los mismos se les realizó microscopía endotelial antes y después de la cirugía con el objetivo de determinar las modificaciones en la densidad celular. Se evaluó la presencia de dolor, así como el confort del cirujano en una escala de satisfacción. Se analizaron las variables edad, promedio celular, dolor, confort del cirujano y mejor agudeza visual corregida (MAVC) preoperatoria y posoperatoria. La información se procesó a través de frecuencias absolutas, relativas, media y prueba T de Student. ]]>

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes estudiados fue de 62 años con un mínimo de 46 y un máximo de 94, con una relación hombre: mujer de 2:1 (figura 1).

Se produjo una pérdida celular mínima en los pacientes estudiados representada por un 4,1 % que no ocasionó una evolución desfavorable en los pacientes (figura 2).

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La presencia de dolor fue imperceptible pues solo 7 pacientes presentaron dolor en algún momento de la cirugía (figura 3).

El confort del cirujano no se afectó de manera significativa pues la mayoría de los pacientes tuvieron muy buena colaboración durante el acto quirúrgico, representado por 28 pacientes (figura 4).

Las modificaciones del conteo celular no condicionaron alteraciones significativas del resultado visual con corrección pues se logró una ganancia visual de cinco líneas en la escala de Snellen.

]]> DISCUSIÓN

Uno de los grandes desafíos de hoy en el tratamiento quirúrgico de la catarata es la obtención de córneas claras en el primer día de posoperatorio, o sea, tratar de reducir al máximo el trauma endotelial y de incisión durante la operación,⁶ por eso vemos la importancia de la posibilidad de la fácil aplicación de la técnica operatoria y de un tiempo quirúrgico menor, que mostró no ser alterado por la anestesia tópica en este estudio.

Encontramos que el conteo promedio posquirúrgico que representa la pérdida de células endoteliales no fue significativo. El valor promedio post fue de 98,0 células/mm² y el 4,1 % de pérdida celular.

La pérdida no excedió el 10 %, datos que coinciden con la literatura revisada lo que explica que obtuvimos buenos resultados. En el grupo de Infiniti-Ozil la pérdida endotelial promedio fue de 4,80 % y de 7,78 %.^7,8 En el estudio realizado por el doctor Hayashi y otros la pérdida celular endotelial corneal promedio fue del 5,9 % y 13,05 % respectivamente. Kosrirukvongs y otros encontraron una dependencia entre la pérdida celular y la técnica de facoemulsificación: 9,9 % con «Divide y Conquista» y un 23,2% con la técnica de «chip and flip».^8,9

Se obtuvo muy buenos resultados en relación con el dolor, pues solo el 77,5 % lo refirió comparado con otras bibliografías. En un estudio de anestesia tópica asociada a la sedación para facoemulsificación, con 312 pacientes, en 270 de ellos no fue observado dolor (86,5 %); mientras que 42 (13,5 %) se quejaron de dolor durante la intervención quirúrgica. De estos últimos, 28 (9 %) eran del sexo femenino y 14 (4,5 %) del masculino, sin embargo, no hubo diferencia estadística significativa cuando se comparó con el sexo. (Test del chi cuadrado, p = 0,8 862).¹⁰

]]> Al evaluar 46 pacientes sometidos a la facoemulsificación bajo anestesia tópica con proximetacaína sin sedación, algunos autores observaron que tanto cirujanos en la curva de aprendizaje, como lo cirujanos especialistas, aceptan bien la técnica, con mayor incomodidad para los menos peritos, principalmente debido a la cinesia ocular, pero sin significancia estadística. Además de eso, el globo ocular puede ser fácilmente estabilizado por el uso de fórceps o anillos, por el uso simultáneo del faco y de un segundo instrumento por la técnica de faco bimanual.^11-13

Un estudio observó quejidos de dolor ocular durante la operación y de complicaciones en algunas fases de la operación en función del movimiento ocular y el autor afirmó que la anestesia tópica no debe ser indicada en pacientes que no tengan condiciones de colaborar durante la cirugía y con problemas auditivos, en cristalinos con núcleos muy duros asociados a pupilas pequeñas y en operaciones combinadas de catarata y glaucoma.¹⁴

En un estudio fue constatado quejido de dolor en 42 pacientes,¹⁰ durante la operación, lo que hace que se llegue a un total de un 13,5 %, a diferencia de los datos presentados en la literatura que describieron un porcentaje muy superior, cerca de un 60 %, de los pacientes sometidos a la facectomía con anestesia tópica sin sedación, sin embargo, y semejante a estudios realizados con anestesia retrobulbar 37 y peribulbar 38. Algunos autores relataron que pacientes con catarata, operados por la técnica subtenoniana mostraron sentir menos dolor en el intraoperatorio que con la anestesia tópica.¹⁵

Entre los inconvenientes destacamos, que con la anestesia tópica hay analgesia pero no-aquinesia,¹⁶ se tiene un tiempo de anestesia suficiente pero limitado, lo que hace que se produzca a veces una analgesia subtotal,¹⁷ con el consiguiente disconfort que en ocasiones refieren algunos pacientes, y además molestias a la sutura, si tenemos que utilizar un punto de seguridad. Algunos anestésicos tópicos, pueden alterar el epitelio corneal.

El cirujano que quiera iniciarse o enfrentarse por primera vez a esta técnica, que indudablemente supone un nuevo reto en la progresión quirúrgica, pero nunca debe ser un fin en sí misma, tiene que valorar en su justa medida este procedimiento, para lo cual debe hacer un ejercicio de autovaloración quirúrgica, que le ayude a vencer el «miedo escénico» que de seguro acompaña a esta primera interpretación.

]]> Para ello, en el debutante se reconocerá suficiente destreza en las técnicas rápidas de faco por córnea clara temporal, sin sutura, con un tiempo medio quirúrgico habitual por debajo de 15-20 minutos. Debe estar familiarizado con las técnicas anestésicas de rescate,¹⁸ ya sea intracamerular o subtenoniana, que puedan apoyar en algún momento a la anestesia superficial y practicar habitualmente el diálogo como anestesia verbal. Contar también con la presencia del anestesista, le dará confianza por si en algún momento se aconsejase la sedación.

Este cirujano debe entender y asumir como normal, el estar trabajando sobre un ojo móvil, que manifestara un cierto grado de disconfort,¹⁹ al poner el blefaroestato y que tendrá fotofobia al mirar a la luz del microscopio, punto que sirve de fijación del globo, por lo que la apertura palpebral debe ser progresiva y la intensidad de la luz paulatina.

En estudios realizados por Sukru Bayraktar y otros se reportaron como Best Correction Visual Acuity (BCVA) en el posoperatorio 0,49 ± 0,29;^20,21 mientras que estudios multicéntricos de Alemania, en el preoperatorio, recogieron MAVC entre 0,2 y 0,6 que mejoró en su totalidad a 0,6 y 1,0. Por su parte, el doctor Wehner, encontró la MAVC preoperatorio 0,34 como promedio que mejoró a 0,82 en el posoperatorio, y por último, el doctor Kammann en su estudio reportó de 0,35 a 0,45 de MAVC en el preoperatorio que mejoró a 0,85 y 0,9 en el posoperatorio.²² Todos estos estudios concuerdan con los resultados posoperatorios en cuanto al Best Correction Visual Acuity.

CONCLUSIÓN

Finalmente podemos comentar que toda cirugía con anestesia tópica, debe ser un acuerdo, entre un paciente colaborador con un oftalmólogo experimentado. Por tanto, debemos decidir el mejor método anestésico, y valorar en una balanza el riesgo y el beneficio individualmente para cada paciente.

]]> Indudablemente la anestesia tópica es la técnica anestésica de elección en la cirugía de la catarata por pequeña incisión desde el 2001. Los anestésicos tópicos en la cirugía de catarata evidenciaron ser de muy buena utilidad en nuestra técnica, lo cual no nos llevó al uso de otras vías anestésicas más invasivas para los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 12 de noviembre de 2010
Aprobado: 18 de noviembre de 2010

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Dr. C. Juan Raúl Hernández Silva. Servicio de catarata. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer» Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: jrhs@infomed.sld.cu

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