Anai García Fariñas,1 Ana Teresa Fariñas Reinoso,2 Ana María Gálvez González,2 Gisel Coutin Marie,3 Gustavo Victoriano Sierra González4 y Adolfo Gerardo Álvarez Pérez2
El objetivo del estudio fue evaluar económicamente la vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo b, en el control de la meningitis, en el grupo de edad de cero a cuatro años, entre 1999 y 2002, en Ciudad de La Habana. Se desarrolló un análisis costo-efectividad desde una perspectiva social. Las alternativas fueron inmunizar y no-inmunizar (supuesto teórico). La efectividad se midió por el número de casos evitados y número de muertes evitadas. El costo promedio de un caso evitado fue 112 977.8 pesos y el costo promedio por muerte evitada fue 263 614.8 pesos. El costo incremental de la inmunización fue 108 878.1 pesos por caso evitado y 254 048.8 pesos por muerte evitada. La razón costo-efectividad fue sensible a variaciones en el costo de inmunización, de tratamiento y en la efectividad de la inmunización. La vacunación, es efectiva en el control de la meningitis, sin embargo, representó un costo alto para el estado.
Palabras clave: Estudio costo-efectividad; inmunización contra hib; evaluación económica.
La limitación de los recursos en cualquier rama de la economía obliga a priorizar entre opciones alternativas.1,2 En relación con esto, en el sector salud uno de los casos más polémicos ha sido asumir la inmunización activa como alternativa de control de determinadas enfermedades. Aunque la prevención, particularmente la inmunización, se ha propuesto como una de las estrategias para aumentar la eficiencia del sector de salud,1 existe una corriente a favor de la no-vacunación, cuyos argumentos versan, entre otros, sobre el precio de las vacunas.3 Un caso de particular polémica ha sido la inclusión en los esquemas de inmunización utilizando la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Se sabe que el Hib había sido el responsable, por lo menos de 380 000 muertes entre los niños en los países subdesarrollados; tanto por las complicaciones neurológicas como respiratorias.2 El tratamiento estuvo basado en el empleo de antibióticos pero en la actualidad ya se han descrito un gran número de cepas multirresistentes.4-6 Por otro lado se han desarrollado,7 cuatro tipos fundamentales de vacunas conjugadas.
En Cuba, a partir de un incremento en la incidencia de la meningitis por Hib, unido a una multiresistencia a los antibióticos de elección para un elevado porcentaje de las cepas aisladas de casos clínicos,8 las autoridades cubanas de salud tomaron la decisión, en 1999, de incluir la vacuna contra el Hib (PRP-HBOC) en el esquema de vacunación de la población menor de un año de edad.
Después de tres años de haber empezado la vacunación, un grupo de investigadores evaluó el impacto en la salud de esta intervención. El estudio llevado a cabo por Dikinson y otros demostró que la vacunación tuvo una efectividad alta (99 %) y causó una disminución de 56, 1 % en la incidencia de la meningitis en los niños de 0 a 4 años de edad.8 Sin embargo, la relación recursos-resultados de esta no se ha evaluado.
El objetivo de la presente investigación fue evaluar económicamente la vacunación contra el Hib, como la alternativa para el control de la meningitis causado por este agente, en los niños entre cero y cuatro años de edad, durante el período 1999-2002, en la Ciudad de La Habana.
Se realizó un estudio de costo-efectividad, desde una perspectiva social y con un horizonte temporal de 4 años (1999-2002). Se compararon dos alternativas: la inmunización y no-inmunización (alternativa teórica). En la alternativa de la inmunización, fue considerado el empleo de la vacuna PRP-HBOC, con un esquema de tres dosis; a los 2, 4 y 6 meses de edad y una dosis de refuerzo a los 15 meses de edad.7,9 La cobertura de la tercera dosis, fue 99,8 % (IC95 %: 89,8-109,8) y para la dosis del refuerzo fue 92 % (IC95 %: 100-84). No se consideró el tratamiento de los efectos adversos de la vacunación.
]]> Para el caso teórico de la no-inmunización se consideró que el 100 % de los casos recibirían el tratamiento habitual. Todos los casos serían hospitalizados 10 días en la sala de terapia intensiva y 5 días en la sala de miscelánea. Los niños recibirían el tratamiento específico para la meningitis por el Hib. No se consideró el tratamiento de las posibles complicaciones de los pacientes.Las medidas de efectividad empleadas fueron los casos evitados y las muertes evitadas. En ambos casos el indicador fue igual a la diferencia entre los casos esperados y aquellos que se observaron. Se estimaron los costos directos tangibles y se expresaron en pesos cubanos. Para el caso de la inmunización se estimó el costo total de inmunización. Para ello se consideraron los materiales, el salario y otros costos directo. El precio de las vacunas empleado fue el que ofrece el Fondo Rotatorio de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Para la alternativa no-inmunización se estimaron los costos de la enfermedad empleando el Sistema de Costo de Hospitales del Ministerio de Salud Pública. No fue posible considerar el costo de las complicaciones. Los costos indirectos entendidos como el gasto de bolsillo y la productividad perdida por los padres y familia, no se incluyeron en el estudio. Se estimaron los costos incrementales y se desarrolló un análisis de sensibilidad univariado para evaluar el efecto de variaciones en el costo por dosis de la vacuna (1.00 -10.00), en el costo del tratamiento (medio y doble de la línea base) y en la efectividad de la inmunización (50 % y 100 %) sobre el cociente costo-efectividad.
En el período de estudio cabría esperar 32 nuevos casos de meningitis de Hib y 12 muertes. La inmunización evitó 21 casos y 9 muertes, para 65,6 % y 75 % de efectividad, respectivamente. El costo de la inmunización fue 2 429 032.4 pesos y el costo por dosis fue 5.79 pesos (tabla 1). Considerando, los 21 casos evitados por la inmunización y el costo de un caso de meningitis por Hib, la inmunización representó, un ahorro de 56 499.32 pesos. El costo neto de la inmunización fue de 2 372 533.1 pesos.
Tabla 1. Costo de inmunización. Ciudad de La Habana, 1999-2002
| Esquema de inmunización | Costo unitario | Número dosis | Población | Total |
| Esquema primario | 5,79 | ]]> 3 | 115 584 | 2 007 694,08 |
| Dosis de refuerzo | 5,79 | 1 | 72 770 | 421 338,3 |
| Total | - | - | - | ]]> 2 429 032,4 |
De no haberse implementado la inmunización los casos evitados y las muertes evitadas serían iguales a cero y el costo asociado a esta alternativa sería de 86 094.20 pesos. El costo del tratamiento de un paciente con meningitis por Hib sería de 2 690.44 pesos. De este valor, correspondería 2 491.73 pesos a la sala de Terapia Intensiva, para el 92,6 %, y el resto a la sala de Miscelánea (tabla 2).
Tabla 2. Costo del tratamiento de la meningitis por Hib, según salas
| Salas | Costo total (Pesos) | Días pacientes (días) | Costo por día paciente (Pesos) | Estadía (días) | Costo por estadía (Pesos) |
| Terapia intensiva | 723 098,76 | ]]> 2 902 | 249,17 | 10 | 2 491,72 |
| Miscelánea | 850 196,36 | 21 392 | 39,74 | 5 | 198,72 |
| Total | 1 573 295,12 | ]]> 24 294 | 288,91 | 15 | 2 690,44 |
Fuente: Registro económico del Hospital Materno "10 de Octubre."
Con la inmunización el costo promedio por caso evitado fue de 112 977.8 pesos y el costo promedio por muerte evitada fue de 263 614.8 pesos. El costo incremental de la inmunización fue de 108 871.1 pesos por caso evitado y 254 048.8 pesos por muerte evitada (tabla 3).
Tabla 3. Análisis costo-efectividad por alternativa
| Costo, efectividad, costo-efectividad y costo-efectividad incremental | Inmunización (caso base) | No-inmunización (caso base) |
| Costo | ||
]]> Costo de la inmunización | 2 429 032,4 | - |
| 56 499,32 | - |
| 2 372 533,1 | ]]> 86 094,20 |
| Efectividad | ||
| 21 | 0 |
| 9 | 0 |
| Costo-efectividad | ||
]]> Costo promedio por caso evitado | 112 977,8 | - |
| 263 614,8 | - |
| Costo-efectividad incremental | ||
| 108 878,1 | ]]> - |
| 254 048,8 | - |
El cociente costo-efectividad fue sensible a variaciones en el costo de inmunización, tanto para los incrementos como para los decrementos (tabla 4). De igual forma variaciones en el costo del tratamiento y en la efectividad de la inmunización afectaron el cociente de eficiencia y la relación entre las variables fue de tipo inverso (tabla 5).
Tabla 4. Análisis de sensibilidad. Efecto del costo de inmunización sobre el cociente costo-efectividad
| Costo de inmunización (variación en % respecto al caso base) | Costo por caso evitado (variación en % respecto al caso base) | ]]> Costo por muerte evitada (variación en % respecto al caso base) |
| -82,7 | -88,7 | -88,7 |
| -48,2 | -51,6 | -51,6 |
| -13,6 | -14,6 | -14,6 |
| 0 | 0 | 0 |
| (caso base) | (caso base) | ]]> (caso base) |
| 20,9 | 22,4 | 22,4 |
| 55,4 | 59,4 | 59,4 |
| 72,7 | 77,9 | 77,9 |
Nota: Los valores negativos representan las disminuciones con respecto al caso base. Los valores positivos representan aumentos con respecto al caso base.
Tabla 5. Análisis de sensibilidad. Efecto del costo de tratamiento sobre el cociente costo-efectividad
| Costo del tratamiento (variación en % respecto al caso base) | ]]> Costo por caso evitado (variación en % respecto al caso base) | Costo por muerte evitada (variación en % respecto al caso base) |
| -0,5 | 3,59 | 3,59 |
| 0 | 0 | 0 |
| (caso base) | (caso base) | ]]> (caso base) |
| 100 | -7,19 | -7,19 |
Nota: Los valores negativos representan las disminuciones con respecto al caso base. Los valores positivos representan aumentos con respecto al caso base.
En relación al impacto técnico de la vacunación, resultados similares han sido reportados en otros estudios llevados a cabo en algunos países de Asia y América Latina. En China y la India la incidencia por enfermedades causadas por Hib disminuyó en 64 % y la mortalidad en 85 %.2 En Colombia la disminución de la incidencia fue de 40 %.10 En Arabia Saudita se produjo una disminución de la incidencia de la meningitis para el Hib.11 Estudios desarrollados en Europa, también apoyan la efectividad de la vacunación. Italia y Valencia lograron reducciones del 91 % y del 71 %, respectivamente, en la incidencia de enfermedades invasivas causada por este agente.12,13 En Estados Unidos se reporta,3 un decremento de 95 % de los casos relacionados con Hib, en el período de 1992 a 1997, como resultado de la vacunación.
Sin embargo, aunque la vacuna está ampliamente disponible en países desarrollados todavía hoy no está al alcance de todos los países pobres, donde las enfermedades que esta previene son más frecuentes. Varios elementos están asociados con esta situación, entre ellos el elevado precio de la vacuna. A los precios actuales en los países industrializados 3 dosis de vacuna de Hib cuesta 15 veces más que el costo de las seis vacunas básicas del Programa Ampliado de Inmunización.14
La diferencia entre los estudios que reportan un costo neto negativo11,12 y los resultados para la inmunización en la Ciudad de La Habana, podrían explicarse a través del menor número de casos evitados en La Habana. En relación con esto debe tenerse en cuenta el alcance de este estudio, donde solo se incluyen los casos de meningitis a diferencia de otros donde se consideran la totalidad de las enfermedades que pueden ser causadas por Hib. Por otra parte esta diferencia en la efectividad podría explicarse a partir de las condiciones epidémicas al momento de empezar la inmunización. Por ejemplo, las tasas de incidencia y de mortalidad exhibidas en la Ciudad de La Habana eran de 6.03 por 100 000 habitantes y 0.5 por 100 000 habitantes, las que podrían ser consideradas como bajas si se comparan, por ejemplo, con el caso español donde la inmunización empezó con una tasa promedio de incidencia para todas las enfermedades causadas por Hib de 15 por 100 000 habitantes; en el caso de los países en desarrollo demográfico como China y la India la tasa promedio era de 570 por 100 000 habitantes. Para el caso de Filipina la tasa de incidencia promedio de todas las enfermedades era de 95 por 100 000 habitantes.
El hecho de que el costo por dosis en el caso cubano sea relativamente bajo favorece la eficiencia de la inmunización. Internacionalmente múltiples estrategias se han desarrollado dirigidas a disminuir el costo de la vacunación contra el Hib, entre ellas, se ha propuesto el empleo de un esquema de la vacunación con solo dos dosis.13 Otra alternativa que está en fase de evaluación es la sustitución de las vacunas primarias por vacunas combinadas lo cual podría reducir los costos del programa de inmunización en general.15,16
La vacunación contra el Hib, para la Ciudad de La Habana, resulta una alternativa efectiva para el control de la meningitis causada por este agente, sin embargo resulta una carga económica para el estado. Por otra parte, reconocer los numerosos recursos que están dedicados a la vacunación, es un elemento más que evidencia la voluntad política del gobierno al priorizar la salud.
The objective of the study was to economically evaluate immunization against Haemophilus influenzae type B for the control of meningitis in the 0-4 y age group from 1999 to 2002 in the City of Havana. A cost-effectiveness analysis was made from a social perspective. The variables were immunization and non-immunization. The effectiveness was measured on the basis of the number of prevented cases and deaths. The average cost of a prevented case was 112 977.8 pesos and of a prevented death was 263 614.8 pesos. The incremental cost of immunization was 108 878.1 pesos per prevented case and 254 048.8 pesos per prevented death. Cost-effectiveness ratio was sensitive to variations in the cost of immunization, of treatment and in immunization effectiveness. Vaccination is really effective in controlling meningitis but it represented a high cost for the state.
Key words: cost-effectiveness study, HIB immunization, economic evaluation.
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Recibido: 31 de marzo de 2004. Aprobado: 7 de junio de 2004.
Anai García Fariñas. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Infanta No. 1158, entre Llinás y Clavel, Centro Habana, Ciudad de La Habana. Cuba. CP 10300. E-mail: anai@inhem.sld.cu
1Master en Economía de la Salud.
2Máster en Salud Pública.
3Máster en Informática en Salud.
4Doctor en Ciencias Médicas.