Evaluación del programa nacional de diagnóstico precoz del cáncer bucal en siete años

Evaluation of the national program for the early diagnosis of oral cancer during seven years

Dr. Ernesto López Cruz; Dra. Ana Marrero Fente; Dra. Silvia Castells Zayas Bazán Alejandro Agüero Díaz

Universidad Médica de Camagüey Carlos J. Finlay Facultad de Estomatología. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio estadístico descriptivo con los pacientes examinados y remitidos según el programa de diagnóstico precoz del cáncer bucal durante el período de 1994 al 2000 en la Clínica Estomatológica Docente Provincial Ismael Clark y Mascaró; con el objetivo de determinar la frecuencia de pacientes examinados y remitidos, categorizarlos y determinar el grado de concurrencia entre los diagnósticos presuntivos y definitivos, así como comprobar el grado de concurrencia al segundo nivel y si hubo seguimiento para esos pacientes. Se recepcionaron 143 pacientes, quedaron por criterios de exclusión 111. Se determinó que de manera general para los siete años objeto del estudio, el porcentaje de pacientes remitidos sobre los examinados se encuentra dentro del rango que plantea el programa nacional, el mayor número de pacientes remitidos se encontraba en el grupo etáreo de 60 y más años. El estudio reveló una prevalencia de los remitidos útiles y un 90.99 % de concurrencia al segundo nivel de atención. Se encontró predominio de las coincidencias diagnósticas con un 64.17 %, así como aquellos pacientes que fueron objeto de seguimiento para un 65.34 %.

DeCS: NEOPLASMAS DE LA BOCA /diagnóstico.

ABSTRACT

A descriptive statistic study with patients examined and remitted according to the early diagnostic program for oral cancer during 1994 to 200 at " Ismael Clark and Mascaró" Odontology Clinic was carried out, with the aim of determining the frequency of patients examined and remitted, establishing categorization of remitted patients, determining the coincidence level between presumptive and definitive diagnostics, as well as proving the concurrence grade to the second level and if there was follow up for these patients. One hundred and fourty-three patients were registered, 11 out of them had exclusion criteria. It was determined that in a general way for the seven days object of study, the percentage of patients remitted over the examined is in the range that the National program accepts, the higher of patients remitted was found in the age group of 60 years and over. The study revealed a prevalence of the useful remitted and 90.99 % of concurrence to the second level of attention. It was found prevalence of diagnostic coincidence with 64.17 % as well as those patients who were object of follow-up for 65.34 %.

DeCS: MOUTH NEOPLASMS/ diagnostic.

INTRODUCCIÓN

Desde hace muchos años el hombre viene combatiendo las enfermedades neoplásicas con cirugía, radiaciones y citostáticos, a esto se suma el diagnóstico precoz como un arma más que ha cobrado gran importancia en los últimos tiempos, ya que cada año enferman de cáncer nueve millones de personas en el mundo y mueren por su causa unos cinco millones.¹

Si la tendencia actual continúa, esta enfermedad será a comienzos del presente siglo XXI la primera causa de muerte.²

Las consecuencias económicas y sanitarias del cáncer lo convierten en un importante problema de salud para la humanidad.³

Con tales evidencias la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) recomienda desde 1985 elaborar Programas Nacionales de Control del Cáncer (PNCC) para organizar adecuadamente la lucha contra esta enfermedad.⁴

En Cuba el cáncer ha sido históricamente una de las primeras causas de muerte. En 1910 se situaba en el octavo lugar y desde 1958 se ubica permanentemente como segunda causa de muerte.⁵

Entre las principales causas de morbimortalidad del cáncer se encuentran localizaciones susceptibles a la prevención y el diagnóstico temprano, tales como el pulmón y la cavidad bucal en ambos sexos, mama y cuello de útero en las mujeres y próstata en el hombre.⁶

Esta situación justificó el inicio de las primeras acciones de control del cáncer, existen actualmente cinco programas de detección precoz: el cervicovaginal, mama, próstata oncopediatría y el de boca, este último constituye una de las diez primeras localizaciones de incidencia del cáncer en el mundo.⁷

Todo lo anterior justifica lo numeroso de las publicaciones sobre la prevalencia de estas lesiones, (Girourx C. Estudio del arte en el diagnóstico temprano y prevención del cáncer bucal. En: Tercer taller: Proyecto Norte-Sur en Educación Dental: Prevención; 1993 sep 20-23: San José , Costa Rica. Puerto Rico:1993) hablan sobre su alta incidencia en el mundo actual y la aparición de las lesiones se relacionan fuertemente con el nocivo hábito de fumar y otros hábitos deletéreos.⁸ Se hace énfasis hoy en día en la prevención y se proponen diversos esquemas de tratamiento.⁹

En los momentos actuales a pesar de una evidente potencialidad del examen sistemático del complejo bucal para detectar cáncer en estadios tempranos el PDCB no ha tenido un impacto sustancial.¹² En nuestro país, numerosos son los trabajos que han abordado el comportamiento de PDCB en su vertiente clínica con especial énfasis en aspectos tales como: el diagnóstico y la prevalencia del nocivo hábito de fumar, pero no conocemos hasta el momento ningún estudio que enfoque el Programa PDCB haciendo un análisis del sistema que en sí conforma este programa, lo que nos motivó a la realización de este trabajo para detectar posibles deficiencias y dirigir nuestros esfuerzos a mejorar la atención médica y así contribuir a disminuir la morbimortalidad por cáncer bucal en nuestra provincia, en concordancia con la primera línea priorizada de la Salud Pública Cubana para el año 2000: mejorar la calidad de vida del paciente.¹¹

De aquí el interés expresado en la confección de este trabajo con el objetivo de evaluar el comportamiento de los casos examinados y remitidos mediante el Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer Bucal en la Clínica Estomatológica Docente Provincial durante el período de 1994 al 2000.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo con el total de los pacientes examinados y remitidos según el PDCB en la clínica estomatológica provincial docente en el período de 1994 hasta el 2000.Se trabajó estadísticamente teniendo como fuente primaria la encuesta realizada a los pacientes por tres estomatólogos generales y como fuente secundaria los registros del departamento de estadística; se realizó trabajo en la comunidad a 143 pacientes, quedaron excluidos 32 por las siguientes causas:

Fallecimiento: 3 pacientes (en ninguno de los tres casos se comprobó que el mismo tuviese relación con el cáncer bucal.

Cambio de dirección: 27 pacientes

Salida del país: dos pacientes

De esta manera la muestra final quedó constituida por 111 pacientes a los cuales mediante el análisis estadístico y el trabajo en la comunidad se les llenó una encuesta con los siguientes datos:

Durante el desarrollo de la investigación se han utilizado los términos paciente examinado y paciente remitido, remitido útil y remitido no útil de acuerdo con los criterios que expresa el Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer bucal.

RESULTADOS

En los casos examinados y remitidos según año y grupos de edad, llama la atención las bajas cifras de pacientes examinados durante los años 1994 y 1995, cifra que se ha elevado paulatinamente hasta el año 2000. En nuestro estudio, los examinados predominaron en el grupo de edad de 15 a 34 años y los remitidos en el de 60 años y más, mientras que los porcentajes de remitidos con respecto a los examinados fluctuaron entre 0 y10 % y el 7.17 %, para todos los años del estudio esta relación fue del 0,28 %. (tabla 1)

De los 143 pacientes remitidos, significativamente predominaron los categorizados como útiles con el 46.85 %, le siguen los no útiles y los excluidos con el 30.77 % y 22.38 % respectivamente. (tabla2)

Al analizar la concurrencia de los pacientes al segundo nivel de atención los años 1995 y el año 2000 el 100 % de los pacientes acudió al segundo nivel de atención, mientras que los años restantes muestran porcentajes de concurrencia que fluctúan entre el 75 % y el 96.29 %. De manera general observamos que en los siete años objeto del estudio, 101 pacientes acudieron a la consulta del maxilofacial (90.99 %) y también observamos que 10 pacientes ( 9 %) no acudieron a este servicio después de haber sido remitidos. (tabla 3)

En 1995 se logró un 100 % de pacientes con seguimiento, de manera general para todos los años del estudio que el 65.34 % de los pacientes refirió haber sido objeto de algún tipo de seguimiento posteriormente a su remisión y tratamiento. Por otra parte, encontramos que 35 pacientes (34.65 %) no tuvieron seguimiento. (tabla 5)

DISCUSIÓN

Al analizar las bajas cifras de pacientes examinados durante los años 1994 y 1995 es obvio para los autores de este trabajo que estamos ante un caso de subregistro, fenómeno detectado por la dirección de la clínica a finales de l996 como causante del incompresible bajo nivel de actividad que existía en los reportes estadísticos.

En cuanto al predominio en los pacientes examinados del grupo etáreo de 15 a 34 años y en los pacientes remitidos del grupo de 60 años y más, podemos decir que estos hallazgos, coinciden plenamente con los de Santana y colaboradores¹ quienes en un estudio con características nacionales durante los años 1983 a 1988 encuentran iguales resultados.

Similares son nuestros resultados a los reportados por Urbizo⁴ y Kovac-Kovacic (Queipo Caballero GA. Comportamiento del programa de detección precoz del cáncer bucal en la consulta de maxilofacial del Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech años 1997-98. Trabajo para optar por el Título de especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial 1998)¹² y quienes reportan como grupo más afectado al de 60 años y más. Sin embargo, difieren nuestros resultados de Moreira³ quien reporta un predominio en los examinados del grupo etáreo de 20 a 29 años de edad y del grupo de 30 a 39 años de edad en los remitidos.

Difieren también nuestros resultados de Estrada⁵ quien reporta predominio dentro de los remitidos del grupo de 40 a 42 años de edad, Scala y colaboradores¹³ y Dombi y colaboradores¹⁴ quienes reportan la mayor afectación en pacientes mayores de 40 años; de Vacher y colaboradores¹⁵ que reportan la mayor afectación en los pacientes de más de 40 años y de Zain y colaboradores¹⁷ quienes reportan una mayor afectación en pacientes mayores de 50 años.

La experiencia acumulada en Cuba¹ indica que el porcentaje de remitidos debe fluctuar entre 0.25 % y 0.30 % de los examinados, cifra que no se alcanza en todos los años del estudio y que en realidad se hace crítica en los años 1998 con 0.20 %, 1999 con 0.18 % y el 2000 con 0.1 %, lo que nos hace pensar en un descenso de la acuciosidad del examen por parte de los estomatólogos. Sin embargo, para todos los años de estudio esta relación fue del 0.28 % la que está dentro del rango esperado que se menciona anteriormente.

La concurrencia de los pacientes al segundo nivel de atención es una variable en poco reportada en la bibliografía consultada, no obstante, nuestro estudio encuentra un 90.99 % de concurrencia al segundo nivel, cifra mejorable sin lugar a dudas pero no crítica, Lence y colaboradores¹⁷ reportan sólo un 30 % de concurrencia al segundo nivel de atención denotando una situación muy diferente a la encontrada en nuestro estudio
Al comparar nuestros porcentajes de coincidencia diagnóstica (64.17 % ) con los reportado por otros autores observamos que en el contexto nacional Santana Garay¹ ha encontrado altas frecuencias de coincidencias diagnósticas en una amplia gama de tipo de lesiones (77 %), no obstante, aunque no existen trabajos que muestren la efectividad del estomatólogo en el diagnóstico de las lesiones contentivas en el PDCB estos resultados evalúan directamente la atención primaria que es quien nutre a la consulta del PDCB creada en el Servicio de Cirugía Maxilofacial y aunque puedan existir diagnósticos erróneos que conduzcan a la poca selectividad de los casos remitidos queda como factor importante la pesquisa y la evaluación del paciente, primero por un estomatólogo y luego por un Maxilofacial.

Otro hecho importante es que no cabe duda alguna de que el estomatólogo cubano posee todos los elementos cognoscitivos y cuenta con todas la habilidades para ser la figura fundamental en un Programa Nacional de Detección de Cáncer Bucal.

Actualmente se plantea en la literatura médica^14,19 que la detección y el seguimiento de lesiones precancerosas y cancerosas de la mucosa bucal es una obligación del estomatólogo y que por lo tanto es oficialmente responsable de esta importante función dentro de la Salud Pública.

El Programa Nacional PDCB¹³ plantea como actividades fundamentales:

1. Realizar seguimiento evolutivo a los casos detectados y tratados.
2. Brindar atención dispensarizada a los pacientes que ya han recibido tratamiento.
3. Mantener un control evolutivo en los casos tratados en cualquiera de sus etapas clínicas.

Sin embargo, el Programa no fija límites o períodos de seguimiento por lo cual muchas veces esta actividad se fija en el marco de decisiones realizadas internamente por la Clínica o el servicio de Cirugía.

Por otra parte encontramos un 34.65 % que refieren no haber sido objeto de ningún tipo de seguimiento y representan un indicador negativo en la ejecución del programa PDCB producto del no cumplimiento de tan importante tarea.

CONCLUSIONES

1- Se cumplió con el rango de pacientes remitidos estipulado por el programa en todos los años del estudio excepto en tres de ellos.

2- En todos los grupos etáreos hubo cifras significativas de pacientes examinados y remitidos. En los primeros predominó el grupo de 15 a 34 años de edad y en los segundos el de más de 60 años de edad.

3- El número de pacientes que acudieron a la consulta del segundo nivel fue elevado, lo que habla a favor de la buena orientación brindada a los pacientes.

4- Es insuficiente aún el número de pacientes remitidos útiles.

5- Aproximadamente en dos tercios de los pacientes hubo coincidencia entre el diagnóstico presuntivo y definitivo.

6- Resulta aún insuficiente el número de pacientes a los cuales se da seguimiento evolutivo.

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Dr. Ernesto López Cruz. Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesor asistente. Departamento Estomatología Conservadora. Universidad Médica de Camagüey Carlos J. Finlay Facultad de Estomatología