Dra. Silvia Martínez Calvo 1
Se considera el análisis de situación de salud como uno de los usos fundamentales de la Epidemiología. Ante esta aseveración surge una interrogante: ¿conocen nuestros sanitaristas su desarrollo histórico en Cuba? El presente artículo pretende responder, con un breve recuento que constituye parte de una investigación sobre dicho análisis que concluyó recientemente. La entrevista a expertos-técnica cualitativa convencional- resultó útil como fuente "viva" de información al respecto, y la opinión de esos profesionales se transformó en elemento valioso para la investigación. Se concluye que el análisis de situación de salud como "procedimiento" tiene valor histórico indiscutible, y así se acepta como instrumento útil para desarrollar la estrategia sanitaria actual, debe dársele un mejor y mayor uso por parte de los servicios, propuesta que sería consecuente con su evaluación histórica futura.
Palabras clave: SERVICIOS DE SALUD/historia; DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD. ESTADO DE SALUD.
Como parte de una investigación referida a la fundamentación, diseño y ejecución de un modelo formativo-capacitante para confeccionar el análisis de situación de salud, resultó imprescindible la reflexión histórica sobre el mismo.1 (Martínez S. Modelo formativo-capacitante para el análisis de situación de salud. Tesis para optar por el título de Doctor en Ciencias Médicas).
Aunque en la investigación mencionada se aborda la historicidad del análisis de situación de salud desde la esfera de los servicios y desde el ámbito académico, dada la extensión de ambos enfoques, se decide en este primer artículo exponer solamente la historicidad en relación con los servicios, y en otra abordar la historicidad relativa al ámbito académico.
De cualquier forma resulta complejo y riesgoso abordar un tema bien conocido y sobre todo, impulsor de controversias desde su origen, conceptualización, validez y aplicación.
¿Conocen la historia de la salud pública todos los epidemiológos cubanos, cuando su profesión se considera disciplina básica de la misma?, y dentro de esa historia, ¿qué espacio le corresponde al análisis de la situación de salud?
En múltiples ocasiones me he preguntado: ¿hace falta el recuerdo histórico para entender la importancia del análisis de situación de salud como uso fundamental de la epidemiología? La respuesta siempre ha sido positiva, pues el desconocimiento nos conduce a repetir o peor a "reinventar" modelos, técnicas, esquemas y procedimientos que aunque útiles se abandonaron por no sabemos cuales razones y que con una mirada al pasado hubiéramos podido aplicar en otro nivel de desarrollo, sin desgastarnos en debates o búsquedas estériles inapropiadas para el objetivo que se pretende alcanzar.
Me resulta interesante la expresión siguiente: "toda idea siempre es más antigua de lo que uno cree".1 En ese sentido, el tema que se debate no constituye una excepción y lo asevera lo ocurrido con la historicidad del análisis de situación de salud.
]]> Por oposición al enfoque clínico, existe la convención generalizada por no decir casi universal, que el "teoricismo" de las ciencias de la salud emerge con mayor frecuencia que su imagen práctica o pragmática, de ahí la obligatoriedad de explicitar que ese pensamiento epidemiológico se acompaña de diversas acciones útiles para reducir o eliminar los problemas de salud más acuciantes.En las últimas décadas, el análisis casi siempre es retrospectivo, es decir, acaecido el hecho entonces se presentan descripciones fabulosas que pretenden enaltecer el quehacer epidemiológico, cuando su uso cotidiano hubiera evitado, o al menos disminuido el daño.
En otras ocasiones el análisis se realiza como rutina previa a la ejecución de las acciones, pero sin percatarse de ello, tal como sucedía al famoso personaje de Moliere que ignoraba su habla en prosa.
Esta ausencia o retardo en el uso del carácter predictivo del análisis de situación de salud, es una consecuencia de no hurgar en sus antecedentes históricos y un ejemplo del desconocimiento sobre la conceptualización del binomio investigación-acción que indefectiblemente contribuye a minimizar su "valor de uso".
La reseña histórica está referida tanto al análisis como a su objeto: la situación de salud. Con ello se pretende mostrar que ambos tuvieron una evolución paralela, aunque el centro de atención enfocara más al objeto que al instrumento, el cual en algunas ocasiones estaba implícito.
Esto condujo sin dudas a la preponderancia cuantitativo-descriptiva de enfermedades y muertes, más que a mostrar la aplicación de una herramienta útil para su abordaje.
Era imposible ocultar los daños aunque no existiera la posibilidad de medirlos, por lo tanto, en nuestro país los primeros datos en ese sentido aparecen en las Actas de Ayuntamiento o Actas Capitulares - recordar que existía un ayuntamiento en casi todos los pueblos- y así nos enteramos que "la primera epidemia en Cuba fue en 1520 y que los principales problemas de salud lo constituían la lepra o mal de San Lázaro, así como brotes epidémicos de viruela".2
Estos hallazgos demostraban el interés por la recolección de algunos datos estadísticos, pero sin llegar a confeccionar ningún análisis de situación de salud.
En 1825 surgió el Facultativo de Semana, que por sus características representa el antecedente más remoto y rudimentario del actual médico de familia. De esta época, la Revista Crónica Médico-Quirúrgica de La Habana recoge en sus páginas un resumen del estado de los servicios que prestaban las Casas de Socorros según distritos. En el tomo IV del año 1878 aparecen las defunciones notificadas por los profesionales adscriptos a ese servicio durante el primer trimestre en los 6 distritos de La Habana.
También se hace un análisis del primer semestre del propio año en el cual aparecen las 5 primeras causas de muertes: por el cerebro, por el pulmón, por el corazón, asfixia, sumersión y estrangulamiento y quemadura. En el tomo V del año 1879, aparece información sobre consultas, vacunación, medicina, visitas a domicilio, pasajes públicos e incendio.3,4
]]> En 1902, con la primera intervención norteamericana, nació la Jefatura Nacional de Sanidad, con los servicios de Desinfección y Demografía, entre otros. Sus funciones básicas fueron: confección de estadísticas de nacimientos, defunciones, matrimonios, enfermedades y epidemias.En 1909 al constituirse la Secretaría de Sanidad y Beneficiencia, Cuba se convirtió en el primer país del mundo en elevar la sanidad al rango de Ministerio, y en este mismo año, se comenzó a editar el Boletín Oficial de la Secretaría de Sanidad y Beneficiencia, el cual se publicó ininterrumpidamente hasta 1960. Se consideran estas revistas como la fuente más valiosa de datos estadísticos en el período republicano, pues incluían datos de mortalidad, morbilidad, nacimientos, matrimonios, enfermedades infecto-contagiosas y en general, todo lo relacionado con la salud (López Serrano E. Revistas de Administración de Salud en Cuba: análisis de sus contenidos. Ponencia al Consejo Científico. Facultad de Salud Pública, marzo de 1993).
Entre 1909 y 1964 se abordaron de forma aislada algunos de los problemas de salud que afectaban a pequeños núcleos poblacionales. ¿podría considerarse esto como un antecedente del "diagnóstico de salud" que se realiza en la actualidad?. Considero que como antecedente, sí.
De 1926 a 1958 la situación de salud se caracterizaba entre otros elementos por:
Con el objetivo de profundizar un tanto en esta etapa, tuve el privilegio de entrevistarme personalmente con el Dr. Pedro Noqueiras, quien fuera Subsecretario de Sanidad y Asistencia Social en el período 1942-44. Este encuentro resultó una experiencia inolvidable dada su lucidez, locuacidad y disposición como una fuente viva de información veraz.
]]> La entrevista se realizó en marzo de 1993 y así supe que en 1936, como respuesta a la política sanitaria regional (OPS/OMS) dirigida básicamente a controlar la malaria, comenzó a gestarse un proyecto piloto para la creación de una Unidad Sanitaria en Cuba y cuando ésta se aprobó lo designaron director.La unidad fue inaugurada en abril de 1937 en el municipio Marianao, que en aquella época constituía un gran foco de malaria. El municipio se dividió en 7 distritos y las actividades básicas de la unidad estaban dirigidas a:
En su criterio, la unidad tuvo muy buenos resultados para la salud pública, pues además de las actividades básicas mencionadas, se hicieron otros aportes como:
Finalmente, no tuvo dudas en reconocer que la Unidad Sanitaria de Marianao que dirigió de 1937 a 1942, representó el primer centro donde se analizaban los problemas de la comunidad. Hubo un intento de reproducir este tipo de unidad en todo el país, pero dadas las condiciones del sistema de salud, sólo fue una idea.
A partir de los inicios del Gobierno Revolucionario en 1959, comenzó un renacimiento del quehacer sanitarista nacional.
Tan temprano como 1962 mediante la ejecución de 15 tareas para el desarrollo general de la salud pública en el país, el recién estrenado sistema de salud comienza su exitosa labor. Para estas "metas generales para la realización del plan de salud pública 1962-1965", se confeccionó un análisis del cuadro de salud (Rojas Ochoa F. Oponencia a la Tesis de Grado "Modelo formativo-capacitante para el análisis de la situación de salud". La Habana, 1995).
Cuando en 1964 comenzó el Policlínico Integral "Aleida Fernández Chardiet" en Marianao -¿coincidencia histórica?- también se realizó un estudio previo del cuadro de salud de esta población.
Según criterios de expertos, durante la primera década del sistema de salud (1959-1969), se reconoce la realización de análisis de problemas de salud en niveles superiores, intermedios y locales, antes de tomar decisiones.
]]> Algunos de esos sanitaristas lamentan la ausencia de memoria escrita de estos análisis, pues sólo permanecen los datos cuantitativos que originaban los mismos (Baly Baly M. Mesa Redonda "Desarrollo de la salud pública en Cuba". Facultad de Salud Pública, 1995).Desde los inicios de la década del 70, en todos los niveles del sistema se habían unificado el cuadro higiénico y el cuadro epidemiológico que conformaron el cuadro de salud, antecedente imprescindible en este recuento histórico. A partir de 1976 modificó su nombre y enfoque y se denominó entonces estado de salud de la población según la nomenclatura CAME, y ya incluía un análisis integral de las enfermedades no transmisibles.
En esa misma década, y según la metodología orientada por la Junta Central de Planificación (JUCEPLAN), al confeccionarse los planes quinquenales de salud, el Volumen 1 de los 4 con que contaba el plan, estaba dedicado a un análisis de la situación de salud. Se elaboraron 2 documentos de este tipo y en ambos, en especial el segundo estudio, se fue más allá de la mera descripción y se rebasó el uso exclusivo para estos fines de la mortalidad y la morbilidad.
En cuanto a pronósticos, estos planes fueron muy acertados. El análisis se elaboró por un grupo especialmente encargado de ello, dirigido por el Ministro en funciones en cada período.
Con anterioridad, en 1973 se incorporó una nueva "corriente" relacionada con el análisis de la situación de salud: los estudios de morbilidad, orientados en primacía por expertos soviéticos y cuyo resultado más acabado se logró en el Policlínico "Julián Grimau" (Baly Baly M. Mesa redonda citada anteriormente).
En 1974 surgió el modelo de "Medicina en la Comunidad" en el Policlínico Alamar, que se extendió al año siguiente a 2 policlínicos de Ciudad de La Habana y al resto del país.5-7
El procedimiento para realizar el diagnóstico del sector merece análisis, pues lo expuesto a través de grandes "saltos históricos" sólo pretende reflejar el aporte de las ciencias de la salud, que no por poco conocido debe ser olvidado.
Entre los diversos procedimientos para ejecutar la investigación de la que se deriva este artículo, se utilizó la entrevista que constituye una técnica cualitativa convencional pero muy útil, en este caso realizada a 15 expertos sobre el tema: epidemiólogos, administradores de salud, bioestadísticos, pedagogos, médicos familiares, psicólogos, sociólogos y directivos docentes.
La calidad profesional de los encuestados proporcionó un excelente material para reflexionar sobre sus respuestas que no fueron tan simples, pues se acompañaron de verdaderas exposiciones aclaratorias que expresaban las diferencias de percepciones científicas particulares con alto grado de convicción.
La indagación sobre la dimensión histórica del análisis de situación de salud se resumió en la pregunta siguiente: ¿cuándo supo por primera vez del término "diagnóstico de salud?
]]> Para valorar la respuesta no debe olvidarse el perfil de cada entrevistado, su ubicación dentro del sistema de salud y su práctica profesional. No obstante, ya que todos se desempeñan dentro del campo de las ciencias de la salud, esa respuesta debía haber estado avalada por su información histórica en ese sentido, y con excepciones, no fueron más allá de su experiencia personal. Por ejemplo: 4 recuerdan haber empleado el término "cuadro de salud" en su trabajo cotidiano o haberse relacionado directamente con el mismo en la década del 60; 7 de los 10 entrevistados lo enfrentaron durante los años 70 y 4 profesionales en la década del 80. Es interesante que todos menos uno habían tenido referencias sobre el abordaje de la situación de salud, aunque con diversas denominaciones como: cuadro de salud, estado de salud de la población, cuadro higiénico-epidemiológico.Como resumen de la indagación histórica, pareció interesante valorar la influencia que ha tenido el análisis en las políticas de salud durante todo este tiempo, y por ello en la entrevista se incluyó la pregunta siguiente: ¿ha influido el diagnóstico de salud en los resultados de la política sanitaria cubana?, ¿desde cuándo?
De los 15 expertos, 7 respondieron que el diagnóstico de salud no se utiliza por el personal dirigente del Sistema Nacional de Salud, por lo tanto no debe tener influencia en la política sanitaria, ya que no constituye su instrumento de trabajo. Las respuestas individuales fueron:
Resulta estimulante que casi todos coinciden en las posibilidades de utilización del diagnóstico de salud a partir de la estrategia OPD 2000.
Por último, y ante las evidencias concretas de esta revisión histórica, surge una interrogante final: ¿cuántos epidemiólogos cubanos conocen la historia de la Unidad Sanitaria de Marianao y del Policlínico "Aleida Fernández Chardiet? Aquel trabajo anónimo en especial de las enfermeras, enaltece a la salud pública; en el primer caso en momentos tan críticos como los que acaecían en ese período de la etapa republicana y en el segundo en los albores del Sistema Nacional de Salud, que desde sus inicios siempre priorizó, estructural y funcionalmente, el primer nivel de atención y que hoy retoma como base de la estrategia sanitaria hasta el año 2000.
De ahí que no deba aceptarse la persistente exclusión y la subvaloración del personal de enfermería para la confección del análisis de situación de salud, aunque existan excepciones en ese sentido.
Al resurgir el diagnóstico de salud con el modelo de medicina familiar ¿no era casi imprescindible reformular sus conceptos, modernizar su metodología, revitalizar sus procedimientos?.
Un "instrumento de trabajo" cumple una función en un momento determinado y mantiene utilidad según su adaptación a las circunstancias cambiantes. Resulta innegable la necesidad de su perfeccionamiento constante, pero sin eludir el análisis histórico.
Considero que como procedimiento, en ocasiones el uso del análisis de la situación de salud fue aceptable y aunque no siempre se sustentó en un abordaje metodológico riguroso, al menos fue útil como instrumento "orientador" para la solución de problemas emergentes, lo cual resultó valioso y necesario como antecedente para el modelo capacitante que se propuso en la investigación original.
El análisis de situación de salud como "procedimiento" para la solución de problemas tiene vigencia histórica según los antecedentes expuestos, por lo tanto, no debe considerarse novedoso en ese sentido; esto se evidencia al comprobar su utilización en diferentes "momentos" del desarrollo del Sistema Nacional de Salud, aunque con diferentes enfoques y niveles de aplicación.
Finalmente, si el análisis de situación de salud se acepta como un "instrumento útil" para desarrollar la estrategia sanitaria actual, debe hacerse mayor y mejor uso del mismo por parte de los servicios y ésta proposición sería consecuente con su valoración histórica futura.
It is considered the analysis of the health situation as one of the fundamental uses of Epidemiology. Before this asseveration there appears a question: Do our health workers know its historical development in Cuba? The present article tries to five an answer through a brief account that is part of an investigation on such analysis that concluded recently. The interview to experts -a conventional qualitative technique- was useful as a "living" source of information on this regard; where as the opinion of those professionals became a valuable element for the investigation. It is concluded that the analysis of the health situation as a "procedure" has an unquestionable historical value, and if it is accepted as a useful, tool to develop the present health strategy, it should be more and better used in services, a proposal that will be consistent with its future historical evaluation.
Key words: HEALTH SERVICES/history; DIAGNOSIS OF HEALTH SITUATION; HEALTH STATUS.
Recibido: 24 de julio de 1996. Aprobado: 3 de septiembre de 1996.
George Eisen, MD.