Marcapasos permanente: a propósito del diagnóstico tardío del desplazamiento del electrodo
Permanent pacemaker: report of a late diagnosis of displacement of the electrode
Dr. Roberto Casola Crespo I; Dr. Eugenio Casola Crespo I; Dr. Rene Chunllo Quishpi II; Dra. Solanch Casola García III
I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Hospital José María Velasco Ibarra. Tena, Ecuador. ]]>
III Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey. Cuba.
RESUMEN
Fundamento: en los últimos años el implante de marcapasos permanente se ha convertido en un procedimiento seguro con bajo índice de complicaciones pero cuando estas se presentan, pueden ocasionar un desenlace fatal en la vida del paciente debido a la disfunción del dispositivo.
Objetivo: analizar el diagnóstico tardío del desplazamiento del electrodo de marcapasos permanente en una paciente.
Caso clínico: paciente de 68 años de edad, con historia de hipertensión arterial de alrededor de 25 años de evolución, con tratamiento diario de amlodipino e hidroclorotiazida de 10 y 25 mg, respectivamente. Hacía cinco años se le había implantado un marcapasos permanente, por bloqueo auriculoventricular de tercer grado y síncope, con buena evolución y sin complicaciones al alta hospitalaria. A los cuatro meses de operada presentó otro síncope y acudió a consulta de programación de marcapasos, sin problemas con la estimulación del dispositivo. Continuó con mareos y pérdida del conocimiento, por lo que recurrió a las consultas programadas de seguimiento especializado. Finalmente se le diagnostica el desplazamiento del electrodo, se reinterviene y se coloca un nuevo cable. En el seguimiento posterior no presento más síncope ni mareos.
Conclusiones: el método clínico constituye el elemento principal para el diagnóstico de complicaciones en el seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes, aun así un solo medio diagnóstico no es suficiente para descartar la misma, por lo que se deben utilizar otros medios diagnósticos.
DeCS: RELOJES BIOLÓGICOS; ELECTRODOS IMPLANTADOS/EFECTOS ADVERSOS; BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR; ANCIANO; ESTUDIOS DE CASOS.
ABSTRACT
]]> Background: in the last years, the placement of permanent pacemakers has become a safe procedure with low rates of complications; however, when these complications present they can cause a fatal end for patients due to the dysfunction of the device.DeCS: BIOLOGICAL CLOCKS; ELECTRODES, IMPLANTED/ADVERSE EFFECTS; ATRIOVENTRICULAR BLOCK; AGED; CASE STUDIES.
INTRODUCCIÓN
El marcapasos cardíaco ha sido utilizado en el tratamiento de las bradiarritmias durante más de cincuenta años, 1 período en que la tecnología ha logrado reducir su tamaño, crearles múltiples opciones de estimulación y programación así como hacerlos más duraderos. Su efectividad está demostrada en una mejor calidad de vida, morbilidad y mortalidad de los pacientes. 2
La simplificación de la técnica de implantación ha permitido que la estimulación eléctrica cardíaca sea una práctica habitual en gran número de hospitales provinciales. 3 Una vez implantados, necesitan un seguimiento médico especializado para reconocer y tratar complicaciones.
]]> En el presente trabajo se presenta un caso de complicación pos implante del dispositivo con el objetivo relatar y analizar el diagnóstico tardío (a los cinco años después de implantado) del desplazamiento del electrodo de marcapasos permanente en una paciente que nunca dejó de tener síntomas atribuibles a la complicación, los cuales comenzaron a los cuatro meses posterior a la implantación del dispositivo.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta: mareos y pérdida del conocimiento.
Paciente de 68 años de edad, con historia de hipertensión arterial de alrededor de 25 años de evolución, con tratamiento diario de amlodipino e hidroclorotiazida de 10 y 25 mg respectivamente. Hace cinco años se le implantó un marcapasos permanente, modo de estimulación VVI (estimula y sensa los ventrículos, se inhibe por la actividad ventricular propia) por bloqueo auriculoventricular de tercer grado y síncope, con buena evolución y sin complicaciones al alta hospitalaria. A los cuatro meses de operada presentó otro síncope y acudió a consulta de programación de marcapasos, se analiza con el electrocardiograma y programadora, no se encontraron problemas con la estimulación del dispositivo. Posteriormente asistió de nuevo a consulta por mareos, se remitió a interconsulta de otorrinolaringología, sin causa aparente. Concurrió a las consultas programadas de seguimiento especializado al paciente con generador; la estimulación, sensaje y umbral ventricular se encontraban normales, sin evidencia de complicaciones. Continuó con mareos y pérdida del conocimiento, por lo que acudió en varias ocasiones al servicio de urgencias, hasta que se registró el siguiente electrocardiograma (figura 1).
Diagnóstico presuntivo:por el trazado impresionó marcapasos modo de estimulación DDD (estimula y sensa las aurículas y los ventrículos, se inhibe por la actividad propia de ambas cámaras) con estimulación adecuada de ambas cámaras, delay mayor de 530 milisegundos y fallo de sensaje por exceso (sensaje de la onda T).
Se trasladó la paciente a la consulta de programación, se confirmó modo de estimulación VVI y aunque se modificó los parámetros de amplitud y sensaje, no se logró solucionar la disfunción del generador. Posteriormente se llevó al fluoroscopio donde se observó el electrodo desplazado a nivel del plano tricuspídeo (figura 2).
Interpretación del electrocardiograma posterior a la fluoroscopia: el marcapasos inicialmente estimula en modo VVI, a frecuencia básica de 60/min, los complejos ventriculares (qrs) 1, 2, 3 y 4 son electroestimulados (observe onda T por detrás de los complejos qrs). El complejo 5 es propio del paciente, el dispositivo sensa la onda T de este complejo (fallo de sensaje por exceso), se reconoce que sensa la onda T porque espera y comienza a estimular a su frecuencia básica no en el ventrículo, sino en la aurícula, luego pasa este sensado a modo AAI (estimula y sensa las aurículas, se inhibe por la actividad auricular propia) y seguidamente el estímulo pasa a los ventrículos por el propio sistema de conducción con un retardo de 0, 52 s (bloqueo auriculoventricular de primer grado), se repite sucesivamente este fallo en los complejos siguientes. Esta estimulación que alterna en ventrículo y aurícula está relacionada con estimulación monocámara (VVI) con desplazamiento del electrodo, el cual, por el trazado que estimula intermitentemente en ambas cámaras, se encuentra a nivel del plano tricuspídeo (figura 2). Frecuencia cardíaca del paciente 42/min.
]]> Diagnóstico definitivo:marcapasos con modo de estimulación VVI. Desplazamiento de electrodo ventricular ubicado a nivel del plano de la válvula tricúspide. Se reinterviene la paciente, se intenta insatisfactoriamente retirar el electrodo por tracción simple, por lo que se abandona y coloca un nuevo cable en el ápex del ventrículo derecho. En el seguimiento posterior no se identificó desplazamiento del nuevo electrodo implantado y la paciente no presento ni más síncope ni mareos.
DISCUSIÓN
Coma Samartín R, et al, 4 y Brignole M, et al, 5 plantearon que la principal causa de implantación de marcapasos son los bloqueos auriculoventriculares sincopales, lo que coincide con la indicación de la paciente. Tras el implante la incidencia de complicaciones es baja, alrededor del 4 %; 6-8 las infecciones representan el 1 % 9-10 y los trabajos de Borek PP, et al, 7 y Kirkfeldt RE, et al, 11 concluyeron que el desplazamiento del electrodo aparece en el 3 %. Esta última complicación se presenta, 11 generalmente, en las primeras 24 horas o después de la seis semanas, pero es raro posterior a los tres meses de la intervención. En este caso, los síntomas que hacen sospechar el desplazamiento del electrodo comenzaron a los cuatro meses, con ligero retardo, aunque los médicos la evaluaron erróneamente, según los resultados del electrocardiograma y la programadora. Milton E, et al, 12 plantean que el electrodo auricular se desplaza con mayor frecuencia y el ventricular aislado es infrecuente, el desplazamiento de este último, se asocia más con los marcapasos bicamerales. También afirman que cuando se presenta esta complicación, puede ocasionar un desenlace fatal en la vida del paciente debido a la disfunción del dispositivo. Sin embargo, esta paciente logró una supervivencia de cinco años posterior al implante del dispositivo, sin dejar de tener síntomas atribuibles al desplazamiento del electrodo.
CONCLUSIONES
A pesar de que el método clínico constituye el elemento principal para el diagnóstico de complicaciones en el seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes; un solo medio diagnóstico no es suficiente para descartar la misma, por lo tanto se debe realizar el análisis integral del electrocardiograma, programadora y el fluoroscopio.
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Recibido: 16 de noviembre de 2015
Aprobado: 10 de diciembre de 2015
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Dr. Roberto Casola Crespo. Especialista II Grado en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: robertocasola@yahoo.es
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