Algoritmo terapéutico para pacientes con gonartrosis primaria
Therapeutic algorithm for patients with primary
Dr. Alejandro Álvarez López I ; Dr. Carlos Ortega GonzálezI; Dra. Yenima García Lorenzo II
I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey. Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la gonartrosis primaria es una enfermedad muy frecuente que requiere de varias modalidades de tratamiento entre conservadores y quirúrgicos. La selección del tratamiento no es simple una vez que han fracasado las modalidades conservadoras, de allí la importancia de llegar a un consenso sobre el tratamiento de pacientes con esta enfermedad.
Objetivo: validar un algoritmo de tratamiento para pacientes con gonartrosis primaria.
Métodos: para la validación del algoritmo, se empleó el método de Delphi, mediante la consulta a un grupo de expertos constituido por 16 especialistas en Ortopedia y Traumatología y Reumatología, pertenecientes a ocho instituciones médicas del país. Los profesionales consultados presentaron como promedio 19, 3 años de experiencia profesional, un Doctor en Ciencias Médicas, 13 con categoría científica de Máster, nueve especialistas de Segundo Grado, dos Profesores Titulares y cinco Auxiliares.
Resultados: los resultados de los cálculos de diferentes matrices se mostraron en cuatro de las seis tablas.
Conclusiones: el algoritmo propuesto por los autores resultó validado en cuanto a: diseño, aplicabilidad y pertinencia.
DeCS: ARTICULACIÓN DE LA RODILLA; ALGORITMOS; TRATAMIENTOS CONSERVADORES DEL ÓRGANO; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; ESTUDIOS DE VALIDACIÓN.
ABSTRACT
]]> Background: primary gonarthrosis is a very frequent disease that requires some treatment modalities, whether conservative or surgical. The selecting of the treatment is not a simple matter once the conservative modalities have not been successful; hence the importance of getting to a consensus about the treatment of patients with this disease.DeCS: KNEE JOINT; ALGORITHMS; ORGAN SPARING TREATMENTS; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; VALIDATION STUDIES.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la gonartrosis constituye una afección articular muy frecuente, relacionada con el envejecimiento de la población a nivel mundial y la presencia de esta enfermedad en edades más tempranas que lo usual. 1,2
]]> Los métodos de tratamiento para esta enfermedad son variados, entre ellos, el conservador que incluye la indicación de medicamentos del tipo de los antinflamatorios esteroideos o no, analgésicos, viscosuplementación, condroprotectores entre otros. Por otra parte, el tratamiento basado en terapia física y rehabilitación es de gran utilidad y efectividad.3-5Cuando el paciente no responde de forma adecuada al tratamiento conservador, expresado en alivio del dolor y mejor función articular, se decide en esta ocasión la opción quirúrgica, la que incluye métodos que conservan la articulación como la artroscopia y osteotomías; y las que no la conservan como las artroplastias totales y parciales. 6-8
Para la selección de las variantes quirúrgicas se imbrican factores como los dependientes del enfermo que incluyen: la edad, presencia o no de desviaciones angulares, tiempo de evolución entre otros; así como los dependientes del cirujano representado por su experiencia y posibilidad del medio para realizar determinadas técnicas. 9-12
Aunque existe experiencia por parte de los galenos en el tratamiento de esta enfermedad, no existe un consenso general sobre que técnicas quirúrgicas a utilizar y cuando deben ser aplicadas. Por este motivo, los autores de esta investigación se proponen la realización de un algoritmo de tratamiento, que sirva de guía para todos aquellos médicos implicados en el tratamiento de pacientes con gonartrosis. (Anexo)
MÉTODOS
Para la validación del algoritmo se empleó el método de consenso de Delphi 12 mediante la consulta a un grupo de expertos constituido por 16 especialistas en Ortopedia y Traumatología y Reumatología, pertenecientes a ocho instituciones médicas del país.
Los expertos fueron consultados en cuanto a: especialidad, Segundo Grado, título académico de Máster, categoría de Doctor en Ciencias Médicas, categoría docente, número aproximado de pacientes atendidos de manera conservadora o quirúrgica y años de experiencia profesional. (Tabla 1)
Los médicos consultados presentaron 19, 3 años de experiencia profesional como promedio, un doctor en Ciencias Médicas, 13 con categoría científica de Máster, nueve especialistas de Segundo Grado, dos profesores Titulares y cinco Auxiliares. A todos los expertos consultados se les calculó el coeficiente de conocimiento, argumentación y competencia. (Tabla 2)
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Se consultaron los ortopedistas mediante una encuesta en cuanto a: diseño (Indicador 1), aplicabilidad (Indicador 2) y pertinencia (Indicador 3). Cada aspecto estuvo representado por una puntuación que osciló del uno al cinco, donde uno significó inadecuado, dos: pobremente adecuado, tres: adecuado, cuatro: bastante adecuado y cinco: muy adecuado.
Basado en las puntuaciones emitidas por los expertos se calcularon: la matriz de frecuencias absolutas, acumuladas, relativas acumuladas y la indicativa de puntos de corte.
Las puntuaciones obtenidas en la consulta a los expertos, al emplear el método de Delphi mostraron un alto nivel de valoración del algoritmo para pacientes con gonartrosis primaria, por lo que quedó validado para su aplicación.
RESULTADOS
Se muestra la distribución de las frecuencias absolutas, donde 11 fueron muy adecuadas para los indicadores uno y tres, en relación al indicador dos 10 expertos emitieron el criterio de muy adecuado. (Tabla 3)
En relación a la a cada indicador se le sumó la frecuencia de la categoría correspondiente, más la categoría precedente, donde se determinó la matriz de frecuencias acumuladas. (Tabla 4)
]]> Se mostró el resultado del cálculo de la frecuencia relativa acumulada mediante la fórmula (frecuencia acumulada en cada categoría entre el total de expertos consultados). En esta tabla solo se reflejó la categoría muy adecuada y bastante adecuada, porque en las demás columnas se obtuvieron valores de uno y no fueron incluidas. (Tabla 5)Se exponen los resultados de la matriz indicativa de los puntos de corte, lo que constó de diferentes pasos. El primer paso fue la determinación de los valores normales estándar inversos de las probabilidades acumuladas de cada indicador, donde se utilizó el programa EXCEL y los resultados fueron reflejados en la columna C 1. El segundo paso consistió en la determinación de la sumatoria de los valores normales inversos para cada indicador. En el tercer paso se calcularon los promedios de los valores normales inversos para cada indicador. El cuarto paso se realizó mediante la suma de los valores de las columnas, en esta caso la C 1 que fue de 1, 27 y la C 2 de 4, 59. Posteriormente se calculó el punto de corte al dividir la sumatoria de los valores normales inversos entre el número de indicadores, en este caso tres; lo que constituyó el punto de corte que fue 0, 42 para C 1 y 1, 53 para C 2. Como sexto paso se determinó el valor del punto de corte (N) que fue de 0, 97. En el séptimo paso se realizó la resta de los valores promedio de los puntos de corte a los valores normales inversos de cada indicador, los que resultaron ser de – 0, 03 para los indicadores uno y tres y de 0, 05 para el segundo indicador. Al comparar los valores de N-P con el de del punto de corte, se detectó que estos fueron menores, por lo que se concluyó que existió alta valoración por parte de los expertos consultados y por este método de consenso el algoritmo quedó validado para su aplicación. (Tabla 6)
DISCUSIÓN
El tratamiento conservador constituye la primera variedad de tratamiento en ser indicada en enfermos con gonartrosis primaria, las modalidades son muy diversas tanto de tipo farmacológicas como no farmacológicas, sin embargo su efectividad es limitada, algunos enfermos no responden de forma satisfactoria y es necesaria en estas circunstancias la valoración de otros métodos de tratamientos, como los quirúrgicos. 13-15
La afectación en el número compartimentos de la rodilla guarda estrecha relación con el grado de lesión de los cartílagos según Brismar BH, et al, 16 en un estudio en pacientes donde comparó distintos sistemas de clasificación disponibles en la literatura, la gonartrosis unicompartimental de manera general se asoció a lesiones de tipo I y en menor medida a los grados II y III de Outerbridge RE. 17 En pacientes con lesión de dos compartimentos, por lo general se observan los estadios II y III, este último en un número mayor de enfermos. Los pacientes con afección tricompartimental presentan de manera usual lesiones tipo III o IV de Outerbridge RE 17 según Pritzker KP, et al. 18 La afectación tricompartimental es un factor de mal pronóstico reportado en la literatura, sin embargo algunos enfermos pueden beneficiarse de la realización de los procedimientos artroscópicos, en especial cuando existe ausencia de otros factores de mal pronóstico.
El grado de deformidad angular de la rodilla es esencial para la indicación de la osteotomía, con un rango de 5 a 10 grados para el varo y mayor a 15 grados para el valgo, según refiere la literatura consultada. 18-21
En relación a la edad, Noyes F 22 recomienda la realización de osteotomías en especial las de cuña abierta de la tibia en pacientes menores de 50 años, no así para las de cuña cerrada que amplia este rango de edad hasta los 60 años. En un estudio realizado por los autores 23 de la presente investigación en pacientes diagnosticados desde el punto de vista clínico, radiográfico y artroscópico por gonartrosis tricompartimental, se detectó que el 45, 7 % de los enfermos presentaban 60 años o más.
]]> Los autores de la presente investigación plantean que la indicación de la osteotomía en enfermos por encima de los 60 años debe ser valorada muy individualmente en cada caso, no solo por la calidad ósea que puede presentar el enfermo relacionada con la osteoporosis, sino además basados en los resultados de otros estudios en que la frecuencia de gonartrosis tricompartimental es mayor en enfermos por encima de 60 años. 24,25 Por otra parte existen autores como Lustig S, et al, 27 que recomiendan la realización de osteotomía en pacientes hasta 70 años de edad. Leone JM, et al, 28 consideran la indicación de la osteotomía en pacientes hasta 60 años, ya que por encima de esta edad proponen la realización de artroplastias totales de la rodilla debido a que con este procedimiento se obtiene un mejor resultado.Como consecuencia de la contradicción existente entre la edad y la indicación de la osteotomía, es que los autores de la investigación sugieren la realización de la artroscopia en el mismo acto quirúrgico o previo al mismo, para evaluar el verdadero estado de los cartílagos en los compartimentos de la rodilla. 29-31 Otras ventajas de la artroscopia y osteotomía combinadas son: el empleo de un solo tiempo quirúrgico, permite le tratamiento de otras lesiones asociadas como desgarros de meniscos, cuerpos libres articulares, resección de osteofitos y en caso de ser necesario se realizan las microfracturas, las que necesitan de suspensión del peso corporal al igual que la osteotomía. 32,33
La artroplastia total de rodilla es la modalidad de tratamiento definitiva cuando las otras variantes de tratamiento no han logrado aliviar el dolor y mejorar la función articular, sin embargo este procedimiento quirúrgico es extremadamente costoso y no siempre está disponible para todos los pacientes. 34-35
CONCLUSIONES
El tratamiento de pacientes con gonartrosis primaria en especial después del fallo del tratamiento conservador es muy variado, para este fin se diseñó un algoritmo que sirve de guía para todos aquellos profesionales involucrados en el tratamiento de enfermos con esta enfermedad. Este algoritmo fue validado mediante el método de consenso de Delphi, el que fue aplicado a 16 expertos de ocho instituciones del país. Se realizaron comentarios sobre los aspectos más relevantes del algoritmo.
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Recibido:20 de noviembre de 2013
Aprobado: 16 de diciembre de 2013
Dr.C Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu
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