Diagnóstico eminentemente por  interrogatorio de las enteroparasitosis comunes, especialmente la giardiasis

Diagnostic eminently by interrogation of common enteroparasitosis, especially giardiasis 

Fundamento: desde años se han incrementado las solicitudes sonográficas por manifestaciones intra y extraintestinales de enteroparatasitosis; real y eminentemente diagnosticables por interrogatorio.   Objetivo: concientizar el fallo diagnóstico que induce mayor gasto en ecografías. Método: se estudiaron en el Hospital Municipal Clínico-Quirúrgico Docete “Armando E. Cardoso” de Guáimaro, del catorce de Febrero al veintiocho de Julio de 2006, tres mil cuatrocientos sesenta y un pacientes ecografiados.   Se recogieron datos de interrogatorio y laboratorio, donde se aplicó el método de tarjado. Resultados: el 24% presentó síntomas intra y extradigestivos de enteroparasito-sis; comprobándose la causa en 180 (5,2%). El 43% de las ginecopatías se asoció a enteroparasitosis.   Las uropatías relacionadas fueron: urosepsis a repetición las mujeres, y falso prostatismo.   El peso diagnóstico para giardiasis recayó en la desdeñada constipación. Conclusiones: ¼ de los ultrasonografiados presentó enteroparasitosis cuyos síntomas básicos fueron: biliares y pépticos; la giardiasis usualmente estreñimiento; varios presentaron cuadro urinario o ginecológico secundario; todos eran de eminente diagnóstico clínico.  

ABSTRACT

Background: from years the sonographic requests have been increased by intra and extraintestinal manifestations of enteroparatasitosis; real and eminently diagnose by interrogation. Objective: the diagnostic failure that induces greater expense in echography. Method: a descriptive study to three thousand four hundred sixty-one patients was carried out in the Municipal University Hospital Armando E. Cardoso of Guáimaro, from February 14 to July 28 2006. Interrogation and laboratory data were picked up, where tarjado method was applied. Results: the 24% presented intra and extradigestive symptoms of enteroparasitosis; being proved the cause in 180 (5,2%). The 43% of gynecopathies was associated to enteroparasitosis. The related uropathies were: urosepsis to repetition in women, and false prostatism. The diagnostic weight for giardiasis relapsed in constipation. Conclusions: ¼ of the ultrasonographied patients presented enteroparasitosis whose basic symptoms were: biliary and peptic; giardiasis usually constipation; several presented urinal or secondary gynecological pictures; all were of eminent clinical diagnosis.

INTRODUCCIÓN

]]> El parasitismo intestinal constituye un problema de salud tanto para los países pobres como para los ricos, aunque en su incidencia mundial y algunas publicaciones, son poco relevantes el enterobius vermicularis, la giardia lamblia, ambos de transmisión familiar y la ameba hystolitica. ^1,2 Existen diferentes investigaciones que reportan que en el occidente de México la giardia y la ameba han afectado a casi el 30% de los niños;³ en otros lugares predominan la lamblia y el áscaris lumbricoides sin referencia a las amibas en general ni a los pequeños helmintos, los que son resultado negativo de la coprología; sin mencionar el uso del diagnóstico por interrogatorio. Cuando se solicita coprología sin justificación clínica, el resultado generalmente es del 4%, pero si el paciente aqueja síntomas digestivos, resulta de alta positividad. ^4-6

Se piensa en los parásitos intestinales sólo antes de determinadas manifestaciones: dolor abdominal, dispepsias, diarreas…; donde las parasitosis intestinales quedan como parte de las “enfermedades olvidadas”.⁷  

Se reporta que la giardiasis generalmente es asintomática,⁸ provoca diarreas, esteatodiarreas, flatulencia, malestar, dolor epigástrico, y en los casos severos produce mal absorción, deshidratación, pérdida de peso, etc. ⁹  Anualmente ocurren muchísimos casos de giardiasis, aunque los pacientes levemente afectados no acuden al médico, por lo que resultan subregistrados.¹⁰  

El oxiuro molesta por el clásico prurito nocturno, escasa diarrea flemosa, y sensación de peso, molestia o dolor en bajo vientre; para su evidenciación se preconiza el uso de cinta adhesiva perianal con la cual tres muestras logran casi el 90% de diagnóstico positivo.¹¹

El áscaris se manifiesta raramente, es usual que se presente por dolor cólico en la fosa iliaco derecha sin otros hallazgos o síntomas, o muy leves y escasos malestares digestivos, raramente por alguna obstrucción intestinal o localización ectópica. ¹²  El trichuris trichiura pocas veces es sintomático -picazón anal probablemente diurna, diarrea escasa y flemosa a menos que infecte masivamente.¹³

Las uncinarias son más longevas dentro del huésped, unos 5-7 años en la luz intestinal induciendo debilidad, anemia ferripriva, eosinofilia,¹⁴ inhibiendo la respuesta inmunitaria;¹⁵ son menos expresivas que otras parasitosis, lo que se corresponde en los pacientes sintomáticos con un cuadro poco florido, leve, y que tardíamente pueda sorprender con manifestaciones extraintestinales severas.  

Cuando estos endoparásitos se manifiestan débilmente, el paciente los tolera o no les da importancia, por lo que no asiste al consultorio, o cuando va el facultativo no le pregunta exhaustivamente y acude a tros médicos sin descubrirse los síntomas, apareciendo más temprano que tarde la respuesta irritativa o inmunitaria en uno o varios sistemas: vascular, neural, urinario, genital; sin ser altas a corto plazo sus letalidades y secuelas; por lo tanto no se les concibe que su origen sea parasitario ni que constituyan un problema de salud nacional. En nuestro país hay un auge de esta noxa favorecido por el cambio climático, con mayor diseminación y enfermando inadvertidamente cada vez más a los seres humanos, para los cuales se les solicita ecosonograma en número creciente, por síntomas digestivos vagos o extradigestivos, sin ampliación ni profundización del interrogatorio ni la reflexión; por el contrario, ha de hallarse la causa real del cuadro clínico.

Por otro lado, asisten a los departamentos de ecografía numerosas mujeres fértiles con frecuentes trastatos mestruales, interpretados como inflamación pélvica u otra causa por el médico solicitante, donde es realmente una ginecorreacción (novedoso hallazgo) caracterizada por dismenorrea: hipermenorrea -a veces hiperpolimenorrea o metrorragia-, generalmente alternante con hipo o amenorrea y  dolor “ovárico” (anexial o en bajo vientre), de inicio al 7mo día premenstrual, y que dura de dos a tres días, por lo que se sufren dos dolores, premenstrual y el menstrual.

Se realizó un estudio descriptivo en el Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Armando Enrique Cardoso” de la Ciudad de Guáimaro, desde el 14 de Febrero al 28 de Julio del 2006; de un universo de 3461 pacientes atendidos se escogieron 180 por muestreo probabilístico según el método aleatorio simple.

Criterios de inclusión: pacientes con síntomas digestivos, niños o adultos, de cualquier género, y que desearon participar en la investigación.

Criterios de exclusión: síntomas fuertemente sugerentes de gastritis, úlcera péptica y neoplasia maligna gástrica; previo consentimiento informado, a los cuales se les comprobó el tipo de parasitismo por interrogatorio y laboratorio (coprología seriada y/o intubación duodenal).

Se aplicó una encuenta, la que más tarde constituyó el registro primario de la investigación, la información se registró a mano y se procesó por el método de tarjado, utilizándose la estadística descriptiva (frecuencia y porcientos).  Para recoger los datos se confeccionó un formulario que incluyó variables como:  

Incidencia de las enteroparasitosis comunes, cuando se expresan levemente.

Comparación entre los métodos diagnósticos: interrogatorio y complementarios de laboratorio clínico.

Síntomas digestivos preponderantes.

Manifestaciones genitourinarias de la oxiuriasis.

Síntomas ginecológicos predominantes.

a) Síntomas digestivos: pépticos como el ardor epigástrico, pirosis (¨acidez¨); biliares como la intolerancia a uno o varios alimentos colecistoquinéticos; y la distensión intestinal postprandial y sus variantes distensión abdominal o epigástrica, ingesta a repetición, llenura, meteorismo, etc; dolor abdominal focal en hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio; o difuso, el cambio en la consistencia fecal, ya sea constipación aislada o alternando con diarrea; o diarrea solamente; y síntomas propios de ginecorreacción a enteroparasitosis . Otros: prurito anal nocturno o diurno, infertilidad, amenorrea-sospecha de embarazo, leucorrea aséptica -aparente intolerancia al DIUC-, hematuria o infección urinaria repetitiva en mujeres, aparente prostatismo.         

Por complementarios: heces fecales seriadas, intubación duodenal.

Una vez aplicada la encuesta, se convirtió en el registro primario de la investigación.  

RESULTADOS

De 3461 pacientes atendidos por nuestro departamento de USD, 740 presentaron síntomas digestivos y extraintestinales de enteroparasitosis comunes en fase de expresión leve (24%), en muchos de ellos no se realizaron los complementarios, sólo 180 (5,2%) se comprobaron por interrogatorio (pequeños helmintos) y heces fecales y/o intubación duodenal con resultado positivo (otros enterozoos patógenos). Aproximadamente en el 43% de las ecografías ginecológicas se captaron síntomas de enteroparasitosis (460 de 1064) pero si se descuentan los de búsqueda de gestación, dispositivo intrauterino contraceptivo y fibroma, el porciento podría ser muy alto.  

La mayor incidencia correspodió al oxiuro, la giardia y las amebas. El interrogatorio resultó el más frecuente de los métodos aplicados, pero a expensas de los numerosos contaminados con oxiuriasis. Todos los infectados por amebiasis fueron sugeridos por la diarrea y comprobado por heces fecales seriadas; se debe tener en cuenta que de igual manera causan diarrea los muy pocos frecuentes endolimax nana y blastocystis hominis, pero sin mucosidad, debiéndose entonces precisarse por coprología. La comprobación de giardiasis se logró eminentemente por intubación duodenal.  

La gran mayoría de los pacientes parasitados, presentaron a la indagación, eminentemente síntomas biliares, pépticos (“dúo” diagnóstico”), y dolor abdominal. Contrastantemente el estreñimiento afectó aproximadamente a 2/3 de los pacientes con giardiasis. La diarrea, aunque minoritaria, fue significativa en las amebiasis. (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de los síntomas digestivos preponderantes (en %)

El interrogatorio fue muy importante para el diagnóstico (138 de 180 casos, 77% de los enfermos) sin necesitarse el ultrasonido diagnóstico, sólo el estudio seriado de heces fecales o del contenido duodenal, cuando el cuadro fue pobre, dudoso o indicó que había poliparasitismo. La giardiasis n afectó al 21% de los pacientes parasitados (38 de 180). (Tabla 2)

Tabla 2. Distribución d elos pacientes según utilidad de los métodos diagnósticos

Tabla 3:  Distribución de las manifestaciones genitourinarias en la  oxiuriasis

En la mayoría de las mujeres fértiles se corroboró ginecorreacción ante la presencia de enteroparásitos, a pesar de obtener sesultados normales según ecografía ginecológica. (Tabla 4)

Tabla 4. Distrubución de los síntomas ginecológicos

Actualmente es hábito el afrontar las dolencias de los enfermos con mecanicismo y superficialidad, contentándose con inquirir por escasas manifestaciones digestivas de los parásitos intestinales (dolor abdominal, diarreas) y casi nunca se entiende que existe alta incidencia de enteroparasitosis y sus manifestaciones extraintestinales; lo que impide alcanzar el diagnóstico en una parte significativa de la población, lo que debiera lograrse desde la primera o cuando más la segunda consulta; ni solicitar primero heces fecales seriadas ante todos los casos de dispepsias, antes de decidir la solicitud de ultrasonido.  

En esta investigación se halló que aproximadamente 1/5 de los pacientes atendidos en el Departamento de Ulrasonido Diagnóstico, presentó síntomas intra y extraintestinales de enteroparasitosis leve, generalmente como la verdadera causa. Se destaca el “dúo biliopéptico” síntomas biliares y pépticos, señalada novedad que indica la presencia de tales endoparásitos.

A la giardiasis se le detectó la constipación como muy frecuente, corroborada más bien por intubación duodenal que por heces fecales, de modo que el “dúo biliopéptico” asociado a la constipación conforman la triada diagnóstica por interrogatorio para la gran mayoría de los afectados.

Este hallazgo contradice reportes anteriores; pues no tuvo en cuenta el elemento diagnóstico al estreñimiento. ¹⁷

El oxiuro se evidenció en mujeres además por leucorrea y hematuria, pero se encontraron incluso sospecha de embarazo, falsa intolerancia al DIUC, infertilidad e infección urinaria a repetición.   En este reporte se mostró que el enterobio causó falso prostatismo en adultos jóvenes y mayores; tener en cuenta que con frecuencia también existe en ancianos realmente prostáticos.  

Para las amebas, histolítica y coli, ésta última más frecuente en infantes desnutridos,¹⁸ se ratifica a la diarrea como generadora de su sospecha: por tanto, tal síntoma más los bilio-pépticos concidentes, resultan en una triada sugerente para estos protozoarios. Cuando hay diarrea mucosa abundante se pensará en la entoameba hystolitica; de otro modo se debe comprobar por heces fecales seriadas si en realidad es endolimax nan, blastocystis homini, el cual predomina en algunas regiones o hymenolepis nana, el cestode predominante en el mundo u otro. ^19-20

El reporte en alguna latitud de muy alta incidencia de poliparasitismo indica que no debe existir conformidad con hallar uno o dos parásitos en cada paciente; siempre que queden síntomas hay reinfestación o no se ha encontrado el segundo o tercer agente causal -oxiuro de asiento intestinal o el helicobacter pylori de localización gástrica, u otro; cuyo cuadro clínico haya sido enmascarado por el anterior. ²¹

Con el diagnóstico por interrogatorio el Estado se ahorra numerosos recursos monetarios en millones de casos al año, se alcanza a más pacientes portadores que se han encontrado levemente sintomáticos y se llega más rápidamente al diagnóstico y curación en la gran mayoría de los pacientes, evitando las complicaciones extraintestinales -inmunitarias o de  otro tipo- a corto o largo plazo.    

CONCLUSIONES

Un cuarto de los pacientes que acudieron al Departamento de Ultrasonido Diagnóstico estuvo parasitado. Las enteroparasitosis se diagnosticaron por interrogatorio en la gran mayoría de la personas con cuadro en fase leve, se logró un diagnóstico efectivo mediante el estudio seriado de heces fecales en casi la totalidad de los pacientes, se necesitó esporádicamente la intubación duodenal; se pudo prescindir de los ecos excepto con los niños pequeños, ancianos, minusválidos, deficitarios mentales y pacientes psiquiátricos, a causa de la dificultad en la interlocución. La asociación de síntomas biliares y pépticos indicó que el enfermo es portador de estas parasitosis comunes desde el momento en el que el cuadro aún es leve. La giardiasis es diagnosticable por interrogatorio en la gran mayoría de los casos desdeque se expresa en fase leve, teniendo en cuenta el “dúo biliopéptico” asociado a la constipación. En la mitad de las mujeres fue significativa la afectación en sus genitales internos directa o indirectamente por las enteropartasitosis comunes, lo cual se manifestó por la frecuente ginecorreacción y menos veces amenorrea.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS