Como continuación de un trabajo anterior en el área clínica, se desarrolla y valida un índice cuantitativo que mide la gravedad de pacientes durante su etapa de hospitalización en servicios quirúrgicos y es sencillo de obtener, a partir de los datos de la historia clínica. La construcción incluyó: la selección de componentes y la búsqueda de ponderaciones. Se consultó la literatura y a especialistas; 174 historias clínicas de egresados proveyeron la base empírica. Como resultado se obtuvo un índice con dos variantes, uno cuantitativo y otro cualitativo ordinal. La validación incluyó cuatro aspectos de la validez, la confiabilidad general, la concordancia entre jueces y la consistencia interna. La validez fue satisfactoria en todos sus aspectos. El índice de confiabilidad fue de 0,97. La concordancia entre jueces arrojó un coeficiente kappa de 0,8 para el índice ordinal y los coeficientes de correlación fueron mayores de 0,96 entre todos los pares de jueces. El indicador se considera listo para aplicar en este hospital y el procedimiento extrapolable a otros centros.

Descriptores DeCS: INDICE DE SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD; REPRODUCIBILIDAD DE RESULTADOS; INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD/ estadist; REGISTROS MEDICOS/ estadist.

En el área de los servicios hospitalarios, la incorporación de índices de gravedad ha permitido contar con una variable de control importante para la comparación del desempeño entre médicos, servicios u hospitales y la evaluación de programas de salud de acuerdo con el tipo de pacientes tratados. Hay que tener en cuenta que la gravedad de un paciente hospitalizado influye directamente en los resultados obtenidos y es básicamente independiente de la calidad de la atención que éste recibe.

Horn señala que los índices de gravedad para pacientes hospitalizados fueron originalmente diseñados en el bienio 1979-1980 con el objetivo de crear una medida genérica de gravedad al margen de la práctica médica o de normas institucionales.¹

Después de la introducción de los primeros índices de gravedad de la enfermedad en la atención hospitalaria, se ha creado una gran variedad de ellos.^2-6 Sin embargo, ningún índice de los utilizados en esta área ha sido aceptado de manera universal, probablemente porque ninguno se adapta a las condiciones diversas que imponen los sistemas sociales, las formas de la asistencia médica y las propias latitudes.

Recientemente, fue publicado el resultado de la construcción y validación de un índice de gravedad para pacientes hospitalizados en áreas clínicas del Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".⁷ El índice, sin embargo no es aplicable a pacientes de áreas quirúrgicas, pues no incluye variables imprescindibles para evaluar la gravedad en este ámbito como son los aspectos relacionados con la intervención quirúrgica.

Todo el proceso de construcción y validación del índice se llevó a cabo a partir de entrevistas a especialistas o por la revisión de historias clínicas de los servicios del área quirúrgica del Hospital"Hermanos Ameijeiras" que incluyen, en orden creciente de tamaño los siguientes: Angiología y Cirugía Vascular, Coloproctología, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Urología, Cirugía Cardiovascular, Ortopedia y Cirugía General. Se excluyeron los Servicios de Cirugía Reconstructiva y Quemados, Oftalmología y Cirugía maxilofacial por tener características especiales que no permitían incluirlos a todos en un mismo modelo.

El proceso de construcción y validación del indicador que proponemos fue muy similar al empleado en el trabajo anterior con el área clínica,⁷ por lo que aquí se hará hincapié sólo en los aspectos diferentes.

Se optó por un indicador que resultara de la suma de varios componentes (ítemes), cada uno ponderado según su importancia en la determinación de la gravedad de un paciente.

A los aspectos incluidos en el índice similar para pacientes hospitalizados en área clínica7 se añadieron ítemes propios de la intervención quirúrgica reportados en la literatura o provenientes de sugerencias de especialistas. Se procuró que todos los ítemes, en lo posible, tuvieran un carácter dicotómico (presencia o ausencia de determinada característica).

Para la parte empírica de esta fase, se seleccionaron 174 historias clínicas de los egresos del mes de abril de 1993, procedentes de los servicios de área quirúrgica del Hospital Clínicoquirúrgico"Hermanos Ameijeiras" mencionados antes. Se procuró incluir un número adecuado de pacientes de cada una de las cinco categorías en que se agruparon las intervenciones quirúrgicas (Anexo 1) con lo que se buscaba representatividad de las distintas complejidades del área quirúrgica.

Se excluyeron de esta selección las historias de pacientes que no habían sido intervenidos quirúrgicamente y las de pacientes en los que no se había podido determinar la etiología del diagnóstico principal con certeza.

Las escalas correspondientes a cada uno de los ítemes que formarían parte de la fase final se muestran a continuación (el anexo 2 incluye la explicación del significado de cada componente).

Edad: En años cumplidos.

Etiología del diagnóstico principal: 1. No Neoplásica; 2. Neoplásica.

Etiología de las enfermedades asociadas: 0. Ninguna; 1. Otra; 2. Neoplásica.

Localización de las enfermedades asociadas: 0. Ninguna; 1. Otra; 2. Respiratorio, Cardiovascular o SNC.

Intervención: I; II; III; IV; V (Los grupos de intervenciones se muestran en el anexo 1).

Tipo de intervención: 0. Electiva; 1. Urgente.

Complicaciones de la intervención: Relacionadas con la herida: 0. No; 1. Sí.

Complicaciones generales: 0. No; 1. Sí.

Uso de procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos: 0. No; 1. Sí.

Uso de procedimientos urgentes: 0. No; 1. Sí.

Estuvo en Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios: 0. No; 1. Sí.

Fallos orgánicos: 0. No; 1. Sí.

Efectos residuales: 0. Ninguno; 1. Alguno que no cambió hábitos de vida; 2. Alguno que sí cambió hábitos de vida; 3. Fallecidos.

Transfusiones de sangre o derivados: 0. No; 1. Sí.

Para la obtención de las ponderaciones se utilizó la técnica de regresión múltiple. Se escogieron como"pesos" o ponderaciones los coeficientes estandarizados (multiplicados por 10 y redondeados a la primera cifra decimal) de las variables de la función que se obtenía al considerar el índice de Horn como variable de respuesta y los ítemes componentes del índice como explicativas. Se escogió también la función resultante de la aplicación del método paso a paso de selección de variables.

Por último se procedió a clasificar la gravedad según una escala ordinal con tres niveles de gravedad. Para ello se dividió la distribución empírica del índice en tres "zonas" según los puntos de corte dados por los percentiles 25 y 75.

En resumen, se arribó a la propuesta de dos alternativas para Índice de Gravedad: una cuantitativa (con todas las variables o con las que quedan después de la selección paso a paso) y otra ordinal con tres categorías.

Se exploraron 4 aspectos de la validez: presentación, contenido, construcción y criterio.8 Algunos procesos validativos se realizan sólo con el índice cuantitativo, otros con el ordinal y otros con ambos.

La confiabilidad, la validez de construcción y la de criterio se evaluaron a partir de un nuevo lote de 100 historias clínicas seleccionadas de los egresos del mes de marzo de 1993 procedentes de los servicios quirúrgicos que se incluyeron en la fase anterior y con criterios de selección similares.

En esta segunda fase se exploraron juntos ambos tipos de validez mediante una encuesta a 14 expertos (médicos cirujanos especialistas con más de diez años de experiencia profesional) que se pronunciaron sobre el cumplimiento de las cinco propiedades básicas propuestas por Moriyama.⁹ A cada uno se le entregó el formulario de recogida de información, el documento instructivo para su llenado y una explicación por escrito del significado de cada uno de los aspectos que deberían evaluar.

Se midió la asociación entre el índice y dos indicadores supuestamente relacionados con la gravedad: el estado al egreso y la estancia.

Se evaluó la correlación entre el índice y otros tres indicadores de gravedad para pacientes hospitalizados: el Índice de Gravedad de la Enfermedad propuesto por Horn et al,² el Sistema de Estadiamiento (Staging of Disease) propuesto por Gonnella et al.³ (del cual se utilizaron solamente las bases generales puesto que no se tuvo acceso al sistema completo) y el Sistema de Clasificación de Gravedad de las Enfermedades propuesto por Salemi et al.⁴ (SIC) y categorizado en 5 niveles.

Se calculó el coeficiente de confia-bilidad general para el índice cuantitativo8 (ver Análisis Estadístico), la equivalencia en cuanto a concordancia entre"jueces" (para ambos tipos de índices) y la consistencia interna del índice en general. Para constatar la equivalencia, cinco"jueces" (médicos) de forma independiente aplicaron el cuestionario con las variables seleccionadas a las mismas 50 historias clínicas.

Para la consistencia interna (coherencia entre ítemes) se calculó el coeficiente Alfa de Cronbach y otras medidas según se explica en el acápite siguiente.

La asociación entre el índice ordinal y el estado al egreso se evaluó con el estadígrafo X2 y el coeficiente de asociación para variables ordinales Tau C. Con el índice cuantitativo se compararon los valores promedio del índice entre egresados vivos y fallecidos mediante la t de Student para muestras independientes.

Para evaluar la asociación entre el índice cuantitativo y la estancia se empleó el diagrama de dispersión y el coeficiente de correlación de Pearson. Igual procedimiento se empleó con el índice de Horn.

El coeficiente de confiabilidad (R) se calculó según la siguiente expresión:

El uso que se espera para esta escala es con la participación de un evaluador distinto en cada caso. Por tanto, estas estimaciones fueron obtenidas a través del análisis de la varianza con tres fuentes de variación: pacientes, jueces y azar.

Para la evaluación de la concordancia entre jueces se obtuvieron los coeficientes de correlación para todos los posibles pares de jueces (matriz de correlación entre jueces). Con el índice en tres niveles se calculó el coeficiente Kappa ponderado para más de dos jueces y los Kappa para cada uno de los niveles. La significación estadística se calculó para el Kappa global y para cada uno de los Kappa por categorías.¹⁰

Para la evaluación de la consistencia interna se empleó el índice con sus ítemes respectivos y se calcularon fundamentalmente los coeficientes Alfa de Cronbach. Se calculó un Alfa de Cronbrach general (con y sin estandarización de ítemes) y el alfa que se obtiene al eliminar cada uno de los ítemes en relación con su consistencia interna. También se calcularon los coeficientes de correlación entre cada ítem y el que se formaría con la suma del resto de los ítemes ponderados y el coeficiente de determinación (R² ) que surge de utilizar cada ítem como variable dependiente y el resto de los ítemes como independientes. Ambos procedimientos brindan información sobre el grado de correlación entre cada ítem y el resto.

Para los cálculos de los diferentes estadígrafos utilizados se usó el paquete de programas SPSS en su versión 4, excepto para el cálculo de los coeficientes Kappa en que se utilizó un programa ad hoc.

La tabla 2 muestra los resultados de someter el índice, o más bien, sus componentes, a la consideración de los expertos.

Tabla 2. Validez de contenido según opiniones de expertos

La mitad o más de los especialistas opinaron que los componentes cumplían en mucho con cuatro de los cinco aspectos evaluados.

Sólo para uno de los aspectos evaluados (sobre la claridad de definición de los componentes) la mayoría de los especialistas consultados, el 64 %, se inclinó por la opinión de que se cumplía sólo moderadamente.

Tabla 3. Validez de construcción. Relación entre índices de gravedad de la enfermedad (IGE) y el estado al egreso

La figura 2 muestra el diagrama de dispersión y el coeficiente de correlación entre el índice propuesto y el de Horn. La correlación es altamente significativa con un coeficiente mayor de 0,8.

Fig. 2. Diagrama de dispersión entre índice cuantitativo e índice de Horn.

Tabla 4. Validez de criterio. Relación entre índice de gravedad de la enfermedad (IGE) y dos sistemas de clasificación de pacientes según gravedad

El coeficiente de confiabilidad (R) fue de 0,97 lo que indica que la mayor parte de la variación total entre los datos se debe a los pacientes. La variabilidad a causa de los observadores fue sólo el 0,47 %.

En cuanto a la concordancia entre jueces con el índice en tres niveles, el coeficiente Kappa general ponderado y los Kappa por categorías son todos significativamente mayores de 0 e iguales o mayores de 0,8. Para el índice cuantitativo, los coeficientes de correlación entre todos los pares de observadores son siempre mayores de 0,96.

Tabla 5. Elementos de la consistencia interna

Alfa de Cronbach = 0,56.

Alfa de ítemes estandarizados = 0,88.

Algunos ítemes tienen poca correlación con el resto unidos (como se aprecia en las columnas 1 y 2 de la tabla 5). Los de menor correlación son la etiología de las enfermedades asociadas, el tipo de intervención y la edad.

La construcción de una escala de medición es una tarea donde el espacio para la iniciativa y la creatividad es casi ilimitado.

El procedimiento de búsqueda de pesos o ponderaciones aquí aplicado (basado en coeficientes de regresión) se corresponde con el utilizado para el índice de área clínica mencionado antes.

Streiner y Norman mencionan el uso de la regresión múltiple8 pero son poco explícitos en cuanto a la forma de aplicación, pues su uso en este contexto implica un círculo vicioso: la variable de respuesta deberá ser una evaluación cuantitativa del aspecto para el que precisamente se necesita la escala que se está construyendo.

Un enfoque similar al nuestro emplearon Copeland et al. al basarse en los coeficientes de la función discriminante para obtener las ponderaciones utilizadas en el sistema de puntaje que ellos proponen.12 Estos autores no especifican cómo construyeron los grupos en los que se basó su función discriminante.

Rosko y Carpenter proponen un índice de gravedad, de forma similar al nuestro y emplean como ponderaciones las proporciones de pacientes en cada categoría de las variables incluidas.¹³

Sin embargo, la mayoría de los trabajos de este tipo incluyen pesos más o menos arbitrarios obtenidos muchas veces del consenso de grupos de expertos.^2,3,14,15

Nuestro sistema de ponderaciones tampoco es perfecto; tiene la limitación de partir de un índice conocido que tampoco puede considerarse reflejo exacto de la "verdadera gravedad", pero tiene la ventaja de no basarse en juicios personales o uniformados apoyados en una larga serie de instrucciones y entrenamiento, sino en datos obtenidos de manera sencilla, lo que lo hace perfectible y fácilmente adaptable a cualquier otra circunstancia. La mayoría de las ponderaciones encontradas aquí representan razonablemente la cuantificación de la importancia relativa de cada variable.

Llama la atención sin embargo, el comportamiento de algunas variables en la función. La intervención quirúrgica, que se categorizó en cinco grupos ordenados de mayor a menor complejidad, no resultó seleccionada por el método paso a paso para la función final.

Copeland et al. incluyeron la intervención quirúrgica en cuatro niveles que dependían del proceder quirúrgico y de aspectos como el carácter urgente o electivo de la operación y la presencia de malignidad o infección.¹² Puede ser que la intervención quirúrgica por sí misma no constituya un indicador de gravedad sino que lo sean las complicaciones de la intervención y sus consecuencias. Por otro lado, el hecho de que esta variable no haya sido seleccionada por el método paso a paso conduce a una simplificación importante del índice que proponemos.

Otra variable que merece un comentario adicional es la indicadora de reintervención que no resultó incluida en la función final.

También las variables indicadoras de aparición de fallos de órganos merecen comentarse. En nuestros casos sólo un número muy reducido de pacientes tuvieron algún fallo de órgano y sólo fue posible incluirla como la dicotomía entre la presencia o no de algún sistema u órgano con fallo. Probablemente esto sea suficiente para un indicador de gravedad de pacientes en áreas quirúrgicas que no incluyen servicios de cuidados intensivos, pero constituye un aspecto a considerar en el futuro.

En cuanto a la validación, la validez de presentación y la de contenido son los atributos más difíciles de evaluar en índices como éste, pues no existen criterios que puedan cuantificarse claramente. Teóricamente, un experto en la materia puede pronunciarse sobre la relación entre lo que para él representa el dominio de estudio y los ítemes que aparecen en el indicador.

La evaluación de la validez de construcción también muestra aristas complicadas. Se trata de encontrar aspectos indirectamente relacionados con el que intenta medir el índice como la estancia y el estado al egreso. Está claro, no obstante, que la estancia no depende solamente de la gravedad, se sabe que buena parte de ella se debe a otras variables como el lugar de residencia, el diagnóstico principal o la propia eficiencia del trabajo hospitalario. Lutjens menciona una amplia gama de variables que van desde características individuales y sociales de los pacientes hasta aspectos de la atención institucional.¹⁷

Horn et al., encuentran que la gravedad de la enfermedad (medida por el índice propuesto por ellos) sólo explicaba el 11 % de la longitud de la estancia.¹⁸

La validez de criterio resultó más sencilla de evaluar. La asociación alta y significativa del índice de Horn con el nuestro podría ser una consecuencia de haber utilizado al primero como base para la obtención de las ponderaciones aunque la construcción se hizo con un grupo de historias clínicas distinto que la validación. No obstante, lograr un indicador que tenga alta correlación con el índice de Horn favorece al índice propuesto, sobre todo si como sucede aquí, el nuevo indicador es de aplicación menos complicada. Feinstein menciona la posibilidad de buscar un patrón estándar para evaluar validez de criterio sobre la base de consenso entre expertos¹⁹ lo que podría ser una opción para validaciones futuras del índice propuesto o sus versiones mejoradas.

En el ámbito de la confiabilidad, la concordancia entre jueces resulta la característica más deseable para la utilidad que se espera del índice que se propone. Los coeficientes kappa globales obtenidos con nuestros datos para los diferentes índices tipo 2 puede considerarse, según los criterios que menciona Fleiss,10 excelentes. Para la categoría 3 (la de pacientes más graves) los coeficientes Kappa son muy altos, un resultado relevante, pues la mayor parte de las veces lo que más interesa es no cometer errores en la clasificación de los pacientes más graves. Schumacher et al. encuentran coeficientes mucho menores que los nuestros al evaluar este tipo de confiabilidad para el índice de gravedad de Horn y para el índice de sucesos adversos.⁵

A juzgar por el coeficiente Alfa de Cronbach y el resto de sus componentes (tabla 5), la consistencia interna de nuestro índice es aceptable. Sin embargo, si bien pensamos medir un aspecto único (la gravedad del paciente), opinamos que éste resulta de la conjunción de elementos diferentes y no siempre correlacionados. Feinstein¹⁹ señala el poco uso que, por ese motivo, se le ha dado a este coeficiente en el área de los índices clínicos.

Se ha llegado entonces a obtener un índice con valores que pueden estar en un rango amplio y que puede considerarse, para muchos efectos, una variable cuantitativa. Más que ofrecer un resultado tecnológico, el objetivo final, es el de proponer un procedimiento. Los valores exactos de los coeficientes encontrados pueden utilizarse sin cambios en el momento actual en el área quirúrgica del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Su extrapolación a otros centros, sin embargo, demandaría ajustes hechos con información del centro donde se pretenda aplicar. Igualmente, dentro de un mismo hospital, habría que hacer ajustes a las ponderaciones con el transcurso del tiempo.

Grupo I. Esófago-gastrectomía tanshiatal. Endarterectomía carotídea. Gastrectomía total. By pass aorto-Ilíaco. Hemicolectomía. Revascularización coronaria. Wipple. Trasplante renal. Neumectomía. Pancreatectomía parcial. Esófago-coloplastia. Esófago-gastrostomía retroesternal. Derivación biliodigestiva. Sustitución vascular mitral. Ligadura de aneurisma de la mesentérica superior y ligadura de la arteria gastroduodenal. Hemihepatectomía derecha.

Grupo II. Incisión y drenaje de absceso intraabdominal. Lobectomía de pulmón. Reservorio ileal continente. Corrección e instrumentación de la escoliosis dorso-lumbar por técnica de Luque. Antrectomía con vaguectomía. Epipoplastia. Extracción de nódulo hepático y ligadura de arteria hepática. Resección de intestino delgado. Hepatectomía segmentaria y resección del tumor. Gastrectomía subtotal. Nefrectomía. Laparotomía y evacuación de coágulos. Suprarrenalectomía.

Grupo III. Mastectomía radical modificada (Patey). Cistectomía parcial. Exéresis de fístula vesico-vaginal por vía abdominal. Fistulectomía con resección parcial de parrilla costal y esternón. Histerectomía total. Vaguectomía y piloroplastia. Apendicectomía. Gastrostomía y sutura de vasos sangrantes. Esplenectomía. Implante fascial de epiplón libre vascularizado. Cierre de fístula de líquido cefalorraquídeo. Subsegmentomía hepática II. Colpotomía y drenaje de absceso del Douglas. Laparotomía y biopsia.

Grupo IV. Uretrocervicosuspensión de Stamey. Cierre de colostomía. Hemitiroidectomía. Colecistectomía. Ooforectomía. Herniorrafia incisional. Descompresión y neurolepsis externa. Tumorectomía perineal (de próstata). Revascularización del pene. Reducción de fractura, osteosíntesis y colocación de injerto óseo. Cervicotomía intraendoscópica. Adenomectomía prostática retropúbica. Osteotomía valguizante y Judet. Cavernoplastia y ligadura venosa. Adenomectomía T.S.E. Prostatectomía. Cafocirugía. Disquectomía técnica de Caspar. Exéresis tridimensional de adenoma pleomorfo de glándula salival. Colporrafia anterior y posterior. Salpingectomía. Plastia tubaria. Amputación supracondílea de miembro inferior. Yeyunostomía. Técnica de kappozi. Laminectomía y plif 5^to. espacio. Parotidectomía parcial. Coloración de fijador externo. Exéresis del tumor y colgajo acromial. Prótesis de Thompson. Cuadrantectomía y vaciamiento axilar.

Se considerará diagnóstico principal aquella condición morbosa que es responsable directa de la admisión del paciente en el hospital.

Se tomarán como enfermedades asociadas otras condiciones morbosas independientes del diagnóstico principal y sus complicaciones.

Las complicaciones de la intervención incluyen todos los eventos desfavorables que puedan ocurrir y estén relacionados de modo más o menos directo con la intervención quirúrgica realizada.

Como complicaciones generales podrán ser incluidas: retención urinaria, cuadro febril, flebitis, sepsis urinaria, náuseas y/o vómitos, distensión abdominal, diarreas, oclusión intestinal, disminución de la hemoglobina, íctero, íleo paralítico, neumonía, empiema, desbalance hidroelectrolítico o ácido básico, sepsis generalizada, trastornos del ritmo cardíaco, shock séptico, tromboembolismo pulmonar, infarto del miocardio agudo, sangramiento digestivo, etc.

Procederes invasivos diagnósticos y terapéuticos (se excluye la intervención y los procederes relacionados directamente con el acto quirúrgico). Incluye aquellos procederes que pueden ser considerados cruentos para el paciente tales como: radioterapia, endoscopia, cateterismo cardíaco, terapia respiratoria, intubación gastrointestinal, terapia endovenosa que requiere monitoreo constante para prevenir complicaciones, etc.

Como procedimientos de urgencia se incluirán aquellos que son instituidos sobre una base de urgencia con el fin de mantener al paciente con vida (excluyéndose la intervención) Ej: resucitación cardíaca, colocación de sonda de Sengstaken Blakemore para contener sangramiento digestivo, etc.

Se considerará fallo orgánico cuando la historia clínica refleje la presencia de al menos uno de ellos según los siguientes criterios.

Los efectos residuales se refieren a secuelas que se espera se mantendrán después del período normal de cicatrización de la herida quirúrgica en término de síntomas, signos, evidencias radiológicas o de laboratorio, así como limitaciones funcionales.

Following a previous paper presented in the clinical area, a quantitative index measuring the severity of illness of patients during their stay at the surgical services area in the hospital was developed and validated. This index is easy to obtain from medical history data. The working out of this index comprised the selection of components and search of weightings; litearture and experts were consulted and medical histories of 174 discharged patients provided the empirical basis. As a result, an index of two variants one quantitative and one qualitative-was reached. The validation process included four validity items, general reliability, agreement among judges and internal consistency. All the validity items were satisfactory: reliability index was 0.997; agreement among judges yielded a Kappa coefficient equals to 0.8 for ordinal index and the correlation rates were over 0,96 between pairs of judges. It is considered that this index is ready to be used in this hospital and that the procedure may be extended to other health venters.

Subjec hedings: SEVERITY OF ILLNESS INDEX; REPRODUCTIBILITY OF RESULTS; QUALITY INDICATORS. HEALTH CARE/ statistics; MEDICAL RECORDS/statistics.