Efectividad y continuidad de la anticoncepción en el municipio Diez de Octubre

RESUMEN: Una de las formas de valorar el uso adecuado de la anticoncepción y la eficacia de la planificación familiar es conociendo la efectividad y continuidad de los métodos anticonceptivos. El objetivo de este trabajo es mostrar las tasas de efectividad, abandono y fallo de la anticoncepción en mujeres del municipio Diez de Octubre. La información proviene de un proyecto financiado por el Programa de Reproducción Humana de la organización Mundial de la Salud "Contracepción y Factores Asociados". Se utilizó la historia de uso de anticonceptivos de 876 mujeres. Mediante la tabla de vida se obtuvieron todos los indicadores. Las tasas de fallo encontradas van desde 12,67 por cien episodios, para los métodos tradicionales a 5,26 para los DIU. Como método de iniciación el DIU tuvo una tasa de fallo de 18,1 por cien episodios. Se encontró diferencia significativa al 0,0001 (con la prueba de Lee-Disu) para el comportamiento del fallo y del abandono en relación con los antecedentes de hijos y abortos previos al inicio del uso. Se concluye que las tasas de fallo del DIU es una de las más altas en comparación con países con información y que tanto el fallo como el abandono de los DIU es elevado. Se recomienda que en el municipio se revisen las orientaciones del uso del DIU para beneficio de la salud reproductiva de las mujeres y aumento de la efectividad de los métodos.

Descriptores DeCS: PLANIFICACION FAMILIAR/métodos; DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS; FALLA DE EQUIPO; SEGURIDAD DE EQUIPOS; TABLAS DE VIDA; ANTICONCEPTIVOS ORALES; EFECTIVIDAD.

La continuidad en el uso de métodos anticonceptivos y las causas de su abandono son aspectos que han sido poco investigados en Cuba. Existen diferentes razones para esto, entre ellas, la falta de un registro continuo sobre métodos anticonceptivos, por lo que no se cuenta con la información necesaria para este tipo de estudio. Uno de los métodos más usado, las píldoras anticonceptivas, se expenden libremente en farmacias, en la mayoría de los casos, por lo que el estudio de su efectividad y continuidad sólo puede hacerse mediante encuestas.

En los estudios sobre la efectividad y continuidad de la anticoncepción realizados en algunos países se han utilizado las tablas de vida (TV) técnica que requiere de registros continuos o de encuestas donde aparezcan las historias de uso de la anticoncepción.¹ Con esta técnica se han encontrado resultados satisfactorios con la utilización de encuestas para el estudio de intervalos protogenésicos, intergenésicos, lactancia materna y de la práctica anticonceptiva.^1,2

Uno de los aspectos menos estudiados sobre la anticoncepción en nuestro país es la efectividad y continuidad. Estos 2 elementos son importantes no sólo en la evaluación de la práctica anticonceptiva, sino para una comprensión mejor de los factores que afectan esta práctica.

En el mundo existen pocos trabajos que traten esta temática, en los últimos años algunos países han logrado tener estimaciones nacionales a partir de encuestas demográficas y de salud y existen otros basados en la encuesta mundial de fecundidad.² Trabajos de este tipo para Cuba, no están disponibles, pues la Encuesta Nacional de Fecundidad no contó con la información necesaria para obtener estos indicadores y como ya se señaló, no existe un registro nacional de métodos anticonceptivos.

En la investigación "Contracepción y Factores Asociados", proyecto realizado en el municipio capitalino "Diez de Octubre", hay información que posibilita determinar indicadores refinados de uso, como las tasas de fallo, efectividad, continuidad y abandono de la anticoncepción.

El propósito de este trabajo es dar a conocer los indicadores antes referidos para ese municipio, así como posibles factores relacionados con ellos.

Métodos

El universo de estudio fueron las mujeres residentes en el municipio Diez de Octubre, que al momento de la entrevista tenían entre 13 y 34 años y que habían utilizado anticonceptivos, a partir de la base de datos del estudio "Contracepción y Factores Asociados".

El estudio de referencia es un proyecto financiado por el Programa de Reproducción Humana de la organización Mundial de la Salud.

La selección de las mujeres en el estudio de base fue mediante una muestra bietápica. En la primera etapa se seleccionaron consultorios y en la segunda etapa las mujeres. [Alvarez L, Valenti R, Martínez M.T: Contracepción y factores asociados. Informe final, La Habana, 1996 (Inédito)]. Este diseño muestral aunque probabilístico, es de probabilidades, desiguales de selección para las unidades de análisis, pues fue necesario utilizar una submuestra para hacer exámenes ginecológicos y esto determinó concentrar esta parte para facilitar el trabajo.

La historia del uso de métodos anticonceptivos así recolectada puede ser menos precisa que un registro continuo y por ello tiene todos los posibles errores derivados de la información recogida mediante encuesta, llamado el "error de la memoria".

Se utilizó la TV, lo que permitió eliminar el efecto llamado "efecto del censo" o sea aquel que se refiere a que la mujer al ser entrevistada, si está usando un método anticonceptivo, deja de estar en riesgo de abandono (o fallo) del método para el estudio, pues sale de observación.

La construcción de la TV parte de las siguientes premisas; es un modelo teórico que describe el proceso de abandono (o fallo) de la anticoncepción; todas las mujeres comienzan a usar el método en un momento teórico inicial llamado "momento 0"; se asumen intervalos de igual magnitud para observar el proceso de abandono (o fallo), hasta un momento teórico final en que todas las mujeres han dejado de usar el método, llamado "momento omega".

Se define tasa de efectividad como la proporción de mujeres que usando un método no salen embarazadas durante el primer año de uso. Esta tasa es una medida teórica que se obtiene mediante la función de continuidad de la TV cuando se utiliza el evento fallo del método, y corresponde al valor de esta función a los 12 meses. De forma similar se defienen las tasas continuidad, pero referidas a la proporción de mujeres que no abandona el método en los 12 meses de uso; en este caso el evento de referencia es abandono por cualquier causa.

Las tasas de fallo del método (o de abandono) en el primer año de uso, también se obtienen utilizando la función de continuidad de la TV, pero en el caso del fallo es el complemento de uno de la función a los 12 meses, referido al evento fallo del método y en las tasas de abandono con el evento abandono por cualquier causa.

En el análisis se compararon los valores de todos los indicadores obtenidos con los de un estudio de 6 países subdesarrollados, que habían utilizado igual metodología para su obtención e igual fuente de información.

Resultados

Indicadores Generales

Se utilizó la información de 874 mujeres usuarias o exusuarias de anticonceptivos: éstas en promedio usaron 2 intervalos continuos, a los que llamaremos episodios. Se pudieron identificar 2 474 episodios de este tipo.

La efectividad de la anticoncepción estimada para todos los métodos en mujeres residentes en el municipio de Diez de Ocubre, que usaban anticonceptivos en los años 1990, fue de 94,52 por cada cien episodios. Los métodos menos efectivos fueron los métodos tradicionales, que incluyen el ritmo y el retiro; con una tasa de 87,33 por cada cien episodios (tabla 1). Estos resultados son coherentes, ya que en lo teórico y en lo observado los métodos tradicionales tienen baja efectividad.

TABLA 1. Tasas anuales de fallo, efectividad y abandono (por 100 episodios) según método en las que practicaron la anticoncepción en los años 1990 y la iniciación

Fuente: Informe final de la investigación "Contracepción y Factores Asociados".

* 79 intervalos corresponden a usuarias de otros métodos.

En la misma tabla 1 se puede observar que el valor de la tasa de fallo, para todos los métodos, es de 5,48 por cada cien episodios. La tasa de fallo encontrada para el DIU, fue la más baja, seguida de la de la píldora, mientras que el fallo de los otros métodos, casi duplican esas tasas.

Como se puede observar en esta tabla, el valor de la tasa de fallo para todos los métodos (tasa de 5,48), se debe a que en ellos predominan los intervalos de uso de DIU y píldora, los que entre ambos acumulan el 86,6 por ciento de todos los intervalos analizados (DIU el 65,8 % y píldora al 20,8 %).

La tasa de abandono para todos los métodos es de 17,56 o sea, una cifra que prácticamente triplica la tasa de fallo, como entre las causas de abandono está el fallo, esto significa que existen causas ajenas a éste que tienen gran importancia en el abandono. Los valores de las tasas de abandono por métodos indican que son los métodos de barrera y la píldora los que más se abandonan. En relación con los métodos tradicionales, se llega a la conclusión que la principal razón de abandono es el fallo del método ya que los valores de las tasas de fallo están muy cercanos a los de las tasas de abandono.

Entre los elementos de gran importancia en el análisis de la utilización de la anticoncepción está lo que ocurre con los métodos de iniciación en la anticoncepción, pues esto puede determinar futuras conductas de las usuarias. Como se puede observar en la tabla 1, los DIU y las píldoras son los métodos más usados para iniciarse en la anticoncepción en las mujeres estudiadas; acumulan el 89,2 % del total de intervalos de iniciación.

La tasas de abandono de estos métodos, usados para iniciar la anticoncepción, son elevadas; 37,34 por cien episodios para la píldora y 30,72 para los DIU.

Factores asociados a la efectividad y continuidad

Se analizaron posibles factores que pueden modificar la efectividad y continuidad en el uso de los diferentes métodos anticonceptivos. En este caso sólo consideraremos las píldoras y los DIU, por ser de los que se disponen de suficiente información, ya que ellos han sido utilizados por el 80 por ciento de las mujeres.

Las variables que tomamos como posibles factores vinculados al abandono de la píldora fueron el haber tenido hijos o abortos previos al inicio de los intervalos de uso, así como la edad y el tipo de unión que la mujer tenía al comenzar cada intervalo (tablas 2 y 3).

TABLA 2. Tasas anuales de fallo y efectividad (por 100 episodios) en usuarias de píldora de los años 1990 según variables seleccionadas

* Estadístico Lee-Disu para la comparación de la experiencia de fallo entre 2 grupos de mujeres.

TABLA 3. Tasas anuales de abandono (por 100 episodios) en usuarias de píldora de los años 1990 según variables seleccionadas

Los resultados muestran que sólo existe diferente comportamiento en el fallo entre las que al iniciar el intervalo tenían el antecedente de haber tenido abortos previos (p=0,0333 significativo al 0,05). Se encontró que la efectividad era superior en las que se presentaba este antecedente en relación con las que no lo tenían (92,86 vs 91,45). A pesar de lo señalado anteriormente, las tasas de fallo no mostraron diferencias significativas.

En cuanto al abandono solo se encontró un comportamiento diferente respecto a los antecedentes de nacidos vivos. Las que tenían antecedentes de nacidos vivos fueron las que mostraron la menor tasa de abandono (38,98 % vs 35,10 %).

Utilizando las mismas variables antes mencionadas, se encontró que para los DIU el antecedente de aborto y nacido vivo, así como la edad al iniciar cada intervalo difirieron en el comportamiento del fallo (tabla 4). Las tasas de fallo fueron estadísticamente significativas entre las que tuvieron aborto previo al inicio, en relación con las que no tenían este antecedente (tasas de 3,63 vs 20,61).

TABLA 4. Tasas anuales de fallo y efectividad (por 100 episodios) en usuarias de DIU de los años 1990 según variables seleccionadas

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	Intervalos de uso		Tasas(por 100 episodios)		Estadístico
Variables	No.	%	Abandono	Continuidad	]]> Lee-Disu
					p
Uso otro anticonceptivo antes
sí	69	]]> 177,64	6,01	93,99	NS
no	199	22,36	5,87	94,14	NS
]]> Hijos antes del inicio
no	93	10,45	7,82	92,18	0,0001
sí	797	89,55	]]> 4,39	95,61
Aborto antes del inicio
no	58	6,53	20,61	79,39	0,0000
]]> sí	830	93,47	3,63	96,37
Edad al inicio
Menos de 20 años	215	24,16	]]> 7,15	92,85	0,0071
20 y más años	675	75,84	3,95	96,05
Tipo de unión
]]> Solteras	778	87,71	4,45	95,55	NS
Casada o unida alguna vez	109	12,29	6,92	]]> 93,08

El comportamiento del abandono de los DIU respecto a los antecedentes de aborto, nacidos vivos, y tipo de unión, difiere significativamente (tabla 5). En particular se encontró que 1 tasa de abandono es significativamente menor cuando existe antecedente de nacidos vivos o aborto previo.

TABLA 5. Tasas anuales de abandono (por 100 episodios) en usuarias de DIU de los años 1990 según variables seleccionadas

Al estudiar las diferentes variables que pueden asociarse al comportamiento del fallo y abandono de la píldora, como método de iniciación, se llega a la conclusión que los antecedentes de embarazos, abortos y nacidos vivos muestran diferencias significativas (tablas 6 y 7).

TABLA 7. Tasas anuales de abandono (por 100 episodios) en usuarias de píldora como método de iniciación de la anticoncepción según variables seleccionadas

En relación con las tasas de fallo de la píldora, ellas difieren significativamente y son menores cuando la mujer se inicia en la anticoncepción después de haber tenido embarazos o abortos.

En el caso de los DIU (tablas 8 y 9) esta significación se produce en las tasas de fallo con los antecedentes de embarazos, abortos e hijos. De igual forma las tasas de abandono también muestran diferencias significativas respecto a estos mismos antecedentes y además al de la edad al momento de la iniciación.

Tabla 9 Tasas anuales de abandono (por 100 episodios) en usuarias de DIU como métodos de iniciación de la anticoncepción según varaiables seleccionada

Discusión

Las tasas de fallo reportadas para 6 países subdesarrollados² van de 2,8 por cien episodios en Indonesia a 12,0 en Marruecos. La tasa de fallo encontrada en el municipio "Diez de Octubre" es de 5,5 ; valor intermedio entre los países de referencia. Los valores encontrados siguen el mismo orden reportado en esos países, donde los métodos de barrera y los tradicionales tienen las más elevadas tasas de fallo y los DIU la más baja. Lo anterior se explica porque en su conjunto, el nivel del fallo para todos los métodos en el municipio ocupa una posición intermedia, pues los métodos más usados son casi exclusivamente los de menor fallo.

Por ser las píldoras y los DIU los 2 principales métodos utilizados por las mujeres al iniciar la práctica anticonceptiva, se puede constatar que con los métodos de barrera y los tradicionales sólo se inician un reducido número de mujeres (5,0 y 48,8 %, respectivamente).³ Es necesario señalar que debido a que muy pocas son las usuarias de los métodos tradicionales (ritmo y retiro) y de barrera (condón y diafragma), las tasas encontradas para ellos se consideran que son estimaciones no confiables.

En relación con la píldora, las tasas encontradas van de 2,2 en Indonesia a 9,1 en Marruecos, lo que hace que el resultado para Diez de Octubre esté en ese rango; 7,28 por cien episodios.

Otra medida de la utilización de la anticoncepción la tasa es de abandono por todas las causas, ésta va de 25,1 por cien episodios en Indonesia a 35 en Marruecos. Para el municipio la tasa es de 17,56; la cual está por debajo de la de los países de referencia, explicaciones similares sobre el uso de los DIU y las píldoras podría servir para entender el porqué es tan baja esta tasa de abandono.

El análisis por método permite constatar que la tasa de abandono de la píldora en Diez de Octubre se ubica entre las más bajas en relación con los países de referencia (27,6 %), mientras que Indonesia presenta el valor más bajo, y el más alto en Túnez con 40,6. También las tasas de abandono de los DIU ocupa una posición intermedia (14,63 %), ya que los valores van de 10,9 en Egipto a 17,5 en Marruecos. El valor encontrado en el municipio es similar al encontrado en Ecuador, único país Americano en ese estudio.

Dado que la experiencia inicial en la práctica anticonceptiva puede ser un factor fundamental para la óptima utilización de esta vía de controlar la fecundidad, es importante resaltar que los resultados respecto a la efectividad y continuidad indican que existen elevadas tasas de fallo y abandono en métodos que teóricamente son los más efectivos, si se añade a esto que la principal causa de abandono de estos métodos es el efecto secundario. Esta elevada tasa de abandono en los intervalos de iniciación podrían estar reflejando un patrón de iniciación inadecuado, que puede estar dado por incorrecta selección del método, por deficiente educación sanitaria respecto a la anticoncepción e incluso por técnicas de implantación deficientes.

Conclusiones y recomendaciones

La efectividad de la anticoncepción se ubica en el rango de lo reportado entre los países con información disponible, sin embargo, en el caso de abandono por todas las causas está por debajo de lo reportado. Dada la distribución por métodos que se usan en el municipio, eran de esperar tasas de fallo y abandono aún menores.

El fallo y abandono de la píldora no difiere de lo reportado, sin embargo, los DIU tienen tasa de fallo y abandono superiores a lo encontrado en otros países, lo cuál está en relación con los tipos de dispositivos y a su uso inadecuado.

La tasa de fallo del DIU, como método de iniciación, triplica el valor del fallo en otros intervalos de uso.

Por todo lo anterior recomendamos:

Que se revisen las orientaciones sobre la indicación del uso de los DIU para beneficio de la salud reproductiva de las mujeres y aumento de la efectividad y continuidad de este método.

SUMMARY: One of the ways to evaluate the adecuate use of contraception and the efficiency of family planning is by knowing the effectiveness and continuity of the contraceptive methods. The objective of this paper is to show the effectiveness, abandonment, and failure rates of contraception among women from the municipally of Diez de Octubre. The information was obtained from a project called Contraception and Associated Factors, financed by the Programme of Human Reproduction of the World Health Organization. The history of the use of contraceptives of 876 women was utilized. The indicators were obtained by the life table. The failure rates found ranged/from 12.67 per 100 episodes for the traditional methods to 5.26 per 100 episodes for IUD. As a method of initiation the IUD had a failure rate of 18.01 por 100 episodes. It was found a significant differences at 0.0001 (with the Lee-Disu's test) for the behavior of failure and abandonment in relation to the number of children and abortions previous to the IUD use. It is concluded that the IUD failure rates are one of the highest compared wih countries having information and that both, the failure and the abandoment of the IUD are elevated. It is recommended to review the instruction regarding the IUD use for the benefit of the reproductive health of women and for increasing the effectiveness of these methods.

Referencias Bibliográficas

1. Rodríguez G. Hoberaff JN. Ilustrative analysis. Life table analysis of birth intervals in Colombia. En: Scientific reports No.16, May 1980 World Fertility International Statistical Institute. Holanda. 1980.
2. Alí M, Cleland J. Contraceptive discontinuation in six developing countries: a cause especific analysis. Int Fam Plann Perspec 1995;21(3):92-95.

Recibido: 29 de enero de 1997. Aprobado: 29 de mayo de 1997.

Lic. Luisa Álvarez Vázquez. Instituto nacional de Endocrinología. Calle D esquina a Zapata, municipio Plaza. Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Doctora en Ciencias Económicas. Unidad del Centro de Colaboración para Investigaciones en Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud en La Habana (INEM-CCR/HPR-OMS).

² Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Facultad de Medicina "Salvador Allende"

³ Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Facultad de Medicina "Diez de Octubre"

⁴ Técnico en Estadística. INEN-CCR/HRP-OMS. La Habana.