Evaluación neuropsicológica de pacientes con leucemia linfocítica aguda en remisión

Neuropsychological assesment in patients with acute lymphocytic leukemia at remission

Dr. Juan Carlos Arranz Pozo, Dr. Raúl Debesa Fernández, Dra. Martha Escobar del Campo, Dra. María Josefa Pla del Toro

Hospital de Especialidades Pediátricas Eduardo Agramonte Piña. Camagüey, Cuba

RESUMEN

Se realizó un estudio a pacientes portadores de Leucemia Linfocítica Aguda en remisión completa continua, con un mínimo de cuatro años y con dos años o más sin tratamiento para determinar la presencia de lesiones subclínicas en el Sistema Nervioso Central; se efectuó examen físico neurológico, estudios neurofisiológicos, sicológicos o imagenológicos. Los resultados evidenciaron que los pacientes, a pesar de tener un examen físico normal presentaban al menos una de las pruebas anormales. Se obtuvo la mayor sensibilidad diagnóstica en los estudios sicológicos (100 %), seguido de los neurofisiológicos (60 %) y la T.A.C. de cráneo simple (20%). Se logró una evaluación más completa con los estudios psicológicos, neurofisiológicos unidos a los estudios imagenológicos. Se evidenció mayor por ciento de afectación en la sustancia gris del Sistema Nervioso Central que en la sustancia blanca.

DeCS: LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA; NEUROSICOLOGIA.

ABSTRACT

A study was performed in carrier patients of Acute Lymphocytic Leukaemia in full continue remission, with a minimum of four years and two years or more without treatment to determine the presence of subclinic lesions in the Central Nervous System. Neurophysical examinations, neurophysiological, psychological and imaging studies were carried out. Results proved that although patients had a normal physical examination, there was at least one abnormal test. The highest diagnostic sensitivity was obtained in the psychological studies (100%), followed by neurophysiological ones (60%) and the A.C.T. of simple cranium (20%). A more complete assessment was achieved with psychological and neurophysiological studies together with the imaging studies. Greater affection percent was found in the gray matter than in the white one of the Central Nervous System.

DeCS: LEUKEMIA LYNPHOCYTIC ACUTE; NEUROPSYCHOLOGY.

INTRODUCCION

La LLA fue la primera forma de cáncer diseminado en responder completamente a la quimioterpia.⁵ Antes de iniciarse esta terapéutica la duración media de supervivencia era solo de dos a cuatro meses. Actualmente el 95 % tiene una remisión completa (RC) a los tres meses y más del 55 % se mantiene en remisión completa y continua (RCC), a los 5 años.^2,5,6

La mayor supervivencia obtenida, gracias a los avances en el tratamiento, ha mostrado los efectos adversos de la inmunosupresión y la radioterapia, siendo ésta una nueva preocupación en los pacientes curados de una enfermedad considerada maligna.^6-8

Los efectos adversos descritos incluyen alteraciones funcionales y estructurales del Sistema Nervioso Central (SNC), neuroendocrinas, tumoraciones secundarias^4,8 y trastornos neurosicológicos.

Existen diferentes criterios de curación desde el punto de vista hematológico;¹ sin embargo, no toman en consideración las afecciones tardías y muchas veces subclínicas del SNC; por lo que se hace evidente que para el diagnóstico de las secuelas del tratamiento, no solo son necesarios los estudios que demuestren alteraciones estructurales como el examen clínico y la TAC de cráneo, sino también, aquellos capaces de detectar alteraciones sutiles o funcionales del SNC como los estudios sicológicos y neurofisiológicos.

El objetivo de este artículo es estudiar las secuelas en el Sistema Nervioso de los pacientes sobrevivientes de leucemia.

METODO

Se estudiaron 10 pacientes procedentes de la consulta de Hematología del Hospital Pediátrico "Dr. Eduardo Agramonte Piña", Camagüey, Cuba en el período comprendido desde agosto 1985 a agosto de 1995.

Pertenecían al sexo femenino cinco pacientes y cinco al masculino y con edades que oscilaban entre 5 y 21 años siendo todos portadores de leucemia linfocítica aguda en remisión completa continua, con un mínimo de cuatro años o con dos años o más sin tratamiento.

A cada paciente se le realizó examen neurológico convencional, Tomografía Computarizada (TAC) de cráneo, Potenciales Evocados Visuales (P.E.V.), Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC), Electroencefalograma (E.E.C.) Automatizado con Mapeo de la Actividad Eléctrica Cerebral (MAPEC) y estudios sicológicos.

Los estudios individuales de PEV y PEATC se realizaron con un equipo NEURONICA; para la obtención del PEATC se colocaron electrodos de discos de plata en CZ el activo y en mastoide la referencia, utilizándose la mastoide contralateral al oído estimulado como tierra, de acuerdo al Sistema Internacional de Montaje.

Para los PEV se colocaron electrodos en OZ como electrodo activo contra referencia en FZ y la tierra se colocó en una mastoide, evaluándose según los criterios normativos de K.H. Chisppa.

Para el análisis cuantitativo del EEG y confección de los MAEC se seleccionaron 24 segmentos de EEG, de 2.56 seg. libres de artefactos y sin signos de somnolencia, los resultados del EEC se compararon con las normas creadas al efecto por el Ministerio de Salud Pública.

La obtención de la Tomografía Axial Computarizada (TAC de cráneo simple) se realizó en un equipo SOMATOM-2 de la SIEMENS.

A cada paciente se le aplicó una bacteria de estudios sicológicos que incluyó Escala Weschier de Inteligencia (WISC), Test Gestaltico visomotor de Eender, Metódica de aprendizaje de 10 palabras de A. Luria,Test de retención visual para uso clínico de Eenton.

Los resultados fueron interpretados por especialistas, siempre el mismo para cada especialidad.

Los datos obtenidos se procesaron por el método de estadística descriptiva, utilizando una microcomputadora IBM compatible y el paquete de programa estadístico MICROSTAT.

En la búsqueda de las lesiones del SNC, los estudios sicológicos mostraron resultados anormales en todos los pacientes, los neurofisiológicos presentaron un 60 % de anormalidad, seguidos de la TAC de cráneo con un 20 %, el examen físico siempre resultó normal (Tabla 1) .

TABLA 1

ESTUDIOS CLINICOS-IMAGENOLOGICOS-NEUROFISIOLOGICOS-SICOLOGICOS

	NORMAL		ANORMAL
	N	%	N	]]> %
SICOLOGICOS	-	-	10	100
NEUROFISIOLOGICOS	4	40	6	]]> 60
TAC. DE CRANEO S.	8	80	2	20
EXAMEN FISICO	10	100	-	]]> -
Fuente: Historias Clínicas

En la Tabla 2, podemos observar que el mayor número de pacientes se incluyen en los subgrupos de inteligencia promedio bajo y fronterizo (60 %), no encontrándose ninguno en los promedios alto o con retraso mental de mayor severidad.

TABLA 2

DISTRIBUCION DE COCIENTES DE INTELIGENCIA SEGUN LA ESCALA WESCHLER

COEFICIENTE DE INTELIGENCIA	N	%
PROMEDIO ALTO (110 ptos)	]]> -	-
PROMEDIO (90-110 ptos)	4	40
PROMEDIO BAJO (84-90 ptos)	2	20
FRONTERIZO (70-83 ptos)	4	]]> 40
RETRAZO MENTAL (69 ptos)	-	-
TOTAL	10	100
Fuente: Historias Clínicas

Los resultados de los estudios sicológicos evaluados cualitativamente se muestran en la Tabla 3, la retención visual y la memoria a largo plazo resultaron anormales en todos los pacientes, la memoria a corto plazo se afectó en el 90 % de la muestra, viéndose menos anormalidades en los exámenes de organicidad (30 %).

TABLA 3

	NORMAL		ANORMAL
	N	%	N	%
RETENCION VISUAL	-	]]> -	10	100
MEMORIA A CORTO PLAZO	1	10	9	90
MEMORIA A LARGO PLAZO	-	]]> -	10	100
ORGANICIDAD	7	70	3	30
Fuente: Historia Clínica

Los diferentes estudios neurofisiológicos (EEC, PEATC Y PEV) aparecen en la Tabla 4, los EEC se realizaron con el objetivo de evidenciar lesiones funcionales o estructurales en la corteza cerebral (sustancia gris), los potenciales evocados auditivos y visuales detectan estas lesiones en la sustancia blanca del SNC.

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLOGICOS

	NORMAL		ANORMAL
	N	%	N	%
ELECTROENCEFALOGRAMA	]]> 6	60	4	40
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO	8	80	2	20
POTENCIAL EVOCADO VISUAL	]]> 7	70	3	30
Fuente: Historia Clínica

El EEC fue el de mayor positividad (40 %) con signos de sufrimiento cortical focal, córtico subcortical difuso y de irritabilidad cortical focal. Los potenciales Evocados Auditivos y visuales muestran lesión subclínica en la vía explorada, en un 20 % y 30 % respectivamente.

DISCUSION

Nuestros resultados reflejan que la mayor sensibilidad diagnóstica en la detección de alteraciones del SNC en pacientes con LLA fueron los estudios sicológicos y los neurofisiológicos, superando a métodos tan poderosos como el examen físico y la TAC de cráneo, lo que coincide con estudios realizados por otros investigadores.⁶ Esto pudiera deberse a que las alteraciones, son inicialmente funcionales antes de constituirse en estructurales o anatómicas, demostrando además su existencia, cuando aún no son relevantes, aunque pudiera no llegar a provocar lesión estructural observable.

Existió una disminución global de la inteligencia en estos pacientes pero nunca llegó a ser severa al igual que el estudio realizado por S.E. Sallan y H.J. Weinstein.⁹

Las funciones corticales superiores tienen su substrato anatómico en la corteza cerebral, teniendo en cuenta que todos nuestros pacientes tuvieron anormalidades en los estudios sicológicos, cabe esperar que los medios capaces de explorar funcional y estructuralmente el SNC confirmen esta hipótesis.

Los resultados de los estudios neurofisiológicos muestran que las secuelas son más frecuentes en la sustancia gris, que en la blanca, y evidenciaron ser de gran utilidad para nuestros pacientes; a pesar de esto otros autores³ le dan gran valor a la TAC de cráneo y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para el seguimiento de los sobrevivientes de leucemia, sin destacar la importancia de métodos capaces de mostrar alteraciones en el Sistema Nervioso, cuando aún equipos imagenológicos sofisticados y costosos no las puedan detectar.

CONCLUSIONES

Se logró una evaluación más completa con los estudios sicológicos, neurofisiológicos unido a los imagenológicos.

Los pacientes presentaron al menos uno de los exámenes realizados, anormales.

Las funciones corticales más afectadas fueron las de retención visual y memoria.

Se evidenció mayor por ciento de afectación en la sustancia gris del SNC que en la sustancia blanca.

Los estudios sicológicos y neurofisiológicos tuvieron mayor sensibilidad diagnóstica que el examen físico y la TAC de cráneo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.Cruz M. Tratado de pediatría. 6ta ed. Barcelona: Editorial Espaxs. 1989 t2: 1428-39.

2.Miller DR. Sanley M. Karan M. Hematología Pediátrica. Smith, 3era ed. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1985,t2: 665-708.

3.Diamond CA. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Peditr 1988;17(3):156-170.

4.Neglia JP, Robinson LL. Epidemiology of the childhood Acute Leukemias. Ped Clin NA 1988;35(4):675-687.

5.Poplack DG. Acute Lymphoblastic Leukemia in childhood. Ped Clin NA 1988;35(4):903-925.

6.Kihgma A. Cognitive functions and school achievement of children who were troated for acute lymphstic leukemis at s young age. Tujdschr Kindergeneeskd 1988;56(2):95-99.

7.Mulhern RH. Serial neuropsychological studies of a chil with acute lynphoblastic leukemia and subsequent glioblastoma multiforme. Neurology 1986;36(11):1534-38.

8.González A. Efectos terdíos del tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica en la infancia. Inmunol Hemoter 1991;5(4):490-97.

9.Sallan SE, Weinstein HJ. Childhood Acute Leukemia. Onoplegy 1988;33(8):1028-54.