CALIDAD Y EFICIENCIA

Hospital Pediátrico Docente. Centro Habana

Costos por medicamentos en la hidratación del paciente con diarreas, 1975 y 1989

Dr. Raú^l L. Riverón Corteguera,² Dr. Jorge Febles del Toro,³ y Dr. René Suárez Martínez³

RESUMEN

Palabras clave: DIARREA INFANTIL/economía; DIARREA INFANTIL/terapia; FLUIDOTERAPIA/economía; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

INTRODUCCION

En 1962 se inició el Programa de Lucha contra la Gastroenteritis, ya que las enfermedades diarreicas constituían la primera causa de mortalidad infantil y la tercera causa de mortalidad por todas las edades.^1-4 En estos años los pacientes llegaban a los hospitales en estado crítico con deshidrataciones severas y acidosis metabólica, que requería hidratación parenteral. Teniendo en cuenta la gravedad de las diarreas y su elevada morbilidad y mortalidad, se crearon en todo el país los Servicios de Enfermedades Diarreicas Agudas, teniendo como base un servicio similar creado en el Hospital Municipal de Infancia (actual "Pedro Borrás") a finales de la década de los 50 con resultados muy satisfactorios⁵ y se aumentaron las camas dedicadas a estas enfermedades.^3,4

En esta época se inició un tipo de hidratación oral que se utilizó de forma limitada y no se generalizó. La gravedad de los pacientes por una parte donde predominaba la deshidratación y la acidosis metabólica y el bloqueo que sobre los medicamentos impuso el gobierno de EE.UU., dio lugar a que se estableciera un esquema de hidratación en base a productos elaborados en Cuba, mezcla de ampolletas de electrólitos y dextrosa al 5 %.⁶ El esquema de hidratación parenteral para el tratamiento de la deshidratación por diarrea se ha utilizado en nuestro país durante más de 25 años con resultados satisfactorios.

Es a partir de finales de los años 70 que la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó a dar los primeros pasos para la implantación y el desarrollo de una solución de agua y electrólitos para ser administrada por vía oral con la finalidad de prevenir y tratar la deshidratación producida por enfermedades diarreicas. Esta solución de sales de rehidratación oral (SRO) preconizada por la OMS tuvo su mayor impulso cuando en 1978 se establece el Programa Mundial de Control de las enfermedades Diarreicas (CED).⁷ En 1980 un grupo de fisiólogos norteamericanos publican sus estudios sobre la absorción del sodio y el agua unidos a la glucosa en el intestino,⁸ creando de esta forma las bases científicas que sustentan la hidratación oral. Esto se puso de manifiesto en la revista inglesa The Lancet en 1978 cuando señalaba: "El descubrimiento de que el transporte de sodio y glucosa es acoplado a nivel del intestino delgado de manera tal, que la glucosa acelera la absorción de sodio y agua, fue considerado como el descubrimiento científico más importante de este siglo".⁹ El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) señalaba que un cuarto de siglo después de su divulgación, las SRO han salvado más de un millón de vidas anuales en pacientes con diarreas con edades menores de 5 años.¹⁰

A pesar de que este tipo de tratamiento se llevó a cabo en diferentes partes del mundo a partir de la década del 70, en Cuba se hizo un estudio sobre el uso de las SRO en el Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en 1980 con resultados satisfactorios.¹¹ Sin embargo, no fue hasta 1993 que esta modalidad de tratamiento se extendió a todo el país, en una primera etapa para uso en los hospitales tratando de que el médico ganara confianza en su uso. A partir de 1984 se extendió a la atención primaria y 10 años después ha comprobado sus bondades.

Han pasado más de 10 años de la implantación de la TRO en nuestro país y esto nos motivó a realizar esta investigación cuyo objetivo principal es demostrar la reducción de los costos en medicamentos utilizados para la rehidratación de los pacientes en 1975, en que se usaba la hidratación parenteral y 1989, en que se usaba la TRO.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 400 pacientes egresados del Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana durante los años 1975 y 1989. La mayor parte de los pacientes procedían del área urbana de los municipios capitalinos de Centro Habana, Habana Vieja y Cerro.

La muestra se realizó de forma aleatoria sobre la base del número total de egresos de cada uno de los años de estudio. Se seleccionaron 200 pacientes por año.

Se escogió el año 1975 ya que no existían en el archivo del hospital historias clínicas anteriores a ese año, y el año 1989, por ser un año que no teníamos dificultades con el suministro de medicamentos y así evitar que la muestra se viera afectada por factores externos.

METODOLOGIA

Se estudiaron de forma retrospectiva 2 grupos de 200 pacientes menores de 3 años, para lo cual fue necesario extraer los datos de las historias clínicas mediante el empleo de una planilla confeccionada al efecto.

Con los datos recogidos en dicho modelo, se confeccionó una base de datos que se procesaron en una microcomputadora ACER (IBM compatible) utilizando el sistema DBASE III, los que fueron transformados para poder aplicar el sistema EPI-5 (versión 5.1 de 1990) que es la utilizada por la OMS. Utilizando las facilidades del EPI-5 se validaron los datos y con ellos se procuró el máximo de congruencia interna. Luego de revisar y validar, se analizó la información contenida en este fichero. Se hicieron tablas de contingencia a los que se le calculó Chi cuadrado X² con sus correspondientes grados de libertad y nivel de significación (p), así como diferencia para 2 muestras independientes según criterio "T", con el objetivo de determinar si los grupos eran comparables desde el punto de vista estadístico.

Se tomaron los valores de los medicamentos basándonos en el año 1989, ya que no disponíamos de los que estuvieron vigentes en 1975.

RESULTADOS

El grupo de edad más afectado de los pacientes estudiados fue el menor de 1 año y dentro de este grupo, los menores de 6 meses (tabla 1). En 1975 los menores de 6 meses fueron 120, lo que representó el 60,0 % y en 1989, 95 para el 47,5 % de los pacientes estudiados.

TABLA 1. Distribución por grupos de edades, 1975 y 1989

p 0,05

Fuente: Historias clínicas de los pacientes H.P.D.C.H. n=200.

En relación con la estadía, es significativo señalar que la mayoría de los pacientes en cada uno de los años que incluye el estudio, tuvo una estadía de 6 días, que representó el 59,5 % en 1975 y el 71,5 % en 1989. En la figura 1 se muestra la estadía promedio ponderada, que en 1975 fue del 7,7 y en 1989 de 6,1 días.

Fig. 1

La media ponderada del estado nutricional de los pacientes objeto de estudio fue en 1975 de 29,36 percentil y en 1989 de 41,0; medido el estado nutricional en percentiles de acuerdo con el peso y la talla. Estos resultados estadísticos se obtuvieron a partir de los datos que aparecen en la tabla 2.

TABLA 2. Estado nutricional al ingreso, 1975 y 1989

p < 0,01

Por otra parte, tal como se observa en la figura 2, en ambos años el costo por concepto de hidratación en relación con el estado nutricional que tenían los pacientes en el momento de su ingreso, fue mayor en el grupo de los desnutridos, en el cual se observa una disminución de los mismos en el año 1989 en comparación con 1975 en cada uno de los grupos. El costo del tratamiento por concepto de medicamentos empleados para tratar la deshidratación fue en 1975 de $ 606,13 y en 1989 de $ 171,08 (pesos), lo que representó un costo promedio per cápita de $ 3,03 en 1975 frente a $ 0,85 en 1989 con una diferencia promedio de $ 2,18 y una desviación estándar de 7,441 (1975) y 3,051 (1989), lo cual es significativamente menor a un nivel p < 000001. La tabla 3 muestra los datos detallados con los valores de los medicamentos usados para hidratar los pacientes tanto por vía oral como parenteral.

TABLA 3. Costo del tratamiento de la hidratación por EDA en pacientes hospitalizados, 1975 y 1989

Fuente: Historias clínicas de los pacientes H.P.D.C.H. n = 200

Nota: Diferencia: $ 2,18. Desviación estándar: 7,441 (1975) y 3,051 (1989). p < 0,000001. Porcentaje de reducción: 71,77 %.

Los resultados que hemos encontrado en esta investigación nos confirman cada día las ventajas que ha significado para el país adoptar los nuevos criterios que se utilizan a nivel mundial al promoverse el uso de las SRO en la prevención de la deshidratación. Es un medicamento que cuesta muy poco, resuelve muchos casos y ahorra miles de pesos que pueden ser invertidos en otras intervenciones en el sector de la salud.

DISCUSION

En nuestro estudio se encontró que el mayor número de pacientes con diarreas fue el de los menores de un año, tanto en 1975 como en 1989, y dentro de este grupo los más afectados fueron los menores de 3 meses, predominando la mayor afectación en el año 1975. Esto coincide con lo informado por otros autores,^13-16 los cuales señalan que el grupo de edad más afectado por las enfermedades diarreicas agudas (EDA) es el de menores de 5 años, con un predominio en los lactantes, grupo que presenta una mayor predisposición a las mismas.

El bajo peso al nacer (BPN) se redujo en 1989 en relación con 1975, lo cual está dado por la disminución que mostró ese indicador en 1989¹⁸ y a la implantación del Programa Nacional para reducir el BPN¹⁹ que presenta actividades encaminadas a una mayor prevención de este indicador en la atención primaria, lo que llevó a una menor incidencia en la morbilidad por diarreas en 1989. Se confirmó lo informado en otros estudios, en los que se ha planteado que el BPN es un factor de riesgo que incide en la morbilidad y en la mortalidad por enfermedades diarreicas.^4,20

Como resultado de la aplicación de la TRO, el promedio de estadía en 1989 fue de 6,1 días.

Con la utilización de la hidratación oral se obtuvo una reducción del 20,7 % en la estadía promedio, lo cual trajo consigo también una reducción en los costos. Estos coincide con lo encontrado en estudios previos realizados por numerosos autores.^21,24

Como es conocido, los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentúan si el niño está desnutrido y si ocurren infecciones secundarias y otras complicaciones, alterándose las defensas del huésped, todo lo cual, como señalan la mayor parte de los estudios realizados por otros autores, se asocia con una mayor incidencia, duración y severidad de las enfermedades diarreicas.^25,26 En nuestro estudio se identificaron 57 desnutridos, de los cuales 33 correspondieron a 1975. En esta situación influyó la mayor incidencia del BPN ese año.²⁷

En ambos años el costo por concepto de hidratación en relación con el estado nutricional fue predominantemente mayor en el grupo de niños por debajo del percentil 3, y el costo promedio en cada uno de los grupos fue menor en 1989. Esta reducción en los costos estuvo dada por el mayor uso de las SRO en 1990, terapéutica que no estaba disponible en 1975 y que llevó a una reducción significativa de la hidratación parenteral. Estos resultados también fueron identificados por varios autores a nivel internacional,^28-30 los que plantean que la introducción de la TRO conlleva una reducción en el costo total de líquidos empleados. Esto trae consigo una disminución en el costo del tratamiento de la diarrea que puede llegar al 80 %.

En nuestra investigación se obtuvo una disminución notable del costo por concepto de medicamentos usados para la hidratación en 1989 en relación con 1975, y ese resultado indudablemente fue producto del uso de la rehidratación oral. La reducción representó el 71,77 %, lo cual coincidió con lo encontrado en reportes de diferentes autores que llegaron a obtener reducción en los costos hospitalarios del 68 y 80 %.^31-33

Estos resultados demuestran que la introducción y uso de las SRO en la prevención y tratamiento de la deshidratación por diarreas en los últimos 12 años ha permitido reducir la estadía en los Servicios de Enfermedades Diarreicas, disminuido la gravedad de los pacientes que egresan y reducción en varios miles de pesos los costos de hospitalización y tratamiento de estos enfermos en nuestro país.

CONCLUSIONES

• Se produjo una reducción de los costos por uso de medicamentos usados para la hidratación del paciente egresado por diarreas del 71,8 %.
• Se disminuyó la estadía hospitalaria del egresado por diarreas en 20,8 %.
• Los pacientes desnutridos presentaron un costo mayor que los eutróficos.

SUMMARY

Key words: DIARRHEA; INFANTILE/economics; DIARRHEA; INFANTILE/therapy; FLUID THERAPY/economics; RETROSPECTIVE STUDIES.

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Recibido: 30 de octubre de 1995. Aprobado: 16 de junio de 1996.

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Calzada 602 entre B y C, apto. 302, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Profesor Auxiliar y Jefe del Departamento de Pediatría de la Facultad "General Calixto García". Coordinador Nacional del Programa CED/Cuba.

² Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe del GBT de MGI "Bartolomé Masó". Facultad de ciencias Médicas de Granma.