INVESTIGACIÓN

Utilidad del Índice de Gravedad de Servicios Clínicos del Hospital Hermanos Ameijeiras

Usefulness of "the severity of illness index in the clinical services of Hermanos Ameijeiras hospital"

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Dr. C. Teddy Osmin Tamargo Barbeito, Dr. C. Rosa Eugenia Jiménez Paneque, Lic. José Manuel Álvarez Rodríguez, Lic. Oney Terry Villa

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: en los análisis comparativos del desempeño hospitalario a partir de indicadores de resultados, la gravedad de los casos se ha destacado como importante factor de confusión. ]]> Objetivo: valorar la utilidad, en términos de validez y confiabilidad, del Índice de Gravedad de Servicios Clínicos del Hospital Hermanos Ameijeiras en un servicio de atención médica.
Métodos: se realizó una investigación descriptiva retrospectiva en el Servicio de Reumatología del hospital "Hermanos Ameijeiras". La fuente de información fue la historia clínica de 339 pacientes egresados. Después de aplicar los criterios de exclusión, la muestra quedó conformada por 306 historias, de donde se extrajeron los datos necesarios. El período analizado abarcó desde enero a noviembre de 2008.
Resultados: en relación con la validez conceptual, se observó que pudiera existir una relación entre el estado al egreso y el índice de gravedad cuantitativo. La validez de criterio mostró un estadístico Kappa de 0,47 (IC de 95 % 0,3908-0,5431) y un coeficiente de correlación entre el Índice de Severidad de la Enfermedad de Horm y el Índice de Gravedad de Servicios Clínicos del Hospital Hermanos Ameijeiras, cuantitativo de 0,66 (p<0,001). La concordancia interobservadores evidenció un coeficiente de confiabilidad R de 0,81 y un coeficiente de Kappa ponderado global de 0,64. El coeficiente de alfa de Cronbach fue de 0,62.
Conclusiones: el Índice de Gravedad de Servicios Clínicos del Hospital Hermanos Ameijeiras, tiene validez y confiabilidad aceptables, lo que lo hace útil para hacer una clasificación objetiva de la gravedad de los pacientes.

Palabras clave: Índice de Gravedad, ajuste por riesgo, validez, confiabilidad.

ABSTRACT

Introduction: the severity of cases has become an important confounding factor in the comparative analyses of the hospital performance based on outcome indicators.
Objective: to assess the usefulness, in terms of validity and reliability of "the severity of illness index of the clinical services of Hermanos Ameijeiras hospital" in a medical care service. ]]> Methods: a retrospective descriptive research was conducted in the rheumatology service of "Hermanos Ameijeiras" hospital. The source of information was the medical histories of 339 discharged patients. After applying the exclusion criteria, the sample was composed by 306 histories from which the necessary data were taken. The analyzed period was January to November, 2008.
Results: regarding the conceptual validity, it was observed that there might be a relationship between the condition of patient at discharge and the quantitative severity of illness index. The validity of the criterion showed a Kappa statistic of 0.47 (95 % CI, 0.3908-0.5431) and a correlation coefficient between the Horm's severity of illness index and the severity of illness index of the clinical services of Hermanos Ameijeiras hospital, the quantitative index of 0.66 (p<0,001). The inter-observer agreement yielded a reliability coefficient of 0.81 and a global weighted Kappa coefficient of 0.64. Cronbach's alpha coefficient was 0.62.
Conclusions: the severity index of the clinical services of "Hermanos Ameijeiras" hospital has acceptable validity and reliability, so it is useful to make an objective classification of the patient's severity.

Key words: severity index, risk adjustment, validity, reliability.

INTRODUCCIÓN

El enunciado favorable o desfavorable sobre el desempeño, o calidad de la atención en cualquiera de los servicios hospitalarios o en un hospital de forma global, pierde todo sentido si no toma en cuenta el estado de los pacientes hospitalizados en el lapso al que se refiere tal enunciado, de ahí que cuando se hacen análisis comparativos del desempeño hospitalario, a partir de indicadores de resultados, la gravedad de los casos se ha destacado como importante factor de confusión.^1,2

En el ámbito de la salud pública quizás el símil con esta situación que resulta más ilustrativo se da en la comparación de tasas de mortalidad, globales y por causas, entre regiones geográficas. No se comparan jamás tasas brutas sino las llamadas "tasas ajustadas por edad", el razonamiento es similar, si se comparan tasas de mortalidad entre regiones con distintas estructuras poblacionales con respecto a la edad, las evaluaciones derivadas de tales comparaciones pierden sentido por la confusión que puede generar la edad. Los sistemas o formas de realizar los ajustes por edad para la comparación de tasas de mortalidad o morbilidad entre regiones geográficas o períodos están o casi funcionan adjuntos a las bases de datos hoy existentes para esas comparaciones y evaluaciones. ]]> En el dominio de la gestión hospitalaria los ajustes se realizan "por riesgo" (risk adjustment, término con que se conoce el tema en inglés), que es la referencia general al riesgo de morir (o de tener otro resultado) que tienen los pacientes independiente de la atención que reciba. Hoy, se trata de un tema ampliamente explorado y publicado en libros y revistas.^3-7

Las características o circunstancias que se asocian al riesgo de determinados resultados suelen englobarse en el concepto de "gravedad de la enfermedad", (severity of illness, en inglés), y es así como comúnmente se denominan los índices llamados a incluir este concepto.^1-2,8-10

Las compañías de seguros norteamericanas fueron de las primeras en abordar el asunto en épocas modernas, no trataban de evaluar el desempeño hospitalario sino de defender sus gastos en los hospitales. Preocupadas por un aumento sostenido en los costos de los hospitales bajo su patrocinio, crearon los grupos de diagnósticos relacionados (GDR). Estos grupos se formaron con el fin de clasificar a los pacientes en grupos homogéneos en cuanto a costos hospitalarios.^11,12

Indirectamente los GDR constituyen una manera de realizar ajustes pues grupos homogéneos en cuanto a costos, suelen ser también homogéneos en cuanto a riesgo de resultados desfavorables.^11,12

En la década de los 80, Horn propone un indicador de gravedad genérico para pacientes hospitalizados, denominado el Índice de Horn.¹⁰ Su intención manifiesta es ofrecer una medida de la gravedad del paciente que permita las comparaciones entre hospitales, lo que hemos venido llamando ajuste por riesgo. Dicho índice pretendía detectar de manera exacta las diferencias entre pacientes de acuerdo a la gravedad y el consumo de recursos, dando agrupaciones de pacientes heterogéneos en diagnósticos (case mix) pero homogéneos en el consumo de los recursos hospitalarios.¹⁰

El índice de Horn tiene la ventaja de aplicarse a casi cualquier situación y servicio hospitalario pero tiene la desventaja de necesitar grupos de evaluadores entrenados, lo que eleva el costo de su aplicación en hospitales.

Después del Índice de Horn y del surgimiento de los GDR, otras medidas han aparecido en la literatura y se han utilizado de una u otra manera en el ajuste por riesgo.

El sistema de clasificación propuesto por Gonnela,^13-15 llamado Estadiamiento de la enfermedad (DS, Disease Staging, en inglés), se asemeja al de los GDR pues agrupa a los pacientes de acuerdo a la gravedad o seriedad de su enfermedad de acuerdo a la codificación que se realiza a cada diagnóstico principal al egreso según la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE).

Otros índices empleados son el Índice de comorbilidad de Charlson y Elixhauser,¹⁶ que ha sido utilizado en la evaluación de resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, intervenidos por cirugía coronaria revascularizadora¹⁶ y en accidentes vasculares encefálicos.¹⁷

En el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" se desarrolló y validó un índice de gravedad para pacientes ingresados en servicios clínicos,¹⁸ que fue utilizado después para el ajuste de la estadía hospitalaria y la proposición de un indicador de ineficiencias en la atención hospitalaria.^9,19 Se comenzó así el camino hacia la implementación de ajustes por riesgo para los indicadores de resultados hospitalarios. ]]> El mencionado índice se pretende utilizar en el ajuste por riesgo para realizar comparaciones entre servicios tanto en el espacio como en el tiempo y así realizar evaluaciones de la calidad y eficiencia hospitalaria. Este indicador, después de más de una década de ser construido no ha sido sujeto a nuevas validaciones, hecho este que pudiera ser pertinente con el fin de corroborar si mantiene sus características de validez y confiabilidad que avalen su utilidad en la clasificación de la gravedad de los pacientes y del ajuste por riesgo en el futuro próximo.

El presente estudio fue realizado en el Servicio de Reumatología, por ser un servicio clínico muy importante, y tuvo como objetivo valorar la utilidad, en términos de validez y confiabilidad, del Índice de Gravedad de Servicios Clínicos del Hospital Hermanos Ameijeiras (IGCHHA) en dicho servicio.

MÉTODOS

Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva en el Servicio de Reumatología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"en el período comprendido entre enero y noviembre de 2008.

Universo y muestra ]]> El universo o domino del estudio estuvo definido por todos las historias clínicas de pacientes que egresaron y egresarán del Servicio de Reumatología que no fueran extranjeros. En el caso de pacientes con varios egresos, se tomó el último; no se incluyeron historias clínicas con datos faltantes.

De 339 egresos, se revisaron 306 historias clínicas, se excluyeron 26 por ingresos repetidos, cuatro no se encontraban en el archivo y tres eran de pacientes extranjeros. Estas historias fueron la muestra que sirvieron de base para la extracción de los datos necesarios para cada aspecto de la validación que se detallan a continuación.

Para determinar el tamaño de la muestra no se realizaron cálculos, sino que fue establecido según criterios de factibilidad y por considerar que el tamaño final obtenido en cada servicio era suficiente para alcanzar los objetivos propuestos.

En cada historia clínica revisada se evaluó lo siguiente:

1. Valor del IGCHHA cuantitativo.¹⁸

2. Versión ordinal del IGCHHA: este índice de gravedad es una variable cuantitativa; para la confección de las cuatro categorías se dividió la distribución empírica en cuatro zonas delimitadas por los percentiles 10, 50 y 90. Se obtuvo un índice ordinal con las siguientes categorías:

• Menor que el 10 percentil.

• Entre al 10 y 50 percentil.

• Entre el 51 y 90 percentil.

]]> • Mayor del 90 percentil.

3. Índice de Severidad de Enfermedad (ISE) propuesto por Horn.¹⁰

Se evaluó a partir de las valoraciones de las siguientes variables:

• El estado del diagnóstico principal.

• Las enfermedades asociadas que afectan el curso intrahospitalario (interacciones).

• La tasa de respuesta al tratamiento.

• Los trastornos que persisten tras la terapia (efectos residuales).

• Las complicaciones del diagnóstico principal.

• Los procedimientos (excluyendo aquellos realizados usualmente en salones de operaciones).

4. Estadiamiento de la Enfermedad de Gonnella,^13,14 que se clasificó según las siguientes categorías:

• Estadio 1: enfermedad sin complicaciones o problemas mínimos de gravedad.

• Estadio 2: enfermedad limitada a un órgano simple o sistema, con incremento significativo del riesgo de complicaciones.

• Estadio 3: la enfermedad involucra múltiples sitios o tiene complicaciones sistémicas.

• Estadio 4: muerte.

5. Estadía hospitalaria.

6. Estado al egreso.

]]> Para evaluar la validez y confiabilidad del IGCHHA se siguió el siguiente procedimiento:

Validez conceptual

Se evaluó midiendo el grado de asociación entre el IGCHHA y el estado al egreso, comparando los promedios de dicho índice entre vivos y fallecidos mediante la prueba U de Man-Whitney para muestras independientes pues solo se tenían dos fallecidos y por tanto no era posible aplicar un método paramétrico para esa comparación. La relación entre el IGCHHA y la estadía hospitalaria se valoró mediante el coeficiente de correlación de Pearson.

Validez de criterio

Se realizó mediante la evaluación de la relación entre el IGCHHA cuantitativo y el Índice de Gravedad propuesto por Horn,¹⁰ utilizando el coeficiente de correlación de Pearson y con la evaluación de la concordancia mediante el estadístico Kappa, entre la versión ordinal del IGCHHA y otro indicador de gravedad para pacientes hospitalizados: el Sistema de Estadiamiento propuesto por Gonnella,^13,14 del cual se utilizaron solamente las bases generales puesto que no se tuvo acceso al sistema completo. ]]>

Confiabilidad

Este índice se aplicará por evaluadores a partir de datos de la historia clínica, por tanto, se evaluó la confiabilidad en base a la concordancia ínterobservadores. Se evaluó además la consistencia interna del índice.

Para la concordancia ínterobservadores se seleccionó una muestra aleatoria de 50 historias clínicas del conjunto total y tres evaluadores, un especialista en Bioestadística y dos residentes de segundo año en Bioestadística, revisaron esas historias de forma independiente. Para cada evaluador, se calculó en cada paciente (historia), el valor del IGCHHA.

La consistencia interna se evaluó con todo el conjunto de historias clínicas.

Se evaluó la concordancia ínterobservadores para el índice cuantitativo mediante el coeficiente de correlación intraclase (coeficiente de confiabilidad R).

Para la evaluación del la concordancia ínterobservadores, con el índice en cuatro niveles se calculó el coeficiente Kappa ponderado para más de dos jueces y más de dos categorías y los Kappa para cada uno de los niveles. La significación estadística se calculó para el Kappa global y para cada uno de los Kappa por categorías.

Para la evaluación de la consistencia interna se empleó el índice con sus ítems respectivos y se calcularon fundamentalmente los coeficientes Alfa de Cronbach. Se calculó un alfa de Cronbach general (con y sin estandarización de ítems) y el alfa que se obtuvo al eliminar cada uno de los ítems en relación con su consistencia interna. También se calcularon los coeficientes de correlación entre cada ítem y el que se formaría con la suma del resto de los ítems ponderados y el coeficiente de determinación (R²) que surgió de utilizar cada ítem como variable dependiente y el resto de los ítems como independientes. Ambos procedimientos brindaron información sobre el grado de correlación entre cada ítem y el resto.

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RESULTADOS

Validez conceptual

La figura 1 muestra la asociación significativa (p=0,001), entre el IGCHHA cuantitativo y la estadía hospitalaria. El coeficiente (r) de Pearson fue 0,19 por lo que se considera que existe relación entre la estadía y la gravedad,pero al ser tan baja no tiene importancia en la práctica.

En la tabla 1 se aprecia que el único paciente fallecido clasificó en la última categoría del índice de gravedad ordinal que es la de mayor gravedad.

Para la validez conceptual se evaluó además la asociación entre el IGCHHA cuantitativo y el estado al egreso, en la muestra estudiada se encontró un fallecido el cual tuvo el mayor valor del índice de gravedad de 276 y el valor promedio del referido índice en los pacientes que egresaron vivos fue de 108,9. Lo anterior sugiere que pudiera existir una relación entre el estado al egreso y el índice de gravedad cuantitativo (tabla 2). ]]> En relación con la distribución de los pacientes según el IGCHHA ordinal y el Sistema de Estadiamiento de Gonnella, se observó que la mayoría de los pacientes se distribuyeron en la diagonal principal y el estadístico Kappa fue de 0,4670 (IC de 95 %: 0,3908-0.5431) (tabla 3).

La correlación entre el ISE de Horm y el IGCHHA cuantitativo fue de 0,66, lo que es significativamente diferente de 0 (p<0,001), se demuestra la hipótesis de relación entre estas dos variables (Fig. 2).

Confiabilidad

El coeficiente de Kappa ponderado global fue de 0,64, la categoría cuatro tuvo el mayor coeficiente (0,64) y el menor fue de 0,32 para la categoría dos. Todos fueron significativamente diferentes de 0 (tabla 4).

El coeficiente de alfa de Cronbach que permite evaluar la consistencia interna fue de 0,62 Las variables con más peso fueron las complicaciones, respuesta al tratamiento y los efectos residuales ya que de ser eliminadas causarían las mayores disminuciones en el dicho coeficiente. Los ítems edad, etiología del diagnostico principal, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos y la suma de fallo de órganos, tuvieron poca correlación con el resto de los ítems unidos. Con respecto a la correlación ítem total, excepto para las variables efectos residuales, complicaciones y respuesta al tratamiento, los demás coeficientes fueron muy bajos y en el caso de los coeficientes de determinación, los más altos fueron para las variables efectos residuales y complicaciones (tabla 5).

DISCUSIÓN

La importancia de la gravedad de la enfermedad es reconocida por la mayoría de los autores. Con el presente trabajo se evaluó validez y confiabilidad de un índice de gravedad de carácter general para servicios clínicos (IGCHHA), en el Servicio de Reumatología; la idea es demostrar que este índice general es adecuado para servicios específicos ya que el ajuste por riesgo se debe realizar para los indicadores de resultados de todo el hospital y también de los diferentes servicios. ]]> La validez conceptual del índice de gravedad puede considerarse aceptable dados los resultados de la asociación con el estado al egreso a pesar de que la muestra de fallecidos era exigua. Sin embargo, la estadía hospitalaria de los pacientes vivos no mostró la relación esperada con el mencionado indicador. Si bien la hipótesis de que, en pacientes egresados vivos, la estadía debe asociarse positivamente a la gravedad, se basa en el supuesto a priori de que los pacientes más graves deben permanecer mayor tiempo hospitalizados, algunos argumentos podrían indicar lo contrario. Por ejemplo, Ferreira y otros,²⁰ refieren que además de las características de los pacientes hay otros factores que influyen sobre la estadía hospitalaria como cuestiones administrativas, políticas sanitarias y factores sociales que son muy difíciles de identificar. Liu y otros,²¹ en otro tipo de sistema de atención de salud señalan factores de índole socioadministrativo asociados a la estadía como: la fuente de remisión del paciente, el tipo de sistema de pago de la atención médica, la especialidad del médico y la raza. En el trabajo original de Jiménez y otros,¹⁸ donde se propone este índice, tampoco se demuestra relación entre el índice y la estadía.

La validez de criterio suele ser más sencilla cuando se cuenta con algún patrón u otra medida que sea capaz de mensurar lo que se propone, en este caso la gravedad, y que sirva para la comparación.^18,22 La concordancia entre el IGCHHA ordinal y el sistema de Estadiamiento de Gonnella, evaluada mediante el estadístico Kappa en los dos servicios, puede considerarse aceptable según lo que se publica en la literatura. En la obra de Fleiss,²³ se menciona que valores de Kappa entre 0,40 y 0,75 sugieren buena concordancia entre las dos medidas que se evalúan, sin embargo otros, según otra escala diferente, publican que valores entre 0,41 y 0,60 se refieren a una concordancia moderada^24,25. El coeficiente de correlación (r) de Pearson fue inferior al que publican Jiménez y otros,¹⁸ de 0,9 en el artículo original sobre la construcción del índice que se evalúa.

No se encontraron en la bibliografía revisada artículos donde se realizaran validaciones de criterio semejantes a la de esta investigación pero sí se publican validaciones de este tipo en escalas que miden la severidad de la enfermedad de los pacientes que ingresan en estos servicios. Por ejemplo en reumatología se han publicado coeficientes de correlación de Spearman de 0,53 y 0,71.²⁶ Wells y otros,²⁷ para evaluar la validez de criterio de un indicador de actividad de la enfermedad, como es el 28-joint Disease Activity Score (DAS-28, por sus siglas en inglés) en pacientes con artritis reumatoidea, utilizan el estadígrafo de Kappa ponderado y publican valores de 0,80 y 0,69.

Algunos autores plantean que no existe un consenso sobre los indicadores que deben utilizarse para evaluar la validez de criterio ni sobre la magnitud que deben tener las correlaciones para que se considere adecuado una escala o instrumento.^18,28

En relación con la concordancia entre los distintos observadores o evaluadores se ha publicado que valores por encima de 0,80 para el coeficiente de correlación intraclase (CCI) se consideran adecuados de modo que, según este criterio, el valor obtenido en este estudio es muy aceptable²⁹ pues la mayor parte de la varianza total se debió a los pacientes y no a los observadores. Jiménez y otros,¹⁸ en la construcción y validación del índice de gravedad de la enfermedad alcanzan un valor del CCI de 0,95, superior al de la presente investigación.

Los valores del índice de Kappa global se encuentran en el rango de 0,61-0,80 que algunos autores califican como buena o considerable concordancia.²⁵ La obtención de un coeficiente de Kappa alto para la categoría de los pacientes más graves puede considerarse favorable pues puede asumirse que al menos se cometen menos errores de medición en los pacientes con mayor gravedad. En el artículo original sobre la construcción del IGCHHA los autores publican valores de Kappa inferiores a los de esta investigación.¹⁸

La consistencia interna del IGCHHA aplicado en el Servicio de Reumatología se calificaría de aceptable aunque algunos autores opinan que una buena consistencia interna debería ofrecer un coeficiente entre 0,7 y 0,9.³⁰ En el artículo original sobre la construcción del índice de gravedad para pacientes de servicios clíinicos¹⁸ se obtuvo un valor del coeficiente alfa de Cronbach de 0,78, superior al de la presente investigación. Pero el concepto de consistencia interna es más bien apto para situaciones donde la escala es un conjunto de ítems relacionados entre sí; si bien en la escala que se evalúa, la relación entre ítems debería estar presente, no es una condición sine qua non para que el indicador sea confiable. La escala de gravedad cuya validez se evalúa en este estudio pretende abarcar diferentes aspectos de la gravedad que sumados consigan darle una dimensión cuantitativa a este concepto.

La idea de que el coeficiente de Cronbach podría no ser adecuado para evaluar confiabilidad en algunas situaciones ha sido planteada por otros autores. Según Feinstein,³¹ en el ámbito de los pacientes de servicios clínicos, se ha utilizado poco la evaluación de la consistencia interna debido a que los diferentes índices se construyen de forma muy libre y los ítems que sirven para el cálculo de ellos generalmente tienen papeles e importancia diferentes. Por ejemplo, la edad del paciente, aunque no hay dudas de que de cierta forma determina la gravedad de un paciente hospitalizado, puede no estar relacionada con el tipo de ingreso.

En términos generales, los resultados obtenidos en la validación del IGCHHA le confieren utilidad y factibilidad para ser empleado en el Servicio de Reumatología en el ajuste por riesgo, para futuras evaluaciones de desempeño en estos servicios. Su implementación en un sistema continuo de información dará la posibilidad de perfeccionarlo y adaptarlo fácilmente a nuevas situaciones.

Las principales limitaciones del presente estudio se derivan de dos dificultades. La primera fue la imposibilidad de contar con el Sistema de Estadiamiento de Gonnella en forma detallada ya que este sistema no es de libre acceso, no obstante, sus bases generales descritas en artículos científicos,^14,15 nos permitieron un acercamiento que consideramos aceptable para el proceso de validación. La segunda, fue el muy pequeño número de fallecidos en las muestras estudiadas, lo que impidió que categorías de los instrumentos empleados en la validación quedaran prácticamente vacías. Esta es una característica del hospital que cuenta con unidades de cuidados intensivos a los que son remitidos los pacientes graves que muchas veces fallecen allí. ]]> El Índice de Gravedad de Servicios Clínicos del Hospital Hermanos Ameijeiras, demostró validez y confiabilidad aceptables en el Servicio de Reumatología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Esta condición lo "habilita para ser utilizado en el futuro en el ajuste por riesgo necesario para las comparaciones de desempeño que involucren a estos servicios amén de modificaciones que puedan realizarse para mejorar ambas propiedades a la luz de los resultados de esta investigación.

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Recibido: 8 de febrero de 2012.
Aprobado: 15 de junio de 2012.

Teddy Osmin Tamargo Barbeito. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro 701 Centro Habana. La Habana, Cuba. Correo electrónico: teosmin@infomed.sld.cu ]]> 1 2008 148 801-9 2 1999 29 651-61 3 1997 2nd 4 1997 2nd 1-41 5 1997 278 19 19 325-43 6 2009 35 3 3 7 1997 2nd 279-329 8 2004 20 Sup 2 Sup 2 268-82 9 1999 11 5 5 375-84 10 1986 24 2 2 159-78 11 1998 6 2 2 13-33 12 2004 16 51-7 13 1984 251 637-46 14 2009 49 2 2 568-77 15 2006 7 1/2 1/2 100-115 16 2008 8 12 17 2008 71 2837 18 1997 11 122-30 19 2004 4 4 4 20 1997 13 23-36 21 2001 24 2 2 63-70 22 2004 6 3 3 302-18 23 1981 2nd 212-36 24 1999 6 169-71 25 2008 79 1 1 54-8 26 2007 66 6 6 771-7 27 2009 68 6 6 954-60 28 1989 29 2003 10 4 4 290-6 30 1997 314 572 31 1987