Características del fondo de ojo en niños con miopía alta

Ocular fundus characteristics in high myopic children

Dra. Suzel Ivón Lapido Polanco,^I MSc. Madelaine López González,^II Dr. Waldemar Baldoquín Rodríguez,^III Dr. Raúl Rúa Martínez^I

Objetivos: describir las características clínicas del fondo de ojo en niños con miopía alta y su relación con la edad.
Métodos: se realizó un estudio observacional analítico, transversal, de 38 ojos con miopía alta de 24 menores de 18 años, atendidos en consulta en el año 2011. Se dividieron en dos grupos de edad: menores de 10 años y mayores o iguales a 10 años. Se describieron los hallazgos clínicos del fondo de ojo y se compararon la longitud axial, el equivalente esférico, la agudeza visual mejor corregida, el grosor macular central, la profundidad y el ancho del estafiloma posterior.
Resultados: la edad media de los niños fue de 9 años; el equivalente esférico medio fue -8,94 D (entre -6 y -16,5 D) y la agudeza visual mejor corregida media 0,26 logMAR. La longitud axial media aumentó con la edad (p= 0,001). Hubo evidencia de correlación entre la longitud axial y el equivalente esférico (p= 0,008; rho= -0,436). Clínicamente el polo posterior fue normal en el 36,84 %, fundamentalmente en menores de 10 años; predominó el estafiloma posterior en el 39,47 %; todos fueron simples, seguido de la atrofia en semiluna temporal (36,84 %). No hubo alteraciones foveales. La periferia retiniana se exploró en el 52,63 % y el 85 % no tuvo lesiones. Se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de edad en cuanto a longitud axial, el grosor macular central a 90° y la profundidad del estafiloma (p= 0,001, p= 0,02 y p= 0,036, respectivamente).
Conclusiones: la frecuencia del fondo de ojo normal disminuye con la edad en los ojos de los niños con miopía alta. Predominan las formas simples de estafiloma y la atrofia peripapilar en semiluna temporal, sin lesiones foveales.

Palabras clave: miopía alta, fondo de ojo, estafiloma posterior.

Key words: high myopia, ocular fundus, posterior staphyloma.

INTRODUCCIÓN

La miopía es una entidad oftalmológica que, aunque está influida por factores genéticos, también es resultado de factores medioambientales, socioeconómicos y culturales.¹ Con los avances tecnológicos actuales (el desarrollo de la informática, la influencia de los videojuegos en los niños) se ha incrementado la frecuencia de miopía en edades escolares.  Existen países en los que este fenómeno ha tenido gran impacto. Algunas particularidades de esta entidad propician la investigación sobre el tema, tales como su alta prevalencia en regiones geográficas como Asia, su naturaleza progresiva en los niños y el efecto deletéreo que tiene sobre la agudeza visual y la hipocorrección de la miopía.² En un estudio poblacional de China en individuos en edades pediátricas se encontró una prevalencia de miopía alta de 4,3 ± 0,2 %.³ En estos casos no se trata solamente de un trastorno refractivo, sino que padecen una enfermedad oftalmológica, con tendencia a la progresión en el tiempo, y pueden llegar a desarrollar una miopía degenerativa.

La miopía alta o degenerativa ha sido definida como el defecto de refracción mayor de 6 dioptrías negativas de equivalente esférico, en un ojo con longitud axial incrementada, de 26 mm o mayor, y clásicamente acompañada de alteraciones coriorretinianas, fundamentalmente localizadas en el polo posterior.⁴ Otros criterios consideran que la miopía es patológica cuando el defecto refractivo excede las -8,00 D, pues en estos casos casi siempre se acompaña de alteraciones de la visión.⁵

El diagnóstico precoz de lesiones, tanto en el polo posterior como en la periferia retiniana, permite su tratamiento oportuno en los casos que lo requieran, aunque no siempre hay medidas eficaces. Además, con el diagnóstico temprano se puede valorar adecuadamente la evolución de los cambios degenerativos de los miopes altos. Los hallazgos típicos comienzan a establecerse sutilmente en las edades tempranas y se acentúan con el incremento de la edad y el crecimiento del globo ocular. La ectasia posterior comienza a desarrollarse también en esta etapa.⁴ Las alteraciones coriorretinianas causan deterioro de la visión en muchos casos, que a veces son erróneamente diagnosticados como ambliopía. La literatura científica ofrece pocos estudios que describan las características de la alta miopía en etapas tempranas de la vida y la evolución en el tiempo. Realizamos el presente estudio con el objetivo de identificar los signos clínicos que caracterizan el fondo de ojo en nuestra población infantil con alta miopía.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico, transversal, de 38 ojos con miopía alta de 24 pacientes menores de 18 años, que asistieron de forma consecutiva a la consulta de Vitreorretina del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" en el año 2011. Se utilizó como criterio de inclusión una refracción con equivalente esférico de -6,00 D o más (de miopía) en al menos uno de los ojos, en niños menores a 18 años. Se excluyeron niños con enfermedades oftalmológicas asociadas: opacidades de medios, retinopatía de la prematuridad, glaucoma congénito, inflamaciones oculares, cirugía oftálmica previa.

A los pacientes se les realizó refracción ciclopléjica y examen de agudeza visual mejor corregida con la prueba de Kay picture para los menores de 4 años, la prueba de la letra E para los de 4-5 años y la prueba de Snellen en los de 6 años o más. Se realizó la conversión de la notación decimal de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) al logaritmo del mínimo ángulo de resolución (logMAR). Se hizo examen oftalmológico completo, incluyendo biomicroscopia, en lámpara de hendidura y oftalmoscopia binocular indirecta con examen hasta la periferia retiniana. En los casos de niños que no cooperaron para realizar examen de la extrema periferia de la retina, solo se exploró hasta nivel del ecuador.  Se obtuvieron retinografías a color y libre de rojo en 30° y 50° mediante la cámara FF450+ (Carl Zeiss), así como imágenes infrarrojas (simples y estéreo) en angiógrafo HRA 2 (Heidelberg Engineering). La medición de la longitud axial del ojo (LX) se realizó mediante biometría ultrasónica con el ecógrafo Bioline (OPTIKON); la ecografía en modo B mediante el CINESCAN–B (Quantel Medical), que permitió describir la pared ocular y detectar alteraciones como el estafiloma posterior (EP), haciendo un corte axial horizontal, para poder medir su profundidad y utilizando marcadores (calipers). La tomografía de coherencia óptica (OCT) a través del OCT 3D TOPCON, con protocolo de adquisición radial, permitió evaluar cualitativamente la estructura foveal y medir el grosor macular central en los cortes a 0° y 90° (GMC0° y GMC90°, respectivamente).

Se estudiaron las variables edad, sexo, mejor agudeza visual corregida, equivalente esférico (EqE), GMC0º y GMC90º, LX, lesiones degenerativas en retina periférica, características clínicas del polo posterior, presencia de estafiloma, así como tipo (clasificación de Curtin)⁷ y grado de estafiloma posterior por ecografía (clasificación de Steidl y Pruett).⁸ Se crearon dos grupos (menores de 10 años y mayores o iguales a 10 años), para comparar: LX, EqE, AVMC, el GMC, la profundidad y ancho del estafiloma posterior. Se realizaron determinaciones de estadística descriptiva y pruebas no paramétricas de correlación (Spearman), para comparación de muestras independientes (Wilcoxon-Mann Whitney). Se tuvo en cuenta un nivel de confianza del 95 %.  Esta investigación se realizó respetando los principios bioéticos. Los padres de los menores firmaron el documento de consentimiento informado aprobado por el Consejo Científico de la institución.  

RESULTADOS

Se estudiaron 24 niños con miopía alta, de edades entre 2 y 17 años (edad media 9 años). El 54,17 % fueron masculinos. De ellos, 14 tenían miopía alta bilateral, por lo que fueron seleccionados 38 ojos con criterio de inclusión. Se distribuyeron según el grupo de edad y quedaron 20 (52,6 %) en el de menores de 10 años, y 18 (47,4 %) en el de mayores o iguales a 10 años. Se obtuvo un equivalente esférico medio de -8,94 D (entre –6,00 D y –16,50 D). La media de la agudeza visual mejor corregida fue de 0,26 logMAR. La longitud axial media fue de 25,6 mm (desviación estándar= 1,20 mm). La longitud axial media aumenta con la edad (de 24,9 mm a 26,3 mm, p= 0,001). Los datos muestran correlación estadísticamente significativa al nivel de 0,01 entre la longitud axial y el equivalente esférico (p= 0,008; coeficiente de correlación de Spearman= –0,436). La ecuación estimada y= -1,004x + 16,94 indica que por cada milímetro que aumenta la longitud axial de los ojos, la miopía aumenta como promedio en 1 D (Fig. 1).

En la tabla 1 se representan los hallazgos fondoscópicos encontrados en la oftalmoscopia binocular indirecta. El examen fue normal en el 36,84 % del total de casos (n= 14). La mayor frecuencia de fondos normales se encontró en el grupo de menor edad (21,05 %; n= 8). Los signos clínicos más frecuentes fueron el estafiloma posterior (39,47 %; n= 15), la atrofia peripapilar en semiluna en zona temporal (36,84 %; n=14) y el disco inclinado en el 10,53 %; n= 4. Al analizarlos por grupos, también se observaron frecuencias mayores en los niños de más edad.

En la consulta solo pudo explorarse la periferia retiniana en el 52,63 % (n= 20). Se encontraron lesiones periféricas (degeneraciones) en el 7,89 %. En un ojo se detectaron degeneraciones lattice con agujeros tróficos y se trataron con crioterapia, bajo anestesia general, en el salón de operaciones. La mayoría de los ojos en los que no se examinó periferia eran de niños menores de 10 años (n= 14; 36,84 %). En la tomografía de coherencia óptica no se encontraron alteraciones estructurales foveales en ninguno de los casos. El GMC0° mostró una media de 168,45 µm (desviación estándar 20,05 µm) mientras que el GMC 90° fue de 171,09 µm (desviación estándar 16,75 µm).

Al comparar algunas variables cuantitativas se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de edad menor de 10 años y el de mayores o iguales a 10 años en cuanto a la longitud axial, el grosor macular a 90° y la profundidad del estafiloma (p= 0,001, p= 0,02 y p= 0,036, respectivamente). En la comparación de la agudeza visual, el equivalente esférico, el grosor macular central a 0° y el ancho del estafiloma medido mediante ultrasonido en modo B, no hubo diferencias entre ambos grupos, lo cual se representa en la tabla 2. Se detectó estafiloma mediante ecografía en modo B en el 34,21 % (n= 13) del total de ojos.

En la tabla 3 se representa el grado de estafiloma según el grupo de edad. El 61,54 % de los diagnosticados tenían edades iguales o mayores a 10 años. La mayoría fue clasificada con estafiloma grado 1 (46,15 %). El grado 2 solo se identificó en el 23,08 % de los casos; todos ellos con edades mayores o iguales a 10 años. También se representa el tipo de estafiloma de la clasificación clínica de Curtin, distribuido de acuerdo con el grupo de edad. Todos los tipos de EP observados fueron simples. En general predominó el EP tipo II (40,00 %). En las edades mayores la frecuencia de EP fue mayor (60 %; n= 9), y en ellos predominó el EP tipo IV, con el 26,67 % (n= 4). En los menores de 10 años el EP más frecuente fue el tipo II (20 %; n= 3).

DISCUSIÓN

Este estudio comprendió una evaluación clínica de los ojos altos miopes en una serie de pacientes pediátricos, sin tener en cuenta variables como la anisometropia o ambliopia. Se consideraron los hallazgos en el fondo de ojo y se relacionaron con otras variables importantes como el equivalente esférico, la MAVC y la longitud axial. 

No fue nuestro objetivo analizar la presencia de ambliopía; sin embargo, hay que destacar que la MAVC estuvo afectada en esta muestra de altos miopes, probablemente por inadecuada corrección y/o deficiente tratamiento de la ambliopía. En el Centro Universitario de Optometría de la Universidad Estatal de Nueva York se realizó un estudio retrospectivo de los niños menores de 10 años con el diagnóstico de miopía degenerativa o progresiva (equivalente esférico de 6 D miópicas o mayor), que fueron examinados entre 1998 y 2001. Se estudiaron variables como la ambliopía (AVMC £ 20/40), la anisometropía (3,00 D de EqE o más entre ambos ojos) y la presencia de estrabismo. Concluyeron que este grupo poblacional se encuentra en alto riesgo de desarrollar ambliopía, anisometropía y estrabismo.⁹

La longitud axial media en el presente estudio fue superior a la que suele observarse a esa edad. El valor del defecto refractivo también estuvo elevado (EqE medio cercano a las −9,00 D). Se encontró incremento de la LX con la edad y también relación proporcional de la LX y el EqE, por lo que el defecto presente en estos ojos pudiera clasificarse como miopía axial. Durante los años escolares ocurren cambios en la refracción dados por el crecimiento del globo ocular, que aumenta con la edad y en el caso de los miopes está afectado también por factores genéticos y ambientales. Aunque no se ha podido afirmar, el hecho de que los niños dediquen un período de tiempo prolongado a la visión de cerca, también parece tener relación con el desarrollo de la miopía.¹⁰ Por el contrario, las actividades al aire libre, como los deportes de campo y pista y la exposición al sol parecen tener efectos protectores.^11-13

En un estudio longitudinal de una población pediátrica de miopes altos se hicieron biometrías ópticas y ultrasónicas en varios momentos durante 9 meses y se detectó incremento en la longitud axial y del poder dióptrico del equivalente esférico. Los hallazgos sugieren que la variación de la longitud axial precede los cambios en otras estructuras oculares.¹⁴

Poco más de un tercio de los ojos comprendidos en el estudio presentaron fondo de ojo normal. Sin embargo, son pacientes que deben ser examinados periódicamente. Los cambios degenerativos retinocoroideos que se asocian a la miopía, se describen más frecuentemente desde la adultez temprana y se ha encontrado incremento de estos con la edad, relacionados además al defecto refractivo y a la longitud axial.¹⁵

En otro trabajo se encontró incremento en la relación del área de atrofia peripapilar y la longitud axial incrementada, aumento en la severidad de la miopía y mayor edad de los niños.¹⁷ En muchos de estos casos pediátricos el examen correcto y completo en la consulta puede ser difícil dada la poca cooperación. En una buena parte de los niños no pudimos explorar la periferia retiniana adecuadamente. Sin embargo, en el 15 % de los explorados se encontraron lesiones degenerativas periféricas, y uno de ellos requirió tratamiento profiláctico, lo que prueba la importancia de este examen. Por otra parte, hay que considerar que la exploración bajo anestesia general es más costosa; depende de las condiciones de la institución y en estos casos hay que considerar el costo-beneficio del proceder porque también puede constituir un riesgo para la vida del niño. 

En el análisis de las variables cuantitativas los resultados fueron coherentes con lo esperado, pues la LX y la profundidad del estafiloma posterior fueron mayores en el grupo de más edad, aunque el equivalente esférico y otras medidas se comportaron sin cambios en ambos grupos. En la OCT se midió un grosor macular a 90°, mayor en el grupo de adultos o iguales a 10 años. Esto fue significativo estadísticamente, pero no tiene importancia clínica, pues se mantiene en rangos normales y fue obtenido de tomogramas sin cambios estructurales en los diferentes estratos de la retina, la coroides y esclera.  

Las evaluaciones en vivo de ojos miopes altos de adultos, hechas mediante la OCT, brindan valiosa información sobre las deformidades de la esclera y cómo estas se relacionan con las lesiones del fondo miópico, tales como el estafiloma posterior.¹⁸ En un estudio comparativo de niños menores de 10 años con miopía baja y otro grupo de igual edad pero con miopía alta, en la OCT se encontró grosor macular medio disminuido, así como menor grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (p< 0,05) en los miopes altos.¹⁹

El examen fondoscópico y las retinografías permitieron la clasificación clínica del estafiloma posterior en tipos según los criterios de Curtin, y todos los observados fueron simples y poco profundos. Varios de ellos fueron detectados también mediante ecografía en modo B, que permitió medirlos. En mayores o iguales a 10 años se definieron mejor y fueron más profundos (algunos alcanzaron el grado 2) que en los más jóvenes. Esta es también una útil herramienta para evaluar las deformidades del globo ocular, la cual debemos considerar en los ojos miopes altos.

Se concluye que la frecuencia del fondo de ojo normal disminuye con la edad en los ojos de los niños con miopía alta. Predominan las formas simples de estafiloma y la atrofia peripapilar en semiluna temporal, sin lesiones foveales.

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Recibido: 27 de noviembre de 2014. ]]> Aprobado: 10 de mayo de 2015.

Dra. Suzel Ivón Lapido Polanco. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: suzellp@infomed.sld.cu