Calidad de las estadísticas de mortalidad en la provincia Camagüey según cuantificación de causas de muertes imprecisas

Quality of the statistics of mortality in Camagüey province according to quantification of imprecise causes of death

Lic. Daniel José Olazabal Guerra; Lic. Inelvys Zamora Jova; Téc. Anabella Acuña Martínez; Lic. Elizabeth Cardoso de Armas; Lic. Milene Beatriz Lorenzo Pérez  

Dirección Provincial de Salud. Camagüey, Cuba.

 RESUMEN

Fundamento: la certificación de las causas de muerte es uno de los procederes más antiguos que existen en la práctica médica. Una correcta certificación reviste una gran importancia pues a partir de su análisis se derivan acciones desde regionales hasta internacionales para a través de programas de salud elevar la calidad de vida de la población.
Objetivo: evaluar la calidad de las estadísticas de mortalidad en la provincia Camagüey en los últimos 15 años, a partir de la cuantificación de causas básicas de muerte imprecisas o no deseadas consignadas en los certificados médicos de defunción.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo de las estadísticas de mortalidad en la provincia Camagüey, que abarcó el universo de certificados médicos de defunción registrados entre los años 2000 y 2014. Se realizó una revisión documental y se definieron los indicadores de calidad por grupos de códigos asignados a la causa básica de muerte.
Resultados: en la provincia Camagüey en los 15 años estudiados (2000-2014) ocurrieron 85 770 defunciones según residencia, de ellas el 6,74 % fueron codificadas con causa básica de muerte imprecisa o no deseada. El quinquenio 2005-2009 fue el de mayor incidencia en la certificación de este tipo de causa básica, con una tendencia al descenso para los últimos cinco años. Al analizar el valor puntual de los 15 años estudiados, solo en cinco la razón de cambio respecto al año índice (2000) fue superior a 1,30 o sea, que se incrementó en más de un 30 % respecto al año índice.
Conclusiones: la certificación médica de las causas básicas de muerte imprecisas o indeseadas en la provincia Camagüey es baja y ha presentado una tendencia a la disminución en el último quinquenio.

DeCS: ESTADÍSTICAS VITALES; CAUSAS DE MUERTE; INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD; CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.

ABSTRACT

DeCS: VITAL STATISTICS; CAUSE OF DEATH; QUALITY INDICATORS, HEALTH CARE; DEATH CERTIFICATES; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.  

INTRODUCCIÓN

La certificación de las causas de muerte es uno de los procederes más antiguos que existen en la práctica médica. Una correcta certificación reviste una gran importancia, pues a partir de su análisis se derivan acciones desde regionales hasta internacionales, para a través de programas de salud, elevar la calidad de vida de la población.

En Cuba, numerosas han sido las investigaciones que abordan este tema, ^2-5 de las cuales se puede concluir que aún cuando Cuba se encuentra como uno de los 23 países de más alta calidad de mortalidad bajo los criterios de integridad y calidad. ^3,6,7 La calidad de la misma puede ser mayor en tanto se gane claridad de la importancia que reviste el correcto llenado de los CMD por parte del personal médico.

Según Barreiro Ramos, 4 el mayor estudio sobre esta problemática se realizó en Cuba en el año 1988 auspiciado por la Organización Mundial para la Salud (OMS), que tras un estudio muestral concluyó que la certificación de las causas de muerte eran incompletas así como otras deficiencias sólo corregibles con un correcto llenado del CMD. ⁸

El CMD consta de dos originales, uno de ellos es enviado a las Oficinas del registro Civil y el otro fluye por el sistema de salud desde la unidad legalizadora hasta el nivel municipal. Luego de ser consolidados al finalizar cada semana, los municipios y unidades provinciales envían los CMD a la Dirección Provincial de Salud, donde se codifican según las indicaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud Décima Revisión (CIE-10). ⁹ Con posterioridad se procesan en la base de datos electrónica y al finalizar el mes, la base de datos y los CMD físicos son enviados a la DNE donde serán revisados en su totalidad y archivados.

Es en el nivel provincial donde se realiza una revisión exhaustiva del CMD con la finalidad de solicitar aclaraciones y reparos a las causas de muerte, con la intención de que la certificación médica contenga diagnósticos completos y precisos, los que pueden ser solicitados por las unidades legalizadoras, direcciones municipales o la propia DNE de no haber recibido una respuesta útil.

En la provincia Camagüey, según estudios realizados por la Dirección Nacional de Estadística (DNE) del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP), solo en el primer trimestre del año 2006 fueron solicitados 101 reparos a los CMD, de los cuales 93 recibieron una respuesta oportuna para un 92,1 %. ¹⁰ Este mismo estudio reveló que 119 fallecidos fueron certificados con causas básicas de muerte (CBM) no deseadas  para un 8,8 %, de ellos se solicitaron 87 reparos que no tuvieron una respuesta oportuna, 30 no fueron reparables y dos cuyas respuestas resultaron no útiles. Según Gran Álvarez, et al, ³ en el trienio 2005-2007 el 11,3 % de los CMD fueron certificados con causas de muerte no deseadas. Este mismo estudio concluyó que la provincia Camagüey se encuentra entre las que más reparos espontáneos emiten, lo cual si bien expresa un trabajo de calidad en cuanto a la revisión de los CMD se refiere, también habla de la mala calidad del llenado de los CMD.

El objetivo de este trabajo es evaluar la calidad de las estadísticas de mortalidad en la provincia Camagüey, en los últimos 15 años a partir de la cuantificación de CBM imprecisas o no deseadas consignadas en los CMD y codificados de acuerdo a lo establecido por la CIE-10, para lo cual se utilizaron grupos de códigos que son declarados en los métodos y uno adicional elaborado a partir de la experiencia cubana de las estadísticas vitales, según un estudio de Fernández Viera. ¹⁰

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo de las estadísticas de mortalidad en la provincia Camagüey que abarcó el universo de CMD registrados entre los años 2000 y 2014 conformado por 85 770 CMD. Se realizó una revisión documental y se definieron los indicadores de calidad* por grupos de códigos asignados a la CBM.

Para el estudio se emplearon códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud Novena Revisión (CIE-9) para el año 2000: GI 780-799 (mal definidas). GII 980-989 (causas externas). GIII 427.1, 427.4, 427.5, 428, 429.0, 429.1, 429.2, 429.9 (enfermedades circulatorias). GIV 195, 199 (cáncer).

11 y de la CIE-10 para el resto de los años: (mal definidas: síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte) R00-R99. GII (causas externas: eventos de intención no determinada y sus secuelas) Y10-Y34, Y87.2. GIII (enfermedades circulatorias) I47.2 (taquicardia), I49.0 (fibrilación y aleteo auricular), I46 (paro cardíaco), I50 (insuficiencia cardíaca), I51.4 (miocarditis no especificada), I51.5 (degeneración cardíaca), I51.6 (enfermedad cardiovascular no especificada), I51.9 (enfermedad cardiaca no especificada), I70.9 (ateroesclerosis generalizada y la no especificada). GIV (cáncer) C76 (tumor maligno de otros sitios y sitios mal definidos), C80 (tumor maligno de sitios no especificados), C97 (tumores malignos primarios de sitios múltiples independientes). GV utilizado para años de vigencia de la CIE-10 (2005-2014). J182 (bronconeumonía hipostática), L89 (escaras sépticas), A41 (sepsis generalizada), N17-N19 (insuficiencia renal), I26 (embolismo pulmonar), K920-K922 (sangramiento digestivo), I10X (hipertensión arterial). ¹

Para el procesamiento de la información se empleó el programa Microsoft Excel del paquete de ofimática Office 2007. Se empleó el método estadístico descriptivo y se presentaron frecuencias absolutas, razones, porcientos, tasas e índices. La información es presentada en tablas y gráficos.

RESULTADOS

En la provincia Camagüey en los 15 años estudiados (2000-2014) ocurrieron 85 770 defunciones según residencia, de ellas 5 784 fueron codificadas con CBM imprecisa o no deseada lo que representa un 6,74 %. Dentro de los primeros cuatro grupos estudiados se evidencia que es el grupo III (enfermedades circulatorias) el de mayor incidencia con un 5,09 %, seguido del grupo I (mal definidas) con un 0,75 % (tabla 1).

Al analizar el valor puntual de cada año de los 15 años estudiados, en solo cinco la razón de cambio respecto al año índice (2000) fue superior a 1,30, o sea, que se incrementó en más de un 30 % respecto al año índice, de ellos cuatro se encuentran en el quinquenio de mayor incidencia de CMD con CBM codificadas a grupos de códigos indeseados o silenciosos y resalta el año 2008 en que la razón de cambio llegó hasta 1,50 (tabla 2).

Los años de mayor incremento fueron 2005, 2006, 2007, 2009 y 2010, mientras los grupos que más inciden son por orden descendente el GIII y el GI, el de menor incidencia fue el GIV. La tendencia en el grupo I es al ascenso, la media provincial se situó en 0,75; los años 2003, 2006, 2007, 2008, 2009, 2013 y 2014 quedaron con valores iguales o superiores a la media. En el grupo II se observa un descenso, la media provincial se situó en 0,54, los años 2000, 2001, 2005, 2007, 2008 y 2014 se observan con valores superiores a la media. En el caso del grupo III se observa un descenso, la media provincial se situó en 5,09, los años 2000, 2011, 2012, 2013 y 2014 presentaron valores inferiores a la media. Por otra parte el grupo IV tiende al ascenso, la media provincial se situó en 0,37, los años 2000, 2002, 2007, 2010, 2013 y 2014 reflejaron valores superiores a este indicador.

Al realizar un análisis de los primeros cuatro grupos, se observó que la media provincial se situó en 6,74, valores que se encuentran por debajo del referido indicador los años 2000, 2002, 2011, 2012, 2013 y 2014, lo que muestra una tendencia general al descenso.

Al estudiar el grupo V, incluido en el estudio a partir de la experiencia cubana en el área de las estadísticas vitales, se observa que sobresalen la bronconeumonía hipostática y la insuficiencia renal como las afecciones más incidentes numérica y porcentualmente. El grupo V constituye el segundo grupo determinante dentro de los cinco estudiados, solamente superado por el Grupo III (tabla 3).

Al partir del análisis integral e incluir el quinto grupo estudiado, la cifra de CMD codificados con CBM imprecisas o no deseadas, el número asciende de 5 784 a 8 991, lo que representa un  incremento de 6,74 % al 10,48 % del total (gráfico).

Aún cuando el porciento de incidencia es bajo y se encuentra por debajo de los resultados obtenidos por Zacca Peña, et al, ¹ quienes en su estudio determinaron que el 7,2 % de los CMD del país fueron codificados con CBM pertenecientes a los grupos I al IV, el estudio de Gran Álvarez, et al,³ arrojó que si se analiza el total de CMD codificados con CBM de los grupos I al V, la provincia Camagüey se ubica dentro de las nueve provincias que superaron el 9 % de reporte de causas indeseadas o imprecisas.

Puede señalarse que la certificación médica de las causas de muerte imprecisas o no deseadas ha seguido una tendencia decreciente hacia el último quinquenio estudiado, sin observarse aún un nivel por debajo de la media nacional obtenida por estudios anteriores. Algo similar arrojó el estudio realizado por Alazraqui M, et al, ¹² quienes en Argentina y Brasil evaluaron la calidad de los sistemas de información de mortalidad por violencia, donde determinaron que la tendencia a los errores de certificación imprecisos tiende a disminuir.

La provincia Camagüey está reconocida como una de las que más reparos espontáneos emiten, ³ lo cual sin lugar a dudas es positivo pues se corrigen los errores de certificación médica, pero de igual manera constituye un aspecto negativo en cuanto a la calidad de la certificación médica se refiere. No obstante durante el primer trimestre del año 2015 fueron solicitados un total de 340 reparos por el Departamento de Registros Médicos y Estadísticas de Salud de la provincia Camagüey, cifra que si se compara con el estudio realizado por la DNE en el primer trimestre del año 2006, ⁹ representa un incremento en 221 reparos. Cabe señalar que la tendencia a la emisión de reparos espontáneos en los últimos años ha disminuido, a partir de que el trabajo de las comisiones de discusión de fallecidos se ha debilitado, lo que se traduce en que en numerosos casos el resultado del trabajo de estas arroja certificaciones con causas básicas de muerte imprecisas o indeseadas, por lo que la cifra de reparos solicitados por el nivel provincial asciende.

La certificación médica de las causas de muerte posee una gran importancia. Estudios nacionales refieren cómo en el área de las estadísticas de mortalidad existe una gran preocupación por la calidad de la información. Tal es el caso del estudio realizado por González Valcárcel K, et al,¹³ quienes concluyeron que los resultados de las necropsias presentan una elevada no coincidencia con la certificación clínica, lo que evidenció una insuficiente calidad en los diagnósticos clínicos emitidos sobre las causas de muerte. Según Jorge Miguez AN, ¹⁴ en una Carta al Director en la revista Medisur, el correcto llenado del certificado de defunción tiene una gran importancia.

Una solución a las deficiencias en el llenado del certificado médico de defunción, que se traduce en la codificación de CBM indeseadas, es la propuesta planteada por De la Rosa Chaviano JC, et al, ¹⁵ quienes con la utilización de una estrategia didáctica para desarrollar la habilidad certificar la defunción permitió que los resultados docentes fueran mejores, en comparación con años precedentes, además el trabajo en grupo permitió enriquecer el proceso al propiciar una creación colectiva, lo que influyó de manera positiva en la motivación de los estudiantes para desarrollar la habilidad.

En Barcelona, España, Gotsens M, et al, ¹⁶ realizaron una validación de la causa básica de defunción en las muertes por causas externas, que tuvo como resultado que la validez de las causas externas del Registro de Mortalidad es escasa por la subnotificación y el elevado porcentaje de causas mal definidas.

En Perú, un estudio realizado por Del Carpio Ancaya L, ¹⁷ evaluó el comportamiento de las causas maternas a partir de su certificación, lo que permitió evaluar el impacto y calidad de la atención y los servicios médicos. Vergara Duarte M, et al, ¹⁸ realizaron un estudio en España al describir la distribución geográfica de la mortalidad evitable y no evitable en áreas pequeñas según el sexo para el período 1990-2001 y de esta forma analizar con detalle la calidad de los servicios sanitarios. Todo lo señalado resalta en gran medida, la importancia que los autores del presente trabajo atribuyen a la calidad de la certificación de las causas de muerte.

El grupo V a pesar de representar un eslabón significativo en la certificación de las CMB codificadas como silentes o imprecisas, manifiestan un descenso en el último quinquenio, aún así la provincia continúa la labor educativa sobre el personal médico para elevar la calidad del llenado del CMD y por tanto la disminución de estos indicadores negativos dentro de las estadísticas de mortalidad.

La mayor frecuencia de estas manifestaciones, con mayor frecuencia en los grupos III y V ocurre en edades avanzadas, lo cual se relaciona con el envejecimiento poblacional y el incremento de la esperanza de vida que manifiesta la población cubana. En el caso del grupo I, el más silente de todos, la edad no es representativa pues el mayor porciento de estos casos es certificado en casos de muertes en las que influyen causas externas.

De igual manera, la validación de los datos registrados y procesados, así como una intervención más activa de las unidades legalizadoras en pos de corregir los problemas a nivel de la base y que la instancia provincial ya reciba los certificados con sus correspondientes reparos a la hora de procesar la información, de la misma forma, un mejor trabajo de las comisiones de discusión de fallecidos y los consejos médicos auditores de las causas de muerte en todas las unidades, disminuiría en gran medida la cifra de reparos solicitados por este nivel y el nacional y permitiría una mayor calidad de la información estadística de mortalidad de manera frecuente.

A modo de conclusión se puede decir que la certificación médica de las CBM imprecisas o indeseadas en la provincia Camagüey es baja y ha presentado una tendencia a la disminución en el último quinquenio.

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Recibido: 13 de mayo de 2015
Aprobado: 4 de agosto de 2015

Lic. Daniel José Olazabal Guerra. Licenciado en Tecnología de la Salud en Gestión de la Información en Salud. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Salud. Camagüey, Cuba. Email: odaniel@finlay.cmw.sld.cu