Dra. María Nieto Lluis,1 Dra. Miriam Gran Álvarez,1 Dra. María Esther Álvarez Lauzerique,1 y Dra. Sandra Roque Nabut1
RESUMEN: El propósito del estudio fue mostrar algunas aplicaciones de las estadísticas de mortalidad basadas en los conceptos de mortalidad excesiva y prematura. Para el análisis se tomó la mortalidad de Cuba en 1995, se calcularon los indicadores de razón estandarizada de mortalidad y razón de años de vida potenciales perdidos, para todas las causas y causas seleccionadas, comparándolas con la mortalidad en Cuba en 1981 para conocer los logros, y con un país desarrollado, Canadá en 1992, para determinar reservas potenciales de reducción. Las defunciones ocurridas en Cuba durante 1995 representaron el 98,1 % de las esperadas, de mantenerse la mortalidad de 1981, se evitó el 2,0 % de fallecidos; y al compararlas con Canadá, con tasas más favorables, excedieron en un 18,4 % con gran reserva de reducción, pero con posibilidades reales de alcanzarlas, ya que la mayoría de las causas analizadas son evitables a partir de acciones encaminadas a modificar hábitos y estilos de vida.
Descriptores DeCS: MORTALIDAD/tendencias; CUBA.
La muerte misma no puede ser evitada, sin embargo, se puede postergar. La importancia para la salud pública de este hecho ha motivado desde antaño el desarrollo de medidas para el análisis de las estadísticas de mortalidad, tradicionalmente una de las principales herramientas de los planificadores y administradores de salud pública para evaluar el estado de salud de la población, definir prioridades y asignar recursos y para la vigilancia de problemas específicos de salud.
Sin renunciar a la búsqueda de indicadores apropiados de salud positiva, se están dedicando mayores esfuerzos al desarrollo de indicadores basados en las estadísticas de mortalidad, demostrando así que la información potencial sobre el estado de salud que brinda los datos de mortalidad dista mucho de estar agotada.1
Las tasas de mortalidad específica por sexo, edad, causa, lugar de residencia y otras características sociales y económicas de la persona fallecida, continúan siendo la piedra angular de esta información, pero el análisis de las tasas específicas es laborioso, las tasas brutas y estandarizadas por edad, sin embargo, comparten la principal deficiencia de estar dominadas por la mortalidad en edad avanzada, que es cuando ocurren la mayoría de las defunciones y las enfermedades son más difíciles de prevenir. Se necesitan medidas que al mismo tiempo que evalúen el impacto de la mortalidad en su totalidad, reflejen mejor los cambios en aquellos problemas que cobran vida a una edad temprana y destaquen los grupos de edad en que el impacto es mayor.
Alrededor de 1978 Taucher desarrolla un nuevo eje de agrupación de causas de muerte basado en los criterios de evitabilidad.2
Estos criterios se definen de acuerdo con el conocimiento científico actual y los progresos médicos alcanzados y están dirigidos a determinar prioridades con la finalidad de evitar la muerte temprana prolongando la vida.
En 1988 la OPS agrupó las muertes en una lista corta de grupos de causas amplias (Castellanos P. Conferencias impartidas en un taller sobre el estado de salud de la población, 1988). González en 1989 propone estudiar el exceso de mortalidad basándose en valores mínimos históricos de mortalidad.3
]]> Algunos autores, en búsqueda de tasas proyectadas alcanzables que sirvan de meta para los países de América y el mundo, han abordado numerosos enfoques y presentado abundantes referencias en este sentido.4-10La utilización de agrupaciones de mortalidad y distintos enfoques de evitabilidad hasta aquí descritos pueden utilizarse por el cálculo de indicadores tradicionales, como la mortalidad proporcional y las tasas de mortalidad brutas o específicas; también son útiles cuando se utilizan para calcular indicadores como los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y la razón de mortalidad estandarizada (REM), ya que estos ayudan a resaltar la mortalidad evitable (Métodos para el estudio de mortalidad en investigaciones de epidemiología ocupacional. Razón estandarizada y razón de mortalidad proporcional estandarizada. UNAM y John Hopkins University. Material No. 5, 1989). Además deben servir de complemento útil a los indicadores más tradicionales.
El propósito de este estudio es mostrar algunas aplicaciones de las estadísticas de mortalidad basadas en el concepto mortalidad excesiva y prematura; concretamente se cuantificará la bruta entre la situación actual de la mortalidad y la que se observa en una nación más desarrollada para todas las causas, y para grandes grupos de causas que permitiera visualizar los cambios de la estructura de mortalidad general.
Se definirá como mortalidad prematura la que se produce antes de los 65 años de edad.
El análisis se centró en el año 1995.
Como referencia para una situación más favorable (referencia futura), se utilizaron los datos de Canadá para 1992, último año disponible según lo publicado en el World'Statistics Annual de la OMS en 1995.
Se calcularon 2 indicadores: la razón estandarizada de mortalidad (REM) y la razón de años de vida potenciales perdidos (RAVPP) para todas las causas y por causas seleccionadas.
]]> Indicadores básicos utilizadosLa REM se obtuvo dividiendo el total de defunciones ocurridas (observadas) en Cuba en 1995 por el total de defunciones esperadas de haberse mantenido los niveles (tasas) de mortalidad de 1981 en Cuba o en Canadá para 1992, según el caso.
Los AVPP observados y esperados se calcularon según las fórmulas habituales.
Para el cálculo de los indicadores se utilizó el paquete de programas Software, SUPRCALC, 4.
En la tabla 1 se presentan la REM y la RAVPP calculadas sobre la base de la experiencia previa (Cuba 1981), y de la referencia futura (Canadá 1992).
]]> TABLA 1. REM y RAVPP según base comparativa, sexo y grupos de edad. Cuba, 1995.
| Base comparativa | Indicadores | Masculino | Femenino | Total |
| Experiencia previa | REM todas las edades | ]]> 103,0 | 96,7 | 98,1 |
| (Cuba 1981) | REM menores de 65 años | 104,0 | 88,1 | 92,4 |
| AVPP |
| ]]> 86,3 | 69,7 | 76,5 |
| Referencias futura | REM todas las edades | 106,8 | 129,5 | 118,4 |
| (Canadá 1992) | REM menores de 65 años | ]]> 113,5 | 142,2 | 123,5 |
| RAVPP |
| 140,6 | 165,3 | 146,6 |
Nota: Todas las razones multiplicadas por 100.
Los logros, ahorros o reducción de la mortalidad en los menores de 65 años son más marcados (7,6 %) con alrededor de 8 defunciones evitadas por cada 100 esperadas en estas edades. Los éxitos se observan en el sexo femenino (11,9 % de reducción).
La RAVPP, indicador más sensible a los cambios de las tasas de mortalidad, indica que por cada 100 AVPP esperados en la población cubana, en 1995, según la mortalidad de 1981, se lograron reducir 23,5 AVPP: 30,3 para el sexo femenino y 13,7 para el masculino.
Al comparar los datos de mortalidad de Cuba (1995) con Canadá, cuyas tasas por sexo y edad son más favorables, se observó que los niveles de mortalidad cubanos excedieron en el 18,4 % a los niveles del estándar empírico utilizado. Ello representa una reserva de reducción de alrededor de 14 000 defunciones.
La sobremortalidad con respecto a Canadá fue superior para el sexo femenino (29,5 %) y mayor aún cuando se comparan las mujeres de menos de 65 años de edad (42,2 %).
Los AVPP observados en Cuba para 1995, exceden en un 46,6 % los AVPP esperados de haber estado sometida la población cubana al riesgo de morir en Canadá; es decir, cerca del 50 % de años vida perdidos más en Cuba que en Canadá para los menores de 65 años.
En la tabla 2 se muestran las tasas de AVPP calculadas según las referencias comparativas utilizadas.
TABLA 2. AVPP por 1 000 habitantes menores de 65 según sexo y base comparativa. Cuba, 1995
| ]]> | Masculino | Femenino | Total |
| 1995 | 60,06 | 39,16 | 49,64 |
| Experiencia previa | ]]> 69,50 | 56,21 | 64,86 |
| Referencia futura | 42,66 | 23,68 | 33,86 |
]]> En 1995 en Cuba por cada 1 000 habitantes se dejaron de vivir 49,6 años. De haberse mantenido igual riesgo de morir al del año 1981, se hubiesen dejado de vivir casi 65 años por cada 1 000 habitantes, 16 años más que lo observado. De haber estado sometida la población cubana en 1995 al riesgo de morir en Canadá, se habrían dejado de vivir 34 años por cada 1 000 habitantes, 16 años menos que lo real observado. El ahorro de años de vida perdidos, durante los 15 años transcurridos, es igual a la magnitud de la brecha con el país de referencia futura utilizado.
En la tabla 3 se presenta la mortalidad proporcional cubana para 1995 por sexo, edad y 11 causas seleccionadas, las que agruparon más del 90 % del total de defunciones.
TABLA 3. Mortalidad proporcional según sexo, grupos de edad y causas seleccionadas. Cuba, 1995
|
| Masculino | Femenino | Total | |||
| Causas | ]]> Total* | Menos de 65 años** | Total* | Menos de 65 años** | Total* | Menos de 65 años** |
| Enfermedades infecciosas y parasitarias | 2,0 | 47,7 | 1,8 | ]]> 46,0 | 1,9 | 44,4 |
| Tumores malignos | 19,5 | 31,6 | 17,3 | 43,7 | 18,5 | 36,6 |
| ]]> Enfermedades del aparato circulatorio | 40,9 | 21,6 | 45,5 | 16,2 | 43,0 | 19,1 |
| Infarto agudo del miocardio | 15,9 | 28,5 | ]]> 14,5 | 18,3 | 15,3 | 24,2 |
| Enfermedad cerebrovasculares | 8,5 | 22,1 | 11,7 | 19,5 | 9,9 | ]]> 20,7 |
| Neumonía | 5,1 | 15,9 | 4,8 | 15,0 | 4,9 | 15,5 |
| Diabetes mellitus | 2,1 | ]]> 40,9 | 4,7 | 26,8 | 3,3 | 31,9 |
| Muertes maternas directas | - | - | 0,1 | 100,0 | ]]> 0,1 | 100,0 |
| Accidentes | 8,3 | 71,9 | 6,1 | 34,8 | 7,3 | 58,1 |
| Suicidio y lesiones autoinfligidas | ]]> 3,3 | 69,8 | 2,5 | 82,0 | 2,9 | 74,4 |
| Homicidio | 1,5 | 94,6 | 0,6 | ]]> 92,1 | 1,1 | 94,1 |
* Porcentaje calculado contra el total de defunciones.
** Porcentaje calculado contra el total de defunciones (todas las edades) de cada causa.
Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en Cuba. En 1995 representó el 43 % del total de defunciones, con una proporción superior en el sexo femenino (45,5 %).
En los menores de 65 años, la proporción de defunciones por esta causa desciende a 19,1 %, es decir, ocurre el 80,9 % en edades avanzadas.
Para las demás causas, el comportamiento de la mortalidad proporcional es inverso según la edad. Las proporciones son mayores en el grupo de menos de 65 años, destacándose las muertes violentas, con proporciones que oscilan entre el 58 y el 94 %.
En la tabla 4 se muestran las REM referidas a Cuba (1995) en comparación con lo sucedido en 1981 (experiencia previa).
]]> Para todas las causas, con excepción del homicidio (2,2), la diabetes mellitus (1,5) y los accidentes (1,2) la REM fue inferior o igual a 1,0.Se observa una reducción importante de la mortalidad prematura por enfermedades infecciosas y parasitarias (0,6) y neumonía (0,6).
En la tabla 5 se muestran las REM obtenidas del análisis comparativo de Cuba con Canadá.
Las defunciones observadas en Cuba (1995) superan a las esperadas según la mortalidad de Canadá para todas las causas, excepto por tumores malignos. Esto se expresa en REM superiores a 1, más marcado en los menores de 65 años. La mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, así como por homicidios muestran los mayores REM.
Para ambos sexos se observa sobremortalidad prematura (menores de 65 años). Las cifras más altas en las mujeres correspondieron en orden decreciente a: muertes maternas (8,3), diabetes mellitus (3,7), enfermedades infecciosas y parasitarias (3,5 ), neumonía (3,4) y enfermedad cerebrovascular (3,2). El resto de las causas presentan índices inferiores a 3.
TABLA 4. REM según sexo, edad y causas seleccionadas. Experiencia previa (Cuba, 1995/1981)
|
| Masculino | ]]> Femenino | Total | |||
| Causas | Total* | Menos de 65 años** | Total* | Menos de 65 años** | Total* | Menos de 65 años** |
| Enfermedades infecciosas y parasitarias | ]]> 1,2 | 0,9 | 0,9 | 0,5 | 1,0 | 0,6 |
| Tumores malignos | 1,0 | 1,0 | 1,0 | ]]> 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Enfermedades del aparato circulatorio | 0,9 | 0,8 | 0,9 | 0,8 | 0,9 | 0,8 |
| ]]> Infarto agudo del miocardio | 0,9 | 0,8 | 0,9 | 0,7 | 0,9 | 0,8 |
| Enfermedades cerebrovasculares | 0,9 | 0,7 | ]]> 1,0 | 0,8 | 1,0 | 0,8 |
| Neumonía | 0,7 | 0,7 | 0,6 | 0,5 | 0,7 | ]]> 0,6 |
| Diabetes mellitus | 1,5 | 0,6 | 1,5 | 1,3 | 1,5 | 1,5 |
| Muertes maternas directas | - | ]]> - | 0,8 | 0,8 | 0,8 |
|
| Accidentes | 1,1 | 0,8 | 1,5 | 1,1 | ]]> 1,2 | 1,0 |
| Suicidio y lesiones autoinfligidas | 1,0 | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,9 | 0,8 |
| Homicidio | ]]> 2,7 | 2,6 | 1,5 | 1,4 | 2,2 | 2,2 |
TABLA 5. REM según sexo, edad y causas seleccionadas. Referencia futura (Cuba, 1995/Canadá, 1992)
| ]]> | Masculino | Femenino | Total | |||
| Causas | Total* | Menos de 65 años** | Total* | Menos de 65 años** | Total* | ]]> Menos de 65 años** |
| Enfermedades infecciosas y parasitarias | 3,9 | 4,7 | 0,3 | 3,5 | 3,4 | 4,4 |
| Tumores malignos | 0,8 | ]]> 0,8 | 0,8 | 0,9 | 0,8 | 0,8 |
| Enfermedades del aparato circulatorio | 1,2 | 1,3 | 1,5 | 2,4 | ]]> 1,4 | 1,6 |
| Infarto agudo del miocardio | 1,4 | 1,5 | 1,9 | 2,7 | 1,6 | 1,8 |
| Enfermedades cerebrovasculares | ]]> 1,6 | 2,7 | 1,7 | 3,2 | 1,7 | 2,9 |
| Neumonía | 1,8 | 2,8 | 1,8 | ]]> 3,4 | 1,8 | 3,0 |
| Diabetes mellitus | 1,2 | 2,1 | 2,4 | 3,7 | 1,8 | 2,8 |
| ]]> Muertes maternas directas | - | - | 8,3 | 8,3 | 2,8 | 2,8 |
| Accidentes | 1,7 | 1,6 | ]]> 2,1 | 1,4 | 1,8 | 1,5 |
| Suicidio y lesiones autoinfligidas | 1,3 | 1,0 | 2,9 | 2,6 | 1,6 | ]]> 1,3 |
| Homicidio | 4,2 | 4,2 | 2,7 | 2,5 | 3,7 | 3,6 |
En los hombres la sobremortalidad prematura se presenta en mayor magnitud para las enfermedades infecciosas y parasitarias (4,7) y homicidio (4,2). El resto de las causas presentan índices inferiores a 2.
]]> En la tabla 6 se muestran los AVPP observados y esperados según la referencia utilizada.Las mayores tasas de AVPP correspondieron a los accidentes, causa ésta que cobra mayor número de vidas en edades tempranas. En 1995 se perdieron 104 600 años de vida por esta causa, o lo que es igual, 940 años por cada 100 000 habitantes menores de 65 años.
Por enfermedades del aparato circulatorio se perdieron 714 años por cada 100 000 habitantes, 669 por tumores malignos y 405 por suicidios.
La RAVPP, comparando las cifras de Cuba de 1995 con la experiencia previa de 1981, supera la unidad para el homicidio (2,1) y la diabetes mellitus (1,4), manteniendo igual comportamiento para los tumores malignos (1,0).
Cuando en la RAVPP se comparan los AVPP de Cuba (1995) con los esperados, según la mortalidad de Canadá, se observa la mortalidad de Canadá, se observa exceso de mortalidad prematura para todas las causas, con excepción de los tumores malignos. Los mayores excesos se presentan para las enfermedades infecciosas y parasitarias (5,8), neumonía (4,3), homicidio (3,7), diabetes mellitus (3,2) y muertes maternas directas (3,0).
En el sexo masculino, cuando se usa como base comparativa la experiencia previa o pasada (Cuba, 1981), la RAVPP supera la unidad en el homicidio (2,7) accidentes (1,6) y diabetes mellitus (1,6). Cuando se calcula esta razón con los AVPP esperados, según la mortalidad de Canadá, se observan excesos para todas las causas excepto en el suicidio y los tumores malignos; los más marcados corresponden a las enfermedades infecciosas y parasitarias (6,6), homicidio (4,5) y neumonía (2,7).
En el sexo femenino, considerando la experiencia previa del país, la RAVPP es igual o inferior a la unidad en todas las causas, con excepción del homicidio (1,3) y la diabetes mellitus (1,2). Cuando en la RAVPP se considera la referencia futura (Canadá) para la comparación, se evidencian excesos para todas las causas con excepción de los tumores malignos. Los mayores excesos en pérdidas de años de vida corresponden en orden decreciente a las siguientes causas:
TABLA 6. AVPP y RAVPP según causas y referencia utilizada
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| AVPP (en miles) | Tasa de AVPP | ]]> RAVPP | |||||
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| Esperados | Esperados |
| Esperados | Esperados | (obs./esp.) | |
| Causas | ]]> Observados | (Cuba) | (Canadá) | Observados | (Cuba) | (Canadá) | Cuba | Cuba-95 |
| (1) | (2) | ]]> (1) | (2) | 95/81 | Canadá-92 | |||
| Enfermedades infecciosas y parasitarias | 23,4 | 48,7 | 4,0 | 210,2 | 438,1 | ]]> 35,6 | 0,5 | 5,8 |
| Tumores malignos | 74,5 | 75,3 | 75,0 | 669,5 | 677,0 | 674,1 | ]]> 1,0 | 1,0 |
| Enfermedades del aparato circulatorio | 79,5 | 105,6 | 43,3 | 714,8 | 949,6 | 389,2 | 0,7 | ]]> 1,8 |
| Infarto agudo del miocardio | 31,9 | 40,3 | 15,7 | 287,5 | 362,9 | 140,9 | 0,8 | 2,0 |
| ]]> Enfermedades cerebrovasculares | 19,0 | 27,9 | 6,8 | 171,3 | 250,5 | 60,8 | 0,7 | 2,8 |
| Neumonía | ]]> 16,1 | 33,4 | 3,7 | 144,5 | 300,7 | 33,4 | 0,5 | 4,3 |
| Diabetes mellitus | 11,1 | ]]> 8,1 | 3,5 | 100,3 | 72,7 | 31,4 | 1,4 | 3,2 |
| Muertes maternas directas | 1,8 | 4,9 | ]]> 0,6 | 16,1 | 44,0 | 5,8 | 0,4 | 3,0 |
| Accidentes | 104,6 | 109,2 | 71,4 | ]]> 940,4 | 982,0 | 642,3 | 0,9 | 1,5 |
| Suicidio y lesiones autoinfligidas | 45,1 | 62,5 | 37,6 | 405,3 | ]]> 562,3 | 338,1 | 0,71,2 |
|
| Homicidio | 27,1 | 13,0 | 7,9 | 243,9 | 117,2 | ]]> 65,6 | 2,1 | 3,7 |
Leyenda: (1) Cifras esperadas según la mortalidad de Cuba, 1981. (2) Cifras esperadas según la mortalidad de Canadá, 1992.
* Tasa por 100 000 habitantes.
Con estos resultados hemos pretendido mostrar los logros que en materia de mortalidad se han experimentado en nuestra población en contraste con 1981, es decir, 15 años atrás. Estos logros han sido más marcados en el sexo femenino, en la población menos envejecida y para casi todas las causas analizadas.
Las reservas de reducciones futuras identificadas en la mortalidad, de acuerdo con el estándar empírico utilizado, indican posibilidades reales de producirse en la población en general, ya que la mayoría de las causas utilizadas como marco de análisis son evitables a partir de la atención médica como tal y a partir de acciones encaminadas a modificar hábitos y estilos de vida que reducirían los riesgos de enfermar y morir por ellas.
Resulta de interés considerar que aunque los logros obtenidos son básicamente a expensas del sexo femenino, la brecha entre la mortalidad real de las mujeres cubanas en 1995 y la que se habría producido de estar sometidas éstas a los mismos riesgos a que están sometidas las mujeres en Canadá, es marcada.
]]> Esta brecha, que indica desventaja de las mujeres cubanas en cuanto a la estructura de mortalidad con respecto a las mujeres de Canadá y con respecto, inclusive, a los hombres cubanos en algunas causas, debe ser considerada con especial interés en las posibilidades de reducción de los niveles de riesgo y para la obtención de un patrón de mortalidad más favorable.Summary: This study was aimed at showing some applications of the mortality statistics based on the concepts of excesive and premature mortality. To make this analysis it was used the mortality of Cuba in 1995. The standardized mortality ratio indicators were calculated as well as the ratio of potential years of life lost for all causes and for selected causes, comparing them with mortality in Cuba in 1981 in order to know the achievements, and with a developed country, Canada, in 1992, so as to determine the potential reserves of reduction. Deaths ocurred in Cuba during 1995 accounted for 98,1 % of the expected ones. If the mortality of 1981 would have been mantained, 2 % of deaths had been avoided. On comparing deaths with Canada, with more favorable rates, ours exceeded in 18,4 % with a great reserve of reduction, but with real possibilities of attaining them, since most of the causes analyzed may be avoided starting from actions directed to modify life habits and styles.
Subject headings: MORTALITY/trends; CUBA.
Recibido: 12 de julio de 1996. Aprobado: 16 de septiembre de 1996.
Dra. María Nieto Luis. Ministerio de Salud Pública. Calle 23 y N, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista en Bioestadística.
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