Tratamiento quirúrgico de pacientes con fractura diafisaria del húmero

Surgical treatment of patients with diaphysary fracture of the humerus

Dr. C. Alejandro Álvarez López ^I; Dra. Yenima García Lorenzo^II

I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey, Cuba. 

RESUMEN

Fundamento: las fracturas de la diáfisis humeral son por lo general tratadas de forma conservadora, pero existe un pequeño porcentaje de pacientes que necesitan de tratamiento quirúrgico basado en indicaciones muy específicas.
Objetivo: profundizar en los elementos necesarios para el tratamiento quirúrgico de pacientes con fractura de diáfisis humeral.
Métodos: se realizó una revisión bibliográfica de un total de 400 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron tres libros.
Desarrollo: se discuten los aspectos relacionados con el diagnóstico clínico e imaginológico. Se abordan las indicaciones quirúrgicas según los criterios del McKee MD basados en propias de la fractura, traumas asociados y propios del enfermo. En relación a los métodos de osteosíntesis se plasman sus indicaciones en cada caso, así como sus ventajas y desventajas. En relación a las complicaciones se describen las más importantes y el accionar médico, se propone un algoritmo para pacientes con lesión del nervio radial.
Conclusiones: el tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas de la diáfisis humeral está basado en indicaciones quirúrgicas muy específicas. El método de osteosíntesis a emplear depende de las ventajas de cada uno y de las condiciones del paciente y el cirujano. Los resultados por lo general son favorables con un mínimo de complicaciones.

DeCS: FRACTURAS DEL HÚMERO/terapia; FIJACIÓN INTERNA DE FRACTURAS/métodos; DIÁFISIS/lesiones; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OPERATIVOS; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.  

ABSTRACT

DeCS: HUMERAL FRACTURES/therapy; FRACTURE FIXATION, INTERNAL/methods; DIAPHYSES/injuries; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

INTRODUCCIÓN

El húmero constituye uno de los cuatro huesos largos del esqueleto humano y tiene la característica de estar rodeado de tejidos blandos muy vascularizados y no forma parte de las estructuras anatómicas que soportan el peso corporal. La articulación proximal (hombro) y la distal (codo) tienen elementos muy específicos. El hombro es la articulación de mayor rango de movimiento del organismo y su inmovilización prolongada reduce de manera significativa la capacidad funcional. Por otra parte el codo aunque es más estable en relación al hombro, cuando se inmoviliza por tiempo prolongado sufre limitaciones en su función. ^1-3

Según McKee MD y Larson S ⁵ las FDH son frecuentes, con una incidencia aproximada de 70 000 al año en los Estados Unidos de América. Esta enfermedad traumática, según estos propios autores, representan del 3 % al 5 % de todas las fracturas.

El sexo masculino es el más afectado por traumas de alta energía en pacientes jóvenes y el femenino por los de baja cuantía, en especial por encima de los 51 años de edad. ^6-7

El 5 % de estas fracturas son abiertas, el 63 % presenta un trazo de fractura simple y el 90 % de los pacientes puede ser tratado de forma conservadora. ⁸ Sin embargo el resto de los enfermos necesita de tratamiento quirúrgico.

Debido a la importancia del tema, la siguiente investigación se propone profundizar en los elementos necesarios para el tratamiento quirúrgico de enfermos con FDH.

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 400 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron tres libros.

DESARROLLO

Aunque generalmente se tratan de manera conservadora, las indicaciones quirúrgicas se imponen en ciertas situaciones, donde se conjugan factores generales y locales del enfermo. ^12-14

Los tratamientos quirúrgicos está en estrecha relación con el tipo de implante a utilizar así como la localización anatómica de la fractura. ^15-17

El diagnóstico positivo de esta enfermedad se basa en los antecedentes, cuadro clínico y examen radiográfico. ^18-21

El antecedente más relevante en estos enfermos consiste en la presencia de un trauma de alta o baja energía, después del cual el paciente es llevado al cuerpo de guardia con la actitud típica de sujetar el brazo enfermo con el sano. ^22,23

En el examen físico se detecta acortamiento, angulación y rotación de la extremidad. Puede haber o no presencia de heridas que comuniquen con el foco de fractura. Mediante la palpación se comprueba crepitación ósea y movilidad anormal a nivel del foco de fractura. ^24-26

En la exploración física, uno de los elementos más importantes es el examen neurológico, en especial del nervio radial. ²⁷

Se debe examinar a los pacientes en busca de otras lesiones asociadas de la propia extremidad o en otras zonas del organismo. ²⁸

La exploración radiográfica mediante vistas en proyecciones anteroposterior y lateral son determinantes para el diagnóstico de la fractura y establecer su configuración geométrica. ^30-32

Los exámenes de tomografía axial computarizada e imagen de resonancia magnética no están justificados como procedimientos de de rutina para pacientes con esta enfermedad traumática. ^30-33

Las indicaciones quirúrgicas según McKee MD, et al, ⁵ son:

I. Propias de la fractura
-Incapacidad para mantener la reducción cerrada (acortamiento mayor a tres centímetros, rotación mayor a 30 grados, angulación mayor a 20 grados).
-Fracturas segmentarias.
-Fracturas patológicas.
-Fracturas con extensión intrarticular hacia el hombro o codo.
II. Indicaciones por traumas asociados
-Fracturas abiertas.
-Lesión vascular. ]]> -Daño del plexo braquial.
-Fractura de antebrazo ipsilateral.
-Fracturas del hombro y codo ipsilaterales, fracturas bilaterales.
-Fracturas de la extremidad inferior que requieren del apoyo de carga de peso a través del miembro superior.
-Quemaduras.
-Las causadas por armas de fuego de alta velocidad.
III. Indicaciones propias del enfermo:
-Pacientes politraumatizados.
-Trauma craneal asociado con Glasgow ≤ 8.
-Trauma torácico. ]]> -Pobre tolerancia del paciente al tratamiento conservador, obesidad y mamas voluminosas.
Una vez que se decide el tratamiento quirúrgico, es importante seleccionar el tipo de implante a utilizar. Los medios de fijación empleados son: placas y tornillos del sistema AO de 4,5 milímetros, placas mini invasivas conocidas en la literatura anglosajona como: minimal invasive plate osteosynthesis (mipo), intramedulares flexibles o rígidos y la fijación externa. ^34-36

Cada uno de estos sistemas de fijación tiene ventajas y desventajas, que se relacionan a continuación (cuadro). 5, 37

Las láminas AO tienen como ventaja que es el más empleado, presentan por lo general buena consolidación de la fractura, tiene bajo índice de complicaciones y permite un retorno rápido de la función. Como desventajas esta modalidad tiene la necesidad de ser más extenso con consecuencias cosméticas, existe la probabilidad de lesión iatrogénica del nervio radial, posible infección de la herida y pérdida de la fijación en especial en enfermos con hueso osteoporótico. ^38-40

Por su parte la fijación intramedular, tanto flexible como rígida tiene las siguientes ventajas: son realizadas a través de pequeñas incisiones, no produce ruptura del hematoma de fractura, menor disección de partes blandas y permite altos índices de consolidación aunque no comparables con los de las placas AO. Sin embargo con el uso de este sistema de fijación puede presentarse dolor posoperatorio del hombro, lesión del manguito rotador y rigidez del hombro. ^41-43

La indicación de la fijación intramedular es indicada en pacientes con fracturas de tipo segmentarias, en enfermos obesos o con quemaduras, también en los pacientes politraumatizados. Este método está contraindicado en pacientes con enfermedad pre-existente del hombro, canal medular estrecho menor de nueve milímetros y lesión asociada del nervio radial. ^5,10,40

La fijación externa es empleada en pacientes politraumatizados, en fracturas abiertas y en lesiones vasculares. ^5,41

Las complicaciones más frecuentes en pacientes con fractura de la diáfisis humeral son parálisis del nervio radial, lesión del plexo braquial, retardo de la consolidación, seudoartrosis e infección.^5,42

Las parálisis del nervio radial pueden encontrarse desde un 3 % a un 34 % y existen factores relacionados con su presencia como: fracturas abiertas, pacientes politraumatizados, daño vascular y fracturas ipsilaterales. La mayoría de estas lesiones son del tipo de la neuropraxia. ⁴³

Para el tratamiento de pacientes con lesión del nervio radial y fractura de diáfisis humeral, se recomienda el siguiente algoritmo que sirve de guía a todos los médicos que traten este tipo de afección traumática (figura).

La seudoartrosis después del tratamiento quirúrgico responde por lo general a errores de la técnica como selección inadecuada de la placa AO, distracción del foco de fractura, inadecuada colocación de tornillos y fallo mecánico en pacientes con hueso osteoporótico. El tratamiento de esta complicación se basa en dos pilares, el primero lograr la estabilidad mecánica y el otro estimular la consolidación ósea; por ejemplo el uso de placas AO con injerto de cresta ilíaca ha demostrado ser efectivo en la mayoría de los pacientes. ^46,47

En ocasiones la seudoartrosis se presenta en pacientes con hueso osteoporótico, por lo que en este caso se pueden aplicar varias opciones como: placas más largas con mayor cantidad de tornillos, uso de cemento óseo, empleo de placas anguladas, injerto óseo antólogo, por ejemplo de peroné. ^47,49

Según McKee MD, et al, ⁵ en pacientes con presencia de seudoartrosis se recomienda primero investigar si existe o no infección; antes de comenzar el tratamiento, los acortamientos menores de tres centímetros son bien tolerados por los enfermos; la corrección de la deformidad y el tratamiento con placas es el método de elección; agregar injerto óseo o sustitutos en caso de seudoartrosis atrófica y emplear las técnicas descritas con anterioridad en pacientes con hueso osteoporótico.

La infección como complicación de las fracturas de la diáfisis humeral es infrecuente debido a la excelente vascularidad de la zona y de cobertura muscular, incluso en pacientes que presentan fracturas abiertas y son tratados mediante la colocación de placas AO de forma inmediata. Esta complicación por lo general se relaciona con la presencia de diabetes mellitus y otras enfermedades que afectan el sistema inmunológico del organismo. Una vez que la infección está presente de manera local se realizan lavados y desbridamientos de la herida, con toma seriada de cultivos con el objetivo de identificar el germen causal y es necesaria la administración de antimicrobianos. En relación al implante quirúrgico, si está fijo se deja en su posición y de otra manera es retirado seguido de la colocación de una fijación externa. Para el tratamiento de esta complicación se pueden aplicar además antimicrobianos locales, injertos óseos o sustitutos. ^48,50

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico de pacientes con FDH está basado en indicaciones quirúrgicas muy específicas. El método de osteosíntesis a emplear depende de las ventajas de cada uno y de las condiciones del enfermo y el cirujano. Los resultados por lo general son favorables con un mínimo de complicaciones.

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Recibido: 16 de diciembre de 2014
Aprobado: 17 de febrero de 2015

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Investigador agregado del CITMA. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu