Tromboembolismo pulmonar como causa de muerte
Pulmonary thromboembolism as cause of death
Dr. Pedro Conde Pérez, Dr. Rafael Pila Pérez, Dr. Fidel Rivero Fernández, Dra. Odalys Escalante Padrón, Dr. Rafael Pila Peláez
Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
Se hace un estudio de los certificados de defunción de pacientes fallecidos en la provincia de Camagüey en el período de l996l997, ambos incluidos, y de ellos los que tenían como causa de muerte el tromboembolismo pulmonar, basándose en la confirmación necrópsica. Encontramos correlación clínico patológica en el 16,8 %. El mayor número de enfermos eran mayores de 60 años y masculinos. Los síntomas y signos que predominaron en los casos de diagnóstico clínico confirmado fueron disnea, taquicardia, cianosis y shock y los que predominaron en caso de confirmación necrópsica fueron disnea, fiebre y taquicardia. Los factores predisponentes más importantes fueron las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como el postoperatorio las fracturas y tromboflebitis. Las intervenciones quirúrgicas del abdomen fueron las más asociadas con el tromboembolismo pulmonar en este estudio.
DeCS: TROMBOEMBOLISMO; CAUSAS DE MUERTE.
ABSTRACT
A study of death certificate of deceased patiens is carried out in Camaguey Province wilhen the period from 1996 to 1997, both included, and from them we selected those who had as cause of death pulmonary tromboembolism, based on necropsy results. We found pathoclinical correlation in 16,8 %. The higher number of sick patiens were over 60 years old and they belong to masculine sex. Signs and symtoms that prevailed in cases with confirmed clinical diagnosis wer dysnea, tachycardia, cyanosis and shock , and those that prevailed in case of necropsy confirmation were dysnea, fever? qand tachicardia . Predis factors more important were respiratory and cardiovascular disease as well as postoperatory ,ffractures and trombo phlebitis surgical interventions of abdomen were more associate with pulmonary thromboemlism in this study.
DeCS: THROMBOEMBOLISM, CAUSE OF DEATH.
INTRODUCCIÓN
]]> El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las enfermedades hospitalarias más frecuentes,1-3 y una causa determinante o contribuyente de un elevado porcentaje de mortalidad.4Se llega al diagnóstico en menos de la mitad de los casos que se pueden comprobar por necropsia5 por lo que es imprescindible mantener un alto índice de sospecha. Por el contrario, es posible que en pacientes jóvenes previamente normales la enfermedad tromboembólica se diagnostique en exceso.6
La forma de presentación clínica es muy variable,7,8 admitiéndose que ningún síntoma o signo aislado o en combinación de ellos es específico de TEP en las defunciones de la provincia de Camagüey en el período estudiado, así como señalar algunas consideraciones de esta enfermedad en nuestro medio.
PACIENTES Y MÉTODO
Se revisaron todos los certificados de defunción expedidos en nuestra provincia en el período comprendido de enero de 1996 a diciembre de 1997, seleccionando de ellos, edad, sexo, factores, predisponentes y tipos de operaciones.
Analizamos los protocolos de necropsias realizados en este período en la provincia, seleccionando aquellos donde el diagnóstico histopatológico fue T.E.P. Se recogió de ellos la edad, sexo, enfermedades asociadas, localización de las embolias en el árbol arterial y la asociación con el infarto pulmonar. Se confrontaron los expedientes clínicos de los fallecidos con el diagnóstico histopatológico de la enfermedad para establecer la relación clínico patológica, y a la vez determinar los síntomas y signos más frecuentes, así como las enfermedades predisponentes. Todos los datos fueron recogidos en un modelo de encuesta que reflejaba los elementos de interés para realizar este trabajo, los que se procesaron en el sistema D' BASE III y las pruebas estadísticas en el paquete MICROSTAT. Se realizó test de proporciones y prueba de Chi Cuadrado considerándose significativos los valores menores de 0, 05. (P< 0, 05)
RESULTADOS
Al analizar las defunciones ocurridas en la provincia de Camagüey en los años 199697 se encontró un total de 4 416 fallecidos en el l996 y 4 603 en el año 1997 para una tasa de 6, 2 x l000 habitantes y 6,4 respectivamente.
Es significativo señalar que de los 9 019 fallecidos en el período estudiado solamente se le realizó estudio necrópsico a 2 781 (30, 1%) encontrándose 218 casos diagnosticados de T.E.P. y que fue material de estudio utilizado para esta investigación.
]]> El mayor número de casos se presentó después de los 60 años, con 150 (68, 80%) (P< 0, 05) el más joven tenía 18 años y el más viejo 92 con un promedio de edad de 56 años? 123 pertenecían al sexo masculino (56, 4%) y 95 al femenino (43, 6%).En la Tabla 1 observamos que los principales síntomas en los pacientes con diagnóstico clínico patológico fueron la disnea en 35 (100%), la taquicardia en 33 (94, 2 %), la cianosis en 28 (80 %) y el shock en 26 pacientes (74, 2 %), lo que fue significativo (P< 0, 05) . Otros síntomas importantes fueron la irritabilidad, hemoptisis, y fiebre.
Con diagnóstico patológico solamente encontramos como síntomas más frecuentes la disnea en 124 pacientes (67, 75%) (P< 0, 05), seguido de la fiebre en 117 casos (63, 9%) y la taquicardia en 106 (57, 9%). Otros síntomas de importancia fueron la cianosis ( 38, 7%) y el shock (38, 2%). Tabla 2
En la Tabla 3 se señalan los factores predisponentes más importantes, siendo las enfermedades cardiovasculares en 121 casos (55, 5 %) las respiratorias en 73 enfermos(33, 4 %) y las intervenciones quirúrgicas en 54 pacientes ( 24, 5 %) los que mayormente incidieron como factores predisponentes.
Las intervenciones quirúrgicas jugaron un papel importante como factores predisponentes en esta entidad, ya que de 218 pacientes, 54 fueron sometidos a diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, pero las del abdomen fueron las más frecuentes con 39 casos (17, 8 %), seguidos por los del tórax y de los miembros inferiores en seis respectivamente (2, 7 %). (Tabla 4). ]]>
En cuanto a localización de las embolias en el árbol arterial pulmonar podemos apreciar que en la rama principal ocurrieron 125 casos (57, 3), de estos, 80 enfermos presentaban infarto pulmonar (36, 7%) y 45 no tuvieron infarto pulmonar (20, 6 %).
La rama secundaria fue afectada en 93 enfermos (42, 6 %), 30 con infarto pulmonar (13, 7 %) y 63 sin infarto del pulmón. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
De los 9 019 fallecidos en el período estudiado solamente se le realizó estudio necrópsico a 2 78l (30, 1 %) encontrándose 218 casos diagnosticados histopatológicamente de T.E.P para un 7,8 % de incidencia, cifra similar a la de Mc Cook Martínez (11), Pila Pérez.5 Otros estudios internacionales reportan una incidencia que fluctúa entre el 10 % y 38 %.1,10
Se realizó el diagnóstico premorten en 35 enfermos (16,1) de correlación clínico patológica (P<0, 01) no existiendo una diferencia significativa con el 21, 5% reportado por Mc Cook Martínez11 y el 24,1 por Pila Pérez5
La correlación clínico patológica encontrada por nosotros no difiere de la reportada por autores de otros países como Viamontes14 que señala un 18 %? Cullen,12 19, 1 % y Sors quien en 421 casos encontró un 17 % antes de la muerte. El diagnóstico clínico de TEP se hizo en 45 pacientes siendo confirmado histológicamente en 35 (77, 7 %) y no hubo confirmación en 10 casos (22, 3 %).
El mayor número de nuestros casos se encontraba en edades avanzadas de la vida? todos los autores5,10-12 atribuyen la mayor frecuencia de TEP en estas edades a las enfermedades cardiorrespiratorias, los trastornos hemodinámicos, a la menor actividad física, a la concurrencia de enfermedades malignas y al encamamiento como los factores más comunes en esta etapa. En cuanto al sexo encontramos una diferencia significativa (P<0, 05) a predominio del sexo masculino con 123 (56, 4 %) y 92 al femenino (43, 6%).
Del grupo de pacientes en los que el diagnóstico clínico fue confirmado por anatomía patológica encontramos que el síntoma más frecuente fue la disnea (100 %) seguido de la taquicardia (94, 2 %), así como la cianosis y el shock en 80% y 74, 2% respectivamente. En los pacientes que sólo se le hizo el diagnóstico necrópsico sin diagnóstico clínico previo, la presentación de los síntomas y signos fue diferente, así vemos que la disnea se presentó en el 67, 7 %, la fiebre en 63, 9 %, taquicardia en 57, 9 %, seguidas de la cianosis y el shok, estos dos últimos en un por ciento inferior al del primer grupo (P< 0, 05). Los síntomas encontrados en nuestra serie coinciden de forma general con los reportados por otros autores.1,4,11
]]> Los factores predisponentes más frecuentes encontrados en nuestra casuística fueron las enfermedades cardiovasculares, seguidas por las enfermedades respiratorias (P< 0, 05), el postoperatorio, las fracturas, y la tromboflebitis. Estos resultados coinciden con los de Mc Cook Martínez11 que encontró enfermedades cardiovasculares y respiratorias en el 45, 4 % y 28, 2% respectivamente.Otros autores1,2 reportan una frecuencia de tromboflebitis que oscila entre el 40 % y el 55 %, lo que atribuimos a un mejor estudio de esta actividad en dichas investigaciones.
La intervención quirúrgica más frecuente en la cual se presentó T.E.P. fue en abdomen en 39 casos 17, 8 %) (P<0, 05), seguidos de los realizados en tórax y miembros con igual porcentaje (2, 7 %), estas cifras son similares a las reportadas por Cullen12, Pallas13 y Gruber,11 en cuanto cirugía de abdomen y miembros se refiere. La cirugía de la pelvis en nuestra serie fue muy pobre y en otro trabajo similar es mayor, por el mayor número de casos operados . La localización de las embolias en el árbol arterial pulmonar y su relación con el infarto pulmonar se presentó de la siguiente forma: con infarto pulmonar 80 casos (36, 7%), donde el émbolo se localizó en la rama principal, y 30 pacientes (13, 7 %) en ramas secundarias? no se desarrollaron infartos pulmonares en 45 casos de las oclusiones de las ramas principales (20, 6 %) y en 63 de las oclusiones de ramas secundarias (28, 9 %) (P<0, 05).
A pesar de no encontrarse diferencia entre los casos que desarrollaron infarto y los que no lo hicieron sí encontramos relación a la hora de revisar los expedientes clínicos ya que estas situaciones estaban vinculadas con el grupo que desarrolló infarto independiente del calibre de los vasos ocluidos, como insuficiencia cardiaca refractaria, uso de vasodilatadores, cáncer del pulmón, y la afectación de varios lóbulos pulmonares etc., lo que se corresponde con otras investigaciones.5
CONCLUSIONES
De 9 0l9 fallecidos en el período comprendido de enero de 1996 a diciembre de l997, en la provincia Camagüey, sólo se realizaron 2 781 necropsias (30,1%), donde se restaron 218 con diagnóstico histopatológico de TEP (7,8%).
Hubo correlación clínicopatológica en 35 pacientes (16,1% ), demostrándose que esta enfermedad predomina en la senectud y el sexo masculino.
La disnea, taquicardia, cianosis, shock, fiebre, etc? fueron los síntomas más frecuentes en los casos de diagnóstico histopatológico .
Los factores predisponentes más frecuentes fueron las enfermedades cardiorrespiratorias, el postoperatorio y la tromboflebitis . ]]> De los casos sometidos a tratamiento quirúrgico previo al TEP el mayor porcentaje perteneció al abdomen, seguido por los de tórax y miembros inferiores.
Encontramosque el infarto pulmonar estuvo asociado con el embolismo en 50, 4% de los casos y la embolia cursó sin infarto en 49, 5 %.
Los vasos ocluidos con mayor frecuencia fueron las arterias principales (57, 3 %)? y el embolismo solamente afectó en un 42, 6 % los vasos secundarios
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Dr. Pedro Conde Pérez. Especialista de I Grado en Angiología. Hospital Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
