Criterios de inclusión
- Enfermos entre 5 y 18 años de edad, con diagnóstico por evidencias, en el quirófano, de apendicitis aguda complicada, a los que sus padres o tutores les den el consentimiento para participar en la investigación.
- Ausencia de enfermedades infecciosas asociadas con la apendicitis aguda y que requieran por sí mismas de la utilización de antimicrobianos.
- Enfermos que al valorarse entre el tercer y el quinto día del periodo posoperatorio presenten:
- tolerancia a los alimentos por vía oral
- ausencia de fiebre durante las últimas 24 horas
Criterios de exclusión
- ]]>
Enfermos con antecedentes de hipersensibilidad al cotrimoxazol y al metronidazol.
- Enfermos con intolerancia para la administración de medicamentos por vía oral.
Los enfermos diagnosticados como apendicitis aguda gangrenosa, 6 recibieron tratamiento posoperatorio con ceftriaxona y metronidazol.
Los enfermos diagnosticados como apendicitis aguda perforada,7 recibieron tratamiento posoperatorio con ceftriaxona, amikacina y metronidazol.
Los niños con antecedentes de hipersensibilidad a las cefalosporinas recibieron tratamiento con la combinación de amikacina y metronidazol.
En todos los niños fueron utilizadas las formas de presentación y dosis en el Formulario Nacional de Medicamentos de Cuba. 8
En los enfermos con diagnóstico de apendicitis aguda gangrenosa 3 se valoró al tercer día del periodo posoperatorio:
- la tolerancia de la vía oral
- el estado afebril en las últimas 24 horas ]]>
- cotrimoxazol y metronidazol, ambos por la vía oral.
- cotrimoxazol (tableta 480 mg), Imefa.
En los enfermos con diagnóstico de apendicitis aguda perforada, 7 la valoración se realizó al quinto día del periodo posoperatorio e incluyó los mismos aspectos.
A los enfermos que cumplieron con los requisitos descritos con anterioridad y aceptados en la bibliografía consultada, 9-11 se les sustituyó la combinación de antimicrobianos iniciada desde el periodo posoperatorio inmediato, por la combinación:
Las formas de presentación y las dosis a emplear fueron:8
Niños de:
3-5 años 1/2 tableta por vía oral (vía oral) cada 12 horas ]]>
6-12 años 1 tableta vía oral cada 12 horas
> 12 años 2 tabletas vía oral cada 12 horas
metronidazol (tableta de 250 mg), Imefa.
Dosis: 30 mg/kg/día cada 6-8 horas
Los enfermos fueron egresados cuando se demostró la tolerancia a las combinaciones antimicrobianas orales utilizadas y cuando el estado clínico del niño lo permitió.
Análisis estadístico:
Las variables cualitativas se resumieron mediante números absolutos y porcientos y para las variables cuantitativas se utilizaron la media y la desviación estándar.
Para determinar la relación entre las variables: estadía hospitalaria, costos e índice de infecciones posoperatorias, fueron utilizados los coeficientes de correlación de Spearman y de Kendall. 11
El valor de p < 0,05 fue establecido como: estadísticamente significativo para la relación entre las variables. En el análisis de los datos fue utilizado el programa SPSS 15.0 para Windows.
]]>RESULTADOS
Entre el 1ro de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2012 fueron tratados 141 niños por AAC, de ellos 129 niños fueron incluidos como casos. Los controles históricos sumaron 144 enfermos (1ro de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2009).
Se observó que no existieron diferencias entre los grupos en cuanto a la edad, el sexo, el tiempo de evolución hasta el diagnóstico y los hallazgos intraoperatorios. Es necesario comentar que los criterios diagnósticos por evidencias para las AAC, 1,6,7 fueron publicados a partir del año 2008 y se comenzaron a aplicar en el 2009. (Tabla 1)
Se mostró como la estancia promedio fue de 182 días/año para los casos (4, 24 ± 1, 89 días/enfermo) y de 337 días/año para los controles (7, 02 ± 1, 32 días/enfermo). (Gráfico 1)
Se percibieron los costos totales en los últimos seis años para los niños tratados por AAC y se constató como en el trienio 2007-2009 fue de $137 765, 04 ($ 956, 70 ± 173, 91/enfermo), mientras que el trienio 2010-2012, fueron de $ 75 662, 74 ($ 586, 53 ± 268, 73/enfermo). (Gráfico 2)
Como dato secundario fue observado un ahorro en la utilización de los antimicrobianos de 1 404 bulbos de ceftriaxona, 505 bulbos de amikacina y 2 085 frascos de metronidazol, durante los tres años en los que ha sido aplicado el tratamiento, con un ahorro total aproximado de $ 28 369, 2 por este concepto.
]]> Se expone la comparación entre las variables: estadía, costo e índice de infecciones. Al comparar la variable estadía/paciente, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos (4, 24 días) y los controles (6, 89 días), p= 0,017 y 0,018. Un resultado similar se encontró al comparar los costos por enfermos entre ambos grupos, casos ($ 586, 53) y controles ($ 934, 35), p= 0,020 y los índices de infección (3, 1 % en los casos y 4, 21 % en los controles) entre ambos trienios (p= 0,039). (Tabla 2)
DISCUSIÓN
Desde el año 2002 hasta la actualidad han sido publicados los estudios de Bueno, et al, 5 Obinna, et al, 9 y Gollin, et al,13 con la utilización del cotrimoxazol y el metronidazol de forma secuencial, 14 después de un período variable con la utilización de antimicrobianos intravenosos en los niños tratados por AAC. En dichos estudios han participado un total de 125 niños entre los cinco y 18 años. Este resultado general se corresponde con los enfermos tratados por AAC en el hospital durante los últimos tres años, al igual que los criterios de inclusión, con la adición del recuento leucocitario en uno de estos estudios, 9 lo que constituye para Fallon, et al, 15 un indicador de relevancia para el seguimiento posoperatorio.
Autores como Fraser, et al, 10 Rice, et al, 16, y Taylor, et al, 17 describen la utilización secuencial de la amoxicilina más un inhibidor de las betalactamasas y el metronidazol y reúnen un total de 128 niños entre cinco y 18 años con criterios de inclusión similares.
Estudios recientes de Schmitt, et al, 18 Chen, et al, 19 y Guillet-Caruba, et al, 20 han reconocido en el cotrimoxazol una baja resistencia por parte de las enterobacterias (18 %). En ellos se ha demostrado un incremento de hasta un 22 % en el cultivo de las cepas de E. coli y estreptococos en las muestras de líquido peritoneal estudiadas, de pacientes con AAC.
Los reportes de Bueno, et al, 5 Obinna, et al, 9 y Gollin, et al, 13 describen en su conjunto una estancia media 2, 8 días menor (entre 3, 6 y 5, 3 días/paciente) al compararla con los grupos control. Este resultado concuerda con el obtenido en el presente estudio, aunque se debe señalar que en el estudio de Obinna, et al, 9 fue utilizada la vía laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de la AAC en el 91, 4 % de los niños, lo cual se asocia a menores molestias posoperatorias e índices de infección de la herida quirúrgica, entre otras ventajas. 21,22
El ahorro medio conseguido en los estudios de Bueno, et al, 5 Obinna, et al, 9 y Gollin, et al, 13 fue de aproximadamente 2 448, 5 USD por enfermo. 5,9,13 Obinna, et al, 9 reportaron el mayor contraste de costos a favor del tratamiento secuencial (4 571, 6 USD/enfermo). Estos resultados concuerdan con el obtenido en el presente estudio, con diferencias dadas por el sistema socioeconómico imperante en los países de origen de los estudios. Este hecho refuerza el criterio de que la reducción de la estadía hospitalaria es el indicador que por evidencias logra la mayor reducción en los costos institucionales.23-25
El índice de infecciones posoperatorias fue 1, 46 % menor en los estudios con el empleo secuencial del cotrimoxazol y el metronidazol. 5,9,13 La presente investigación logró un resultado similar, aunque de los indicadores que han sido comparados, este constituye el que menores diferencias presenta en la literatura revisada.3,26
]]> A pesar de los resultados hallados, existen autores como Yu, et al, 26 y Alamili, et al, 27 quienes no consideran necesaria la utilización de los antimicrobianos orales en los niños con AAC, cuando la infección intrabadominal se encuentra clínica y humoralmente controlada con la utilización de los antimicrobianos intravenosos unido a otras medidas locales y generales.
CONCLUSIONES
Los datos obtenidos en el estudio revelan una disminución de 2, 65 días en la estancia y de aproximadamente $ 370, 17 en los costos por enfermo al comparar ambos trienios. Aunque menos significativo, el índice de infecciones posoperatorias se redujo en 1, 11 % en los niños tratados con el nuevo esquema de tratamiento secuencial.
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Recibido: 9 de diciembre de 2013 ]]> Aprobado: 3 de marzo de 2014
Dr. José Carlos Bueno Rodríguez. Especialista de II Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Pediátrico Dr. Eduardo Agramonte Piña. Camagüey, Cuba. Email: jcbueno@finlay.cmw.sld.cu
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