Revisión con aguja tras implante de válvula de Ahmed en la ciclitis heterocrómica de Fuchs

Needle revision after Ahmed valve implantation in the management of Fuch´s heterochromic cyclitis

Dr. Francisco Y. Fumero González,^I Dra. Malvys Vidal Castillo,^I Dra. Naysa Padierne González,^II Dr. Ibraín Piloto Díaz,^I Dra. C. Liamet Fernández Argones,^I Dr. Orestes M. Mariño Hidalgo^III

^I Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba. ]]> ^II Hospital General de Ciego de Ávila. Ciego de Ávila, Cuba.
^III Hospital General de Holguín. Holguín, Cuba.

La ciclitis heterocrómica de Fuchs es una uveítis crónica que puede ser asintomática por años o expresar solo la heterocromía antes que aparezca cualquier otro signo. El glaucoma se considera una de las complicaciones más difíciles de tratar, y requiere cirugía en múltiples ocasiones. Los dispositivos de drenaje están siendo cada vez más utilizados como alternativa de tratamiento quirúrgico en estos casos. Asiste a la consulta médica una paciente de 36 años de edad, con antecedentes de uveítis crónica unilateral del ojo izquierdo asociado a catarata y glaucoma descompensado, a pesar del tratamiento médico. Se presenta con 50 VAR de visión y presión intraocular de 32 mmHg. Se realizó cirugía combinada: facoemulsificación e implante de válvula Ahmed modelo S2 con mitomicina C (0,2 mg/mL)  durante cinco minutos. Se diagnostica ampolla de filtración encapsulada en la octava semana. Se realiza revisión con aguja y subconjuntival de 1 mg de bevacizumab (avastin) subtenoniano en área de la filtrante. La inyección se repite días alternos hasta completar tres dosis según protocolo institucional. Se logran cifras de presión intraocular de 17 mmHg y agudeza visual mejor corregida de 95 VAR a los 18 meses posoperatorios.

Palabras clave: ciclitis heterocrómica de Fuchs, facoemulsificación, válvula de Ahmed, revisión con aguja, avastin.

Fuch´s heterochromic cyclitis is chronic uveitis that may be asymptomatic for years or may express heretochromia just before the onset of any other sign. Glaucoma is considered one of the most difficult complications to be treated and requires multiple surgeries. Drainage devices are increasingly used as a surgical treatment option in these cases. Here is the case of a 36 years-old woman with a history of unilateral chronic uveitis in her left eye associated to cataract and decompensate glaucoma despite the medical therapy. She presented with 50 VAR visual acuity and 32 mmHg intraocular pressure. She underwent combined surgery based on phacoemulsification and S2 model Ahmed valve implantation with mitomycin C (0,2 mg/mL) for 5 minutes. The diagnosis was encapsulated filtering bleb at the 8th week of operation. Subconjuctival needle revision with one mg of subtenial bevacizumab (avastin) in the bleb area was performed. Injection was administered every other day till completion of three doses according to the institutional protocol. Eighteen months after the surgery, the intraocular pressure was 17nnHg and the best corrected visual acuity reached 95 VAR best corrected visual acuity.

Key words: Fuch´s heterochromic cyclitis, phacoemulsification, Ahmed valve, needle revision, avastin.

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INTRODUCCIÓN

La ciclitis heterocrómica de Fuchs (CHF) es una uveítis crónica de bajo grado de intensidad. Corresponde al 2-3 % del total de las uveítis y a un 2-17 % de las uveítis anteriores;^1-4 para algunos autores algo menor (1,3 %).⁵ Es más común en la tercera y cuarta décadas de vida con una distribución similar en uno y otro sexos, y es unilateral en el 90 % de los casos.⁶ Su primera descripción clínica en la literatura data del 1906.⁷ La causa de esta afección es controversial. Se invocan trastornos de inervación simpática del iris (responsable de la hipocromía iridiana) y con mayor fuerza se invocan teorías infecciosas como los virus del herpes simple, el toxoplasma y el citomegalovirus, lo que justifica la pobre respuesta al tratamiento con esteroides.⁸ Sin embargo, la evidencia sugiere una fuerte asociación entre la CHF y el virus de la rubeola. En estudios del humor acuoso, con el uso de la reacción en cadena de la polimerasa se han encontrado anticuerpos y genoma viral en la mayoría de los ojos con CHF. Además, está en consonancia con la observación epidemiológica constatada en Estados Unidos del descenso dramático de la incidencia de esta enfermedad desde la introducción en dicho país de programas de vacunación universales contra la rubeola.^8,9

Un análisis de los componentes celulares en la CHF reveló un predominio de linfocitos T específicamente CD3 y CD4 sugestivo de etiología viral.¹⁰ También  utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue identificado el cytomegalovirus en numerosos ojos con CHF.¹¹ Los pacientes generalmente refieren imagen borrosa o miodesopsias. En el  examen oftalmológico se aprecian anexos normales; precipitados retroqueráticos que pueden ser de diferentes tipos y mostrar cualquier distribución;¹² generalmente reacción inflamatoria discreta en la cámara anterior con celularidad escasa pero persistente.⁵

Otros hallazgos incluyen la presencia de vasos anormales en el ángulo que pueden sangrar (signo de Amsler), aunque no es patognomónico de esta entidad;¹³ nódulos iridianos en el margen pupilar (Koeppe) o en su superficie (Busacca).⁵ La catarata es la complicación más común. La subcapsular posterior es la más frecuente y puede tener un rápido progreso de maduración.¹⁴ Entre otros aspectos típicos, se pueden citar los desórdenes vítreos.¹⁵ El glaucoma está presente entre el 15-59 % de los casos. Se desconoce con exactitud el mecanismo del aumento de presión intraocular (PIO). Para muchos es secundario a trabeculitis y requiere cirugía filtrante en la mayoría como primera opción de tratamiento.^14-16  Los dispositivos de drenaje son los más utilizados como primer tratamiento quirúrgico, como consecuencia del proceso inflamatorio de base.¹⁷ Pueden combinarse con la facoemulsificación para lograr una mejoría en la agudeza visual, en dependencia del cuadro clínico individual. Se presenta a continuación la evolución posoperatoria a corto plazo, en un caso clínico.

PRESENTACIÓN DE CASO

Biomicroscópicamente se aprecian precipitados retroqueráticos en grasa de carnero, cámara anterior con escasa celularidad, heterochromia iridum (iris hipopigmentado en relación con el contralateral), pupila en midriasis media con poca respuesta a la luz y opacidad cortico-nuclear del cristalino (NC 3.2; NO 4.2; C3P 2.4),  según clasificación LOCS III (Fig. 1, 2 y 3). La fundoscopia del ojo izquierdo reveló una vitritis moderada (estado 2 según SUN Working Group). Retina aplicada, nervio óptico de tamaño y color normal, bordes definidos, con anillo neurorretiniano disminuido en temporal inferior, relación copa disco 0,5 y emergencia de vasos desplazada hacia nasal, ausencia de hemorragias o exudados. Área macular sin alteraciones. En examen gonioscópico (Goldman de 3 espejos) se aprecia en ojo izquierdo el ángulo camerular abierto, grado 3 según clasificación de Shaffer, con abundantes depósitos de pigmentos y presencia de vasos sanguíneos finos y ramificados que impresionan de nueva formación, y se extienden transversalmente desde raíz del iris hasta trabéculo no pigmentado.

Con medicación sistémica de acetazolamida (250 mg) una tableta cada ocho horas y combinación de timolol 0,5 %/brimonidina 0,2 % (combigan) una gota cada 12 horas, se logró reducir las tensiones oculares hasta 26 mmHg. La paciente se encontraba bajo tratamiento esteroideo tópico y sistémico varios meses antes de asistir a consulta.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ]]>
Ojo izquierdo: se realizó facoemulsificación mediante técnica facochop (utilizando 30 Khz de energía ultrasónica, vacío en 350 mmHg y manteniendo un flujo de 28 cm³/min). Además se implantó dispositivo de drenaje valvulado tipo Ahmed (modelo S2) a 10 mm aproximadamente del limbo esclerocorneal en cuadrante superotemporal entre los músculos rectos superior y temporal, fijando con  puntos simples  de seda 6.0 el plato valvular. Se realizó un túnel intraescleral con una aguja del número 23 a 3-4 mm del limbo, por donde se introdujo el tubo con punta biselada hacia la cámara anterior, intentando dejar una longitud intracameral de 2-3 mm. Asociamos el uso de Mitomicina (0,2 mg/mL) durante cinco minutos en el transoperatorio.   

EVOLUCIÓN POSOPERATORIA DEL OJO IZQUIERDO

A las 24 horas se aprecia biomicroscópicamente ampolla filtrante pequeña, córnea transparente, cámara anterior estrecha (grado 0 según clasificación de Spaeth) con bula de aire móvil, tubo valvular visible, sin obstrucciones ni contacto con estructuras vecinas; pupila regular y lente intraocular centrado en saco capsular  (Fig. 4).

 El día 21 la presión intraocular en el ojo izquierdo fue de 16 mmHg. A los 60 días se constató en el ojo izquierdo presión intraocular de 44 mmHg con ampolla de filtración prominente, traslúcida y de aspecto quístico, resto del examen sin variación (Fig. 5).

Se indicó tratamiento con combinación de timolol 0,5 % y dorzolamida 2 % una gota cada 12 horas, y se logró reducir la presión intraocular hasta 38 mmHg a los diez días de seguimiento. Se realizó revisión con aguja (calibre 25 G) siguiendo los protocolos de tratamiento. Se penetró  por una zona alejada de la vesícula  filtrante  (temporal superior), se diseccionó el tejido hasta llegar al plano escleral desbridando las adherencias y escindiendo totalmente la cápsula de Tenon. Consideramos culminado el proceder al visualizar la ruptura del quiste con la consiguiente formación de la ampolla filtrante y/o salida de acuoso al exterior a través del orificio conjuntival. Luego de realizar la cistotomía se administró 1 mg de bevacizumab (avastin) subtenoniano,  cuyo proceder repetimos a las 48 y 72 horas posrevisión.

Se observa biomicroscópicamente en el ojo izquierdo ampolla de filtración formada, difusa y funcional. Córnea transparente, cámara anterior amplia sin celularidad ni precipitados, pupila regular y lente intraocular en saco capsular, e implante  valvular sin variaciones. Se constata PIO de 14 mmHg.   En la última evaluación posoperatoria (18 meses) se observó al examen oftalmológico características similares a las encontradas en los anteriores (Fig. 6 y 7), con una agudeza visual de 100 y 90 VAR y PIO de 15 y 17 mmHg, sin necesidad de tratamiento hipotensor. 

DISCUSIÓN

Los pacientes con CHF pueden estar asintomáticos por años; existe solo la heterochromia iridum antes que se evidencie alguna manifestación clínica.¹⁵ Un análisis retrospectivo reportó un atraso en la definición clínica de 3,7 años promedio en el 79 % de los casos.¹⁸ El diagnóstico se torna difícil en ausencia de heterocromía,¹⁹ lo que ocurre en aproximadamente un 20 % de los pacientes. Expertos plantean en esta particularidad que la combinación de nódulos iridianos, junto con cataratas, vitritis o glaucoma, o la asociación de estos tres últimos síntomas, aun sin nódulos, supone una probabilidad acumulada de más del 50 % de tener la enfermedad.⁵ Afortunadamente en nuestra paciente la heterocromía era evidente, lo que facilitó el diagnóstico.

Los resultados quirúrgicos con todas las formas de extracción de cataratas en la CHF son  excelentes, incluso con mejor pronóstico que en otros tipos de uveítis,¹⁹ aunque se han descrito mejores resultados con la facoemulsificación,^20-22 elemento tomado en cuenta para decidir nuestro plan quirúrgico. Existe consenso de realizar cirugía de catarata en cuadros uveales cuando no aparecen recidivas de la inflamación, al menos tres meses previos a la decisión quirúrgica.²³ En este caso existía esquema de tratamiento esteroideo impuesto varios meses antes, sin indicios de agudización inflamatoria reciente, lo cual pudo también beneficiar el buen control poscirugía.

Relativo al control tensional, diversos estudios han reportado la necesidad de cirugía en aproximadamente el 66 % de los pacientes con glaucoma y CHF.^10,16 Otros han referido como fallida la terapia medicamentosa en el 73 % de los casos, y con trabeculectomía asociada a antimetabolitos solo reportaron un descenso de la PIO inferior a 21 mmHg en el 72 %, aun con medicación adicional.²⁴ En esta paciente la pobre respuesta al tratamiento farmacológico motivó la decisión quirúrgica.

La biocompatibilidad de materiales también tiene una influencia determinante. El modelo S2 de la válvula de Ahmed, al ser construido de polipropileno, podría llevar a una mayor encapsulación de la ampolla que el modelo FP7, construido en silicón.³¹ A esta paciente se le implantó el modelo S2, evitando -como es aconsejable- el uso de silicón en casos de uveítis, aun con el riesgo que suponía de mayor probabilidad de desarrollo de quiste de Tenon. Sin embargo, apareció alrededor de la octava semana del posoperatorio, más en consonancia con la evolución típica de este proceder que con la propia condición diagnóstica previa.

Para varios expertos^30,32-37 esta fase hipertensiva posquirúrgica del implante de válvula de Ahmed puede remitir aun sin necesidad de medicación hipotensora, y decidir su uso (preferentemente fármacos que reduzcan la producción de humor acuoso) atendiendo a los valores de PIO y/o al daño del nervio óptico, es decir, tratando a los pacientes de alto riesgo de progresión.

Nuestra paciente partía de un escenario de años de mal control de su enfermedad y de aparente descontrol tensional, que se evidenciaba en los cambios estructurales moderados en el nervio óptico. Así los niveles de presión constatados (38 mmHg bajo tratamiento), hacían predecir una alta probabilidad de progresión. Al evaluarse estos aspectos se realizó una revisión con agujas del quiste, proceder más difundido, aunque en algunos casos se puede llegar a tener que escindir  quirúrgicamente  la ampolla.³⁸

Ewing es considerado pionero en la utilización de antimetabolitos en cistotomías. Describe, tras el uso  de  5-FU en pacientes con fallo precoz, rangos de eficacia de la técnica entre el 63,6 y el 91,6 %.³⁹ Hawkins y otros⁴⁰ obtuvieron en su serie de 43 ojos una tasa de éxito del 53,5 %; mientras que Mardelli y otros realizaron la cistotomía con inyección subconjuntival de  mitomicina C (MMC), y reportaron en un estudio retrospectivo una tasa de éxito de más del 75 % sin medicación hipotensora.⁴¹

Otros autores describen la cistotomía asociada al uso de bevacizumab y ranibizumab en inyección subtenoniana (1 mg), en bulas encapsuladas, cuando los pacientes muestran una excesiva proliferación fibroblástica, luego de una trabeculectomía en la que se usaron previamente antimetabolitos,^42,43 opción que elegimos por encontrarse en la fase de angiogénesis del ciclo de cicatrización tisular, momento en que esperábamos mayor efectividad de este tipo de medicamentos —bevacizumab (avastin)— frente a la posible variante de aplicar antimetabolitos, que tenían en detrimento el antecedente de haber sido usados durante la cirugía y un mayor porcentaje de complicaciones asociadas.^38,39

Hasta la última evaluación realizada, nuestra paciente había logrado mejoría visual, mostraba una ampolla funcional y un adecuado control tensional sin signos de agudización del proceso inflamatorio, lo que a nuestro juicio corrobora  lo reportado en relación con el buen pronóstico quirúrgico de esta entidad a pesar de la necesidad de ajuste practicado sobre la encapsulación de la vesícula.

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Recibido: 4 de marzo de 2015.
Aprobado: 15 de mayo de 2015.

Dr. Francisco Y. Fumero González. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: franciscoyfg@infomed.sld.cu