Utilidad de la exanguinotransfusión en el tratamiento del paciente gran quemado
Exsanguine transfusion ¿useful in the treatment of the great burned patient?
Dr. Enrique J. Moya Rosa, Dr. Frank Pérez Hera, Dra. María del Carmen Cebrián Rodríguez, Dr. Omelio Olazábal López, Lic. Niuris Marrero Peláez
Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Doménech. Camagüey, Cuba.
]]>
RESUMEN
Se realizó un estudio caso-testigo en 94 pacientes quemados clasificados de muy graves, críticos y críticos extremos ingresados en la sala de Caumatología del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Domenech de Camagüey durante los años 1998 -1999, con el objetivo de conocer la utilidad de la exanguinotransfusión como un método terapéutico en estos pacientes. Los casos se dividieron en dos grupos de forma proporcional, seleccionados aleatoriamente, al grupo estudio se le realizó el proceder y al grupo control se dejó sin efecto para comparar los resultados. El 89.33 % estuvo representado por los muy graves y los críticos en el grupo estudio, y el 80.85 % estuvo dentro de esta clasificación en el grupo control. El 66.67 % de las exanguinotransfusiones practicadas a pacientes asintomáticos se realizaron entre el cuarto y séptimo días. Del 38.30 % de los pacientes que presentaban cuadro de sepsis generalizada cuando se les realizó el proceder, sólo el 19.15 % de los mismos mantenían esta condición después de la exanginotransfusión. La complicación más frecuente fue la acidosis metabólica (26 casos). Revisamos la literatura médica existente en nuestro medio y comparamos nuestros resultados con los de otros autores.
DeCS: QUEMADURAS/terapia.
ABSTRACT
A case-witness study performed in 94 burned patients classified as: very seriuos, critical and extreme critical admitted in the Caumatology ward at " Manuel Ascunce Domenech" Provincial Teaching Hospital Camagüey during 1998 to 1999, with the aim of knowing that value of blood transfusion as a therapeutic method in those patients. Cases were divided into two groups proportionally selected at random. The procedure was applied to the study group and the control was left without effect to compare the results. The 89,33 % was represented by the very seriuos and critical in the study group , and the 80,85 % was included among this classification in the control group. The 66,67 % of blood transfusion practiced in asymptomatic patients, were carried out from the fourth and seventh day. Out of the 38,30 % of patients that presented of generalized sepsis when the procedure was used only 19,15 % of them maintained this condition after the blood transfusion. The most frequent complication was metabolic acidosis (26 cases). Medical literatures was received and results were compared with of the other authors.
DeCS: BURNS/THERAPY.
]]>
INTRODUCCIÓN
La sepsis y sus complicaciones representan uno de los mayores desafíos contemporáneo para los médicos que se ven involucrados en la problemática de los pacientes críticos. Ésta mantiene desde hace años el triste privilegio de ser la primera causa de muerte en las unidades de atención a los pacientes quemados; a pesar del desarrollo de las ciencias, de la aplicación de nuevos métodos terapéuticos y de la aplicación de medios de soporte vital avanzados.
La sepsis severa es una afección prevalente y de alta mortalidad a pesar de los avances en manejo de estos pacientes,1 la misma se considera un síndrome clínico asociado a un proceso inflamatorio subyacente, responsable de numerosos procesos adversos.2
El estado de toxiinfección es una de las principales amenazas que conspira con la supervivencia del paciente gran quemado. La disfunción del sistema inmunitario posterior al daño térmico severo ha sido confirmada por diversos estudios clínicos.3
La sepsis del quemado mayor o estado toxiinfeccioso tiene peculiaridades muy propias que pueden ocasionar de forma directa o indirecta hasta el 95 % de las muertes por quemaduras.4 La exanguinotransfusión (EXTF) ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento de enfermedades mediadas por anticuerpos y alteraciones del complejo inmune en enfermedades infecciosas,5 algunos trastornos hematológicos6 y otras afecciones médicas.
Su uso en el tratamiento de la enfermedad postquemadura ha resultado útil en varias ocasiones, mejorando evidentemente la evolución del gran quemado y en muchos casos ha resultado ser un método salvador en el curso de una sepsis sistémica. Nos proponemos con este estudio evidenciar la utilidad de la exanguinotransfusión en los cuadros de sepsis, en los pacientes afectados por lesión térmica severa.
Los resultados de la exanguinotransfusión, aunque contradictorios como todo tema sujeto a investigación, han estado asociados generalmente a una mejoría significativa de la inmunidad celular.7
]]> MÉTODO
Se estudiaron 94 pacientes ingresados en la sala de Caumatología del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech" de la ciudad de Camagüey en un período de dos años (1998-1999), divididos en dos grupos de forma proporcional (47 pacientes cada uno), seleccionados aleatoriamente según la clasificación cubana de pronóstico: muy graves, críticos y críticos extremos. Al grupo estudio se le realizó el proceder y al grupo control se le aplicó tratamiento convencional.
El criterio de inicio del proceder se estableció en relación con la estabilización hemodinámica del paciente, una vez rebasada la fase de hipovolemia (a partir del tercer día de la lesión), existieran o no signos y síntomas clínicos y humorales de toxiinfección.
Los datos obtenidos se recogieron en una planilla de trabajo, que se confeccionó al efecto, el grupo control utilizó la misma planilla y quedó sin efecto lo relativo al proceder investigado
Los datos fueron procesados en una computadora Pentium por el sistema de procesamiento estadístico Microstad.
RESULTADOS
Al evaluar la distribución de los casos según el índice de gravedad, se constató que tanto en el grupo estudio (GE) como en el grupo control (GC) predominaron los casos muy graves y críticos. En el GE los casos muy graves estuvieron representados en el 25.53 % y los críticos en el 63.83 %, mientras que en el GC los lesionados clasificados como muy graves se presentaron en el 23.40 % y los críticos en el 57.45 % (tabla 1).
La relación entre el momento de la exanguinotransfusión y el cuadro clínico de los pacientes reveló que de las 64 exanguinotransfusión realizadas, la mayoría 39 se efectuó entre el cuarto y el séptimo día posterior a la lesión térmica, el resto de los procederes 24 se realizó entre el octavo y el decimocuarto día, predominaron los casos con manifestaciones toxiinfecciosas (54.17 %), (tabla 2). ]]>
Con respecto a frecuencia y modificación del cuadro séptico en ambos grupos de trabajo y en relación con el proceder, apreciamos que en el grupo estudio de 47 pacientes, 18 (38,30 %) sufrieron sepsis generalizada, mientras que en el grupo control de los 47 pacientes, 26 (54.82 %) presentaron manifestaciones de sepsis sistémica (tabla 3).
Durante la realización de la exanguinotransfusión, el hematoma del sitio de puntura (seis casos) y la hipotensión arterial presentes en dos casos resultaron ser las complicaciones más frecuentes. La acidocis metabólica fue la complicación más frecuente (26 casos) después de la exanguino- transfusión, la hipopotasemia estuvo presente en 17 pacientes (tabla 4).
DISCUSIÓN
La infección es una de las más frecuentes y temibles complicaciones del paciente gran quemado y es uno de los factores más importantes asociados a la etiopatogenia de su morbilidad y mortalidad. La infección continúa siendo la causa principal de muerte en el paciente afectado por lesión térmica severa.
La búsqueda de procederes para mejorar o evitar la sepsis en el paciente quemado sigue siendo un reto para el médico que día a día se enfrenta al manejo del paciente grave. Nosotros hemos utilizado la exanguinotransfusión en pacientes con sepsis sistémica, en algunos casos y en otros precozmente con el objetivo de evitar el desencadenamiento de las manifestaciones sistémicas del síndrome séptico en pacientes muy graves, críticos, y críticos extremos, según la clasificación cubana de pronóstico.
En nuestro estudio no predominaron los críticos extremos, y esto se debe a que un gran número de pacientes enmarcados en este índice de gravedad se hallan en el rango superior de superficie corporal quemada lo cual condiciona el más alto porciento de fallecimientos en las primeras 48 horas, tiempo mínimo necesario de estabilización hemodinámica exigido para considerarlo como apto para la realización de la exanguinotransfusión. Nuestra casuística está avalada por resultados estadísticos similares a los encontrados por Sukhorakov.8
En el período donde se realizaron la mayoría de las exanguinotransfusiones, el 66.67 % de los pacientes se encontraban asintomáticos, se demostró la precocidad del proceder en relación con los eventos toxiinfecciosos propios de los cambios fisiopatológicos de la lesión térmica. Algunos autores9 enfatizan en el uso precoz de la EXTF como profilaxis de los cambios texturales y humorales que condicionan finalmente el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y su significado en la patogenia del derrumbe del medio interno en el quemado mayor.10,11
Logramos en el presente estudio una reducción de los cuadros de sepsis generalizada en un 50 % con el empleo de la técnica de la exanguinotransfusión, estadísticamente no es significativo, pero sí, desde el punto de vista clínico, similar a los resultados encontrados por Pitrez L.J en 198112 y MC Manus W.F en 1984.13
]]> El hecho de que la acidocis metabólica haya sido la complicación que se presentó en la mayoría de los pacientes puede estar relacionada con la transfusión sanguínea14 y con los cambios fisiopatológicos propios de este período evolutivo de la lesión térmica. Se describe un aumento sérico del potasio posterior a la transfusión sanguínea,15 nosotros encontramos hipopotasemia como segunda complicación más frecuente posterior al proceder, tal resultado puede obedecer a que gran parte de las EXTF se realizaron en la fase diurética del período de reanimación, donde la reanimación hipotónica y la sepsis son factores contribuyentes de importancia en la génesis de la hipopotasemia.13 La alcalosis metabólica y respiratoria, y la sepsis les siguieron en orden de frecuencia, esta última puede estar relacionada con el efecto inmunosupresor de la transfusión señalado por Shelby J.en 19947 y Barret J.P y col. en 1999.16
CONCLUSIONES
1. Según el índice de gravedad en ambos grupos de trabajo predominaron los lesionados clasificados como muy graves y críticos.
2. La mayoría de las exanguinotransfusiones se realizaron entre el primer y séptimo días posteriores a la quemadura, el 66.67 % estuvieron asintomáticos.
3. La EXTF redujo en un 50 % los cuadros de sepsis generalizada.
4. La complicación más frecuente encontrada durante la realización de la exanguinotransfusión fue el hematoma en el sitio de puntura (venosa o arterial). La acidosis metabólica y la hipopotasemia predominaron posterior al proceder.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abarca J, Ugarte J. Los esteroides reducen la mortalidad por shock séptico. JAMA. 2002; 288 (7): 862-887.
2. Rea A. Fisiopatología y manifestaciones clínicas de la sepsis. Ser Clín Bras Med Int. 1996; 1: 1-9.
3. Beutler B, Poltorak A. Sepsis and evolution of the innate inmune response. Crit Care Med. 2001; 344: 699-709.
4. Allister RMR. Early diagnosis of staphylococcal toxaemia in burned children. Burn. 1999;. 19(1): 22-5.
5. Ayyub M, Barlas S, Lubbad E, King Abdulaziz. Usefulness of exchange transfusion inacute liver failure dure to severe falciparum malaria. Am Gastroentorol. 2000; 95 (3):802-4.
6. Acuna B, Celtik C, Vatansever U, Karasalihoglu S. Thrombocytopenia: an important indicator for the application of partial exchange transfision in polycytemic newborn infants. Pediatr Int. 2000; 42 (4): 343-7.
7. Shelby J. Nelson EW. Inmunological and clinical concequences of allogenic blood transfusion. The third conference on the inmunocompromised surgical patient. 1994.
8. Sukhorakov VO. Use of blood exchange replacement and hemasorption in treating hepatic coma. Klin khir. 1988; 3: 72-3.
9. Hunt JL, Purdue GF. Burn Wound sepsi. Burn. 1988; 15: 9-17.
10. Joseph T, Morphy MD, Steven Duffy BS, Gary F, Purdue MD. Thermal injury alters endothelial vasoconstrictor and vasodilatador response to Endotoxin. J Trauma. 1999; 47: 492-99.
11. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflamatory response. Intensive Care Med. 2000; 26: 64-74.
12. Pitrez JL. Exsanguineo tranfusao em septicemia, eficacia terapeutica relacionada con un escore para indicasao do metodo. J Ped. 1981; 50: 131-6.
13. Manus WF. Is there a role for plasmapheresis exchange transfusion therapy in the treatment of the septic burn patient. J Trauma. 1984; 24: 134-45.
14. Geneteb B. La transfusión. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1990. p. 20-42, 302-38, 653-60.
15. Andrea Ferrara MD, John D, Mac Arthur MD, Hastings K, Wright MD, Irvin M. Hypothermia and acidosis worsen coagulopaty in the patient requiring massive transfusion. Am J Surg. 1990; 160: 515-18.
16. Juan P, Barret MD, Manubhai H, Desai MD, David N, Herndon MD. Massive transfusion of reconstituted whole blood is well tolerated in pediatric burn surgery. J Trauma. 1999; 47: 526-28.
Recibido: 5 de mayo de 2002
Aprobado: 12 de marzo de 2003
Dr. Enrique J Moya Rosa. Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Instructor Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Doménech Camagüey, Cuba.
]]>
