Enfermedad cerebrovascular en fallecidos menores de 65 años
Cerebrovascular accident among patients deceased under 65
Dr. José Malpica Rivero; Dra. Liset Heredia Acosta; Dr. Rafael Pila Pérez; Dr. Rafael Pila Peláez
Hospital Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Doménech. Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y transversal desde el 1ro de enero de 2001 al 1ro. de enero de 2003, en el Hospital Clínico-Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey, con el objetivo de conocer algunos aspectos de la enfermedad cerebrovascular en pacientes fallecidos menores de 65 años. Se reportó una alta prevalencia a partir de la cuarta década de vida y en el sexo masculino. La hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo; la cefalea, el deterioro del estado de conciencia y el déficit motor fueron las principales manifestaciones clínicas. La Tomografía Computarizada tuvo utilidad diagnóstica en un 56, 52 % de los pacientes isquémicos y en el 44, 87 % de los hemorrágicos. El edema cerebral fue la complicación y la causa más frecuente de muerte, la localización más reportada fue a nivel de los ganglios basales y el hemisferio cerebral derecho. La neuro protección fue la terapéutica más utilizada.
DeC: TRAUMATISMOS CEREBROVASCULARES; ANCIANO; EDEMA CEREBRAL; AGENTES NEUROPROTECTORES; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS TRANSVERSALES; MORTALIDAD.
ABSTRACT
A descriptive cross-sectional study was conducted at the M. Ascunce General Hospital, City of Camagüey, from January 1, 2001 to January 1, 2003 to assess patients under 65 who died from cerebrovascular accident. The frequency rate was higher among males over 40, and arterial hypertension prevailed as clinical manifestations. Computerized tomography proved useful for 56, 52 % of ischemic patients and for 44, 87 % of hemorrhagic patients. Cerebral edema was both the most frequent complication and cause of death. Basal ganglio and right brain hemisphere were the most common locations. Neuroprotection was the most common therapy.
DeCS: CEREBROVASCULAR TRAUMA; AGED; BRAIN EDEMA; NEUROPROTECTIVE AGENTS; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE; CROSS-SECTIOND STUDIES; MORTALITY.
INTRODUCCIÓN
]]> El término enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a una serie de trastornos cerebrales que involucran la circulación cerebral, las cuales constituyen un importante problema de salud en los países desarrollados y en el nuestro donde ocupa una de las tres principales causas de muerte, además de provocar en los sobrevivientes grandes secuelas de carácter motor y funcional, lo que implica un alto coste social. La ECV incluye el infarto cerebral (trombótico o embólico), el hematoma intraparenquimatoso y la hemorragia subaracnoidea. 1
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el objetivo de analizar el comportamiento de la ECV en pacientes fallecidos menores de 65 años en nuestro hospital desde el 1ro de enero de 2001 al 1ro de enero de 2003. Durante el período analizado fallecieron por este diagnóstico un total de 182 pacientes menores de 65 años, de ellos se incluyen en esta investigación 101, por tener estudios anatomopatológicos. Para la recolección de la información se utilizaron los expedientes clínicos de los pacientes al ingreso y los protocolos de necropsias. Se elaboró una encuesta acorde con los objetivos de la investigación y la literatura revisada, la cual se convirtió en el registro primario de la información. Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, los factores de riesgo, la clínica, el diagnóstico clínico anátomopatológico, así como los diagnósticos topográficos y tomográficos. También se analizaron las complicaciones, tratamiento y causas de muerte.
El procesamiento de la información se efectuó por métodos y medios estadísticos, y el análisis mediante distribución de frecuencia, se utilizó como medida de dispersión el test de X2. El porcentaje fue la unidad resumen.
RESULTADOS
Con respecto a las manifestaciones clínicas se observó que el deterioro del estado de conciencia se presentó en el 88,18 % del total, de ellos 70 pacientes presentaron ECV hemorrágicas (69, 30 %) y 19 isquémicas (18, 8 %). En 65 pacientes se detectó déficit motor (64, 35 %) y fue más frecuente en el hemorrágico con 44 enfermos (43, 56 %), mientras que en el isquémico se reportó en 21 pacientes (20, 79 %). La cefalea se constató en 59 enfermos (58, 41 %) de ellos 53, 46 hemorrágicos y sólo en el 4, 95 % de los isquémicos (Tabla 1).
El diagnóstico por medio de la Tomografía Computarizada fue correcto en 13 pacientes de los isquémicos (12, 87 %) y en 35 de los hemorrágicos (34, 65 %) con una positividad total de 47, 5 % (Tabla 2).
Con relación a los diagnósticos anatomopatológicos de esta serie el infarto cerebral no hemorrágico se diagnosticó en 16 pacientes (15, 84 %) seguido del infarto cerebral hemorrágico en cinco (4, 95 %) y sólo 2 enfermos (1, 89 %) con infartos lacunares, 23 enfermos sufrieron de ECV isquémica en oposición a los 78 restantes (77, 23 %) que se les diagnosticó una enfermedad hemorrágica, de éstos 32 (31, 68 %) sufrió un hematoma intraparenquimatoso y 28 (27, 72 %) de hemorragia subaracnoidea y el resto, 18 (17, 82 %) hemorragia cerebral con comunicación (Tabla 3).
* Hemorragia Subaracnoidea ]]>
** Hematoma Intraparenquimatoso
***Hemorragia cerebral con comunicación
Con respecto a las complicaciones, el edema cerebral se presentó en 92 pacientes (91, 08 %) seguido de las arritmias cardiacas en 43 (42, 57 %). Otras complicaciones reportadas fueron las disrritmias respiratorias y el desequilibrio hidroelectrolítico en el 38, 61 % y 34, 65 %, respectivamente (Tabla 4).
* Insuficiencia cardiaca congestiva
** Infarto agudo del miocardio
Según la localización topográfica se pudo reportar el infarto cerebral de los lóbulos temporales en 22 ocasiones (21, 78 %) seguido por el lóbulo occipital en 16 (15, 84 %) y los parietales en 15 (14, 85 %), resultados que fueron más evidentes en procesos hemorrágicos (Tabla 5).
Se encontró una alta prevalencia de la enfermedad en el grupo de 54 a 64 años con un total de 60 pacientes (54, 40 %), de ellos 17 (73, 21 %) sufrieron de infarto cerebral y el resto 43 (24 %) de enfermedad hemorrágica. ]]>
En el sexo masculino se reportaron 51 enfermos (59, 49 %), de ellos 39 (38, 61 %) fueron hemorrágicos y 12 (11, 89 %) isquémicos. El sexo femenino reportó 50 pacientes (49, 50 %), donde 39 (39, 61 %) fueron accidentes hemorrágicos y 11 (10, 89 %) isquémicos, no se demostró diferencia en cuanto al sexo.
En la ECV isquémica o hemorrágica el principal factor de riesgo fue la hipertensión arterial en 19 enfermos (18, 8 %) en los eventos isquémicos y en 61 (10, 39 %) en los hemorrágicos.
La cardiopatía isquémica y las arritmias le siguieron en orden de frecuencia en el 41.58 % del total, apareció en 13 pacientes (12, 87 %) isquémicos y en 29 (28,71 %) de los hemorrágicos. Otros factores de riesgo fueron el tabaquismo (30, 69 %) y la diabetes mellitus (18, 81 %)
Dentro de las causas de muerte en esta serie las más frecuentes fueron el edema cerebral en 78 oportunidades (77, 23 %) del total; 20 enfermos eran isquémicos (19, 80 %) y 58 (57, 42 %) hemorrágicos, seguidos de la hernia amigdalina en 11, 88 %; la bronconeumonía y el daño multiorgánico se reportaron en 1, 92 %, respectivamente. No se pudo precisar la causa directa de muerte en 6 enfermos (5, 94 %)
DISCUSIÓN
Walker et al 4 en un estudio de 11975 personas fallecidas con estas enfermedades, reporta que el 53 % fueron hombres y el 47 % mujeres, mientras que Arbox y Skirdos 5 demuestran una elevada incidencia de ECV hemorrágica en personas de 85 años y más, con frecuencia significativa en el sexo femenino. Sin embargo, Gonsoulin et al. 6 reportan la existencia y ruptura de un aneurisma arterial con mayor frecuencia en edades de 31 a 70 años con un pico en la década de los 40–50; por otro lado Vicky et al. 7 informan para los infartos cerebrales la edad promedio de mayor frecuencia los 62 años con una desviación estándar de tres años. Mutner et al 8 en el National Health and Nutrition Eumenation of Stroke Survey (Nhames), reporta que existe un incremento de la enfermedad en las edades de 25 a 59 y de 60 a 74 años, aumentando con la edad de 1, 47 % a 1, 87 % Ayala et al 9 encuentran la relación de la ECV con el sexo femenino menos que en el masculino, con edades de 25 a 45 y 45 a 64, pero encontró una mayor incidencia de infarto cerebral en las mujeres de más de 65 años.
En esta serie la incidencia fue por igual para ambos sexos, pero las edades de mayor ocurrencia se presentaron entre 59 y 64 años. Saito et al 10 consideran, y coincidimos con ellos que la hipertensión arterial es el riesgo de mayor importancia en estos trastornos, por lo que siempre requiere un tratamiento adecuado. La hipertensión arterial no sólo juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, sino también en el pronóstico, por contribuir al desarrollo de edema cerebral, causa de muerte frecuente según los estudios de Perry H 11 y que se comprobó en nuestro estudio.
Rangel Guerra 12 en México afirma, que la ECV se asocia con frecuencia a múltiples factores predisponentes como observamos en el presente estudio, pero la hipertensión arterial se reporta en un riesgo hasta 10 veces mayor en pacientes hipertensos comparados con los normotensos como lo plantean Gómez Viera 13 e Irinia Siera. 14
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de enfermedad, ya sea isquémica o hemorrágica, Martí Fábregas 15 expresa que la ECV se acompaña de cefaleas, náuseas y vómitos, así como deterioro del estado de conciencia, como apreciamos en este trabajo, este autor refiere además como hallazgo frecuente el signo de Babinski, signos meníngeos y signos neurológicos focales en enfermedades hemorrágicas, mientras que Martínez 1 reporta déficit neurológico en el 70 % de los pacientes en el inicio del cuadro clínico; todas estas manifestaciones fueron apreciadas en este trabajo. ]]>
Shams-Ur y Khan 2 precisan que el estudio de la TC confirma el diagnóstico de la enfermedad hemorrágica en más del 42 % y en el 52 % de los eventos isquémicos, lo que coincide con esta investigación, pero Irinia 14 coincide en la sensibilidad de este medio diagnóstico y demuestra un valor de positividad de más de un 80 %.
En esta serie apreciamos que la ECV isquémica se presentó en el 22, 77 % de los pacientes y el 77, 23 % fueron procesos hemorrágicos, sin embargo Dezal Aldave, 16 reporta en su estudio un 65 % de fallecidos por hemorragia cerebral y el 35 % por infarto cerebral, Shams–Ur y Khan, 2 refieren mayor mortalidad en el infarto cerebral, en el 58 % y el 42 % fueron procesos hemorrágicos, lo que no coincide con nuestros resultados.
Rux et al 17 expresan que en dependencia de la estadía, pueden aparecer complicaciones sépticas, úlceras por presión, tromboembolismo pulmonar, arritmias cardiacas y disbalance hidroelectrolítico, algunos de ellos se encontraron en nuestros pacientes de forma significativa.
Claseen et al, 18 reporta el edema cerebral como la más frecuente y peligrosa complicación en la enfermedad cerebro vascular, lo que concuerda con nuestros resultados.
En este trabajo encontramos topográficamente el infarto cerebral en los lóbulos parietales y temporales con mayor frecuencia, otros autores 8, 10 lo localizan a nivel de los núcleos basales. Los lóbulos temporales y el occipital fueron involucrados con mayor frecuencia en esta serie en enfermedad hemorrágica, Gonsoulin et al 6 afirman que la localización más frecuente en esta variedad de ECV es debido a que estos lóbulos son irrigados por la arteria cerebral media y posterior, respectivamente.
CONCLUSIONES
1. El índice de error de la TC en la ECV isquémica fue de 9, 90 % y 42, 57 % para las hemorrágicas, lo que representó el 52, 47 % sin valor diagnóstico.
2. El edema cerebral fue la complicación y causa más frecuente de muerte.
3. La localización topográfica más frecuente se presentó a nivel de los lóbulos parietales y temporales, así como a nivel de los núcleos basales, el hemisferio cerebral derecho fue el más afectado.
]]>REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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]]> Recibido: 15 de enero de 2004.
Dr. José Arturo Malpica Rivero. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Camagüey, Cuba. jmalpica@finlay.cmw.sld.cu
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