Osteomielitis: enfoque actual

Osteomyelitis: an update approach

Dr. C. Alejandro Álvarez López; ^I Dr. Sergio Ricardo Soto-Carrasco; ^II Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo. ^III

I.Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II.Universidad Católica de La Santísima Concepción. Concepción, Chile.
III. Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

RESUMEN
Fundamento: la osteomielitis piógena es una enfermedad de tipo infecciosa con manifestaciones locales y generales, el diagnóstico que se realiza es clínico debido a la poca especificidad de los exámenes complementarios, en especial en los primeros estadios de la enfermedad.
Objetivo: actualizar los conocimientos sobre la osteomielitis piógena.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó en el periodo de un mes (octubre del 2016) y se emplearon las siguientes palabras: osteomyelitis y bone infections, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 2 145 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cinco libros.
Desarrollo: se plasma la incidencia de la osteomielitis piógena según zonas anatómicas y porcentajes, así como los factores predisponentes para el desarrollo de esta afección. En relación a los estudios imaginológicos se describen los más empleados y su relación con el tiempo de positividad, así como su porcentaje. Se hace referencia a los pilares de tratamiento apoyados en medidas generales, uso de antimicrobianos y modalidades de tratamiento quirúrgico. Se describen las complicaciones más importantes.
Conclusiones: la osteomielitis piógena es una enfermedad local que ocurre a cualquier edad, para su diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha y aplicar de forma correcta el método clínico, ya que los estudios hematológicos e imaginológicos no son específicos, en especial en los estadios tempranos de la enfermedad.

DeCS: OSTEOMIELITIS/epidemiología; IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA; FIJADORES EXTERNOS; CAUSALIDAD; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO. 

ABSTRACT ]]> Background: osteomyelitis is an infectious disease causing local and general symptoms. Its diagnosis is based mainly on clinical picture, because imaging and hematologic exams are not useful at early stages.
Objective: to update the knowledge of patients who have pyogenic osteomyelitis.
Methods: with the obtained information, a search in the databases PubMed, Hinari, SciELO and Medline was conducted in a one-month period (October, 2016) through the information locator EndNote by using the following words: osteomyelitis and bone infections, resulting in a total of 2145 articles from the last five years. From them, 50 quotes were selected for review, and five books were included.
Development: incidence and percentages of patients with osteomyelitis were described in regards to anatomic zones, as well as contributing factors to develop the disease. Regarding imaging investigations the most used are pointed according to the time of the disease, being positive and percentages. Treatment was described based on pillars as general measures, antibiotic therapy and surgical modalities. The most important complications were pointed out.
Conclusions: osteomyelitis is a local entity affecting patients of any age range. Diagnosis should be always kept in mind, based on clinical exploration, because imaging and hematologic investigations are not specific, especially at early stages of the disease.

 DeCS: OSTEOMYELITIS/epidemiology; MAGNETIC RESONANCE IMAGING; EXTERNAL FIXATORS; CAUSALITY; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis piógena (OP) constituye una de las enfermedades más devastadoras que afectan el sistema musculoesquelético y causa en ocasiones secuelas invalidantes algunas terminan en la amputación de la extremidad. ^1-3

El comportamiento de esta enfermedad es muy variado, ya que afecta a pacientes de todas las edades y se puede presentar desde una forma solapada a otra bien evidente con gran toma del estado general del enfermo. En los estadios iniciales predominan los síntomas y signos agudos generales y locales, mientras que en el crónico la sintomatología local es la que predomina. ^4-6

Los exámenes complementarios, en especial los imaginológicos son de muy poca ayuda en las primeras etapas de la enfermedad, de allí la importancia de conocer la aplicación de otros métodos complementarios, que ayudan o corroboran el examen clínico, que es el más importante de todos. ^10-12 Existen algunas enfermedades que pueden simular la OP y algunas de ellas pueden coexistir como es el caso de la artritis séptica. ^13,14

Para el diagnóstico lo antes posible de la OP es necesario el conocimiento pleno de la incidencia, germen más frecuente, factores predisponentes, estudios hematológicos e imaginológicos, tratamiento basado en pilares y principales complicaciones. Debido a la incidencia de esta enfermedad en niños y la necesidad del diagnóstico precoz y certero, se propuso la realización de este trabajo con el objetivo de profundizar y actualizar los conocimientos sobre la OP.

MÉTODOS

La búsqueda de la información se realizó en el periodo de un mes (octubre del 2016) y se emplearon las siguientes palabras: osteomyelitis y bone infections, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 2 145 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cinco libros.

Se consideraron estudios sobre osteomielitis que afectan el esqueleto apendicular, pelvis y columna. Se excluyeron las investigaciones de pacientes que abordaban la osteomielitis en localizaciones como cráneo o huesos de la cara. El estudio tiene un nivel de evidencia III recomendación B.

DESARROLLO

Según Vigorita VJ, ¹⁵ la incidencia de osteomielitis por zonas anatómicas es la siguiente: fémur 26,9 %, tibia 26 %, pelvis 9,2 %, humero 8,1 %, pie 7,7 %, antebrazo 4,8 %, calcáneo 4,6 %, vértebra 3,8 %, peroné 3,7 %, mano 2 %, clavícula 0,8 %, costillas 0,2 %, rótula 0,2 %, otras 1,6 %. De allí, que se debe tener un alto índice de sospecha en enfermos febriles y dolor en metáfisis de fémur y tibia.

Los factores predisponentes para el desarrollo de la osteomielitis hematógena son: trauma (más frecuentes en el sexo masculino), infecciones de la piel, dentales, respiratorias, gastrointestinales y urinarias, endocarditis bacteriana, quemaduras, leucopenia, disfunciones leucocitarias, complicaciones en el embarazo y el parto, intervenciones iatrogénicas, uso y abuso de drogas, siclemia, terapia inmunosupresiva, fallo renal y hemodiálisis, estados de carencia nutricional, diabetes, hábito de fumar e hipocalcemia. ^19-21

Los estudios complementarios empleados en la OP son de tipo hematológicos, imaginológicos e histológicos. Los exámenes hematológicos más empleados son el leucograma con diferencial, reactantes de fase aguda como: velocidad de sedimentación globular y determinación cuantitativa y cualitativa de la proteína C reactiva, inteleucina 6, pro-calcitonina, hemocultivos y exámenes moleculares en especial para identificar el tipo de bacteria difíciles de aislar, por el uso de antimicrobianos o que provoquen infección de bajo grado. ^22-24

En relación a los estudios imaginológicos, existe una amplia variedad y su positividad esta en dependencia del tiempo de evolución de la enfermedad y de su porcentaje de efectividad para el diagnóstico (gráfico 1 y tabla 1). ^15,25,26

Una vez que el germen llega al tejido óseo pueden suceder tres eventos o situaciones, la primera es que el organismo logre controlar la infección, segundo que se desarrolle el proceso infeccioso y tercero que se desarrolle una forma crónica debido a gérmenes de baja virulencia, como es el caso de las osteomielitis esclerosante de Garre o el absceso de Brodie. ^27,28

Para el tratamiento efectivo de esta enfermedad, se deben tener en cuenta algunos pilares que son importantes como: medidas generales, uso de antimicrobianos y modalidades quirúrgicas. ^29-31

Con respecto a las medidas generales las mismas están encaminadas a corregir cualquier desequilibrio hidroelectrolítico, anemia e hipertermia en caso de presentación aguda. Una vez que el paciente pasa a una forma crónica, en la misma es necesaria la correcta evaluación del estado inmunológico, corregir las deficiencias de proteínas y el adecuado control de las enfermedades tanto locales como generales, en este último caso en especial la diabetes mellitus. ^32-34

El staphylococcus aureus es el germen más frecuente en la osteomielitis en todas las edades. ³⁸ Esta bacteria tiene una alta incidencia debido a que se encuentra en la flora normal de la piel, nariz, axilas y faringe, presenta moléculas de adhesión que le permite su unión a la matriz ósea. Por otra parte, tiene proteoglicanos con endotoxinas que estimulan la liberación de citocinas por macrófagos y la activación del complemento, presencia de cápsula de polisacáridos que le protege de antimicrobianos como la meticillina, ^39,40 proteínas que hacen puentes con la pared celular, citocinas capaces de crear shock séptico, presencia de enzimas destructoras como: proteasas, coagulasas, hialuronidasas y lipasas.

El tiempo de terapia antimicrobiana debe ser al menos de cuatro a seis semanas, entre la forma parenteral y oral. ⁴¹ Aunque en ocasiones el tratamiento puede prolongarse, existen algunos elementos en que la terapia antimicrobiana puede ser suspendida entre las cuatro o seis semanas los cuales son: ausencia de síntomas como fiebre y dolor, además de la disminución progresiva de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular.

Los antimicrobianos con acción específica contra el staphylococcus aureus son la vancomicina y el linezolid que es un antimicrobiano sintético perteneciente a una nueva clase del tipo de las oxazolidinonas. ^42-44

El tratamiento quirúrgico varía de acuerdo a la fase de la enfermedad, en la OP aguda la descompresión está justificada cuando pasada las 24 horas el paciente no mejora la sintomatología con el tratamiento antimicrobiano, cuando se demuestra la presencia de absceso y algunos autores consideran también como una indicación quirúrgica la presencia de OP localizada en la región proximal del fémur, para minimizar en alguna medida las complicaciones de necrosis avascular e infección de la articulación de la cadera. ^45,46

Durante la fase crónica el tratamiento quirúrgico constituye el pilar más importante y comprende de: desbridamiento, reconstrucción del defecto óseo y manejo del espacio muerto, estabilización y cobertura adecuada de las estructuras. ^47,48

Después de realizar el desbridamiento, el cirujano ortopédico tiene que enfrentarse a la reconstrucción de los defectos óseos y manejo del espacio muerto, este espacio se vasculariza poco y por ende predispone a la persistencia de la infección. El objetivo más importante es reemplazar el hueso necrótico y tejido cicatrizal por un tejido vascularizado y duradero. Para lograr este propósito se emplean varias técnicas como: injerto óseo vascularizado por lo general proveniente del peroné e ilion, injerto de hueso esponjoso, perlas de cemento óseo mezcladas con antimicrobianos las cuales por lo general son sustituidas de dos a cuatro semanas por otras o hueso esponjoso. Otro método utilizado para este fin es la aspiración al vacío bajo presión negativa, lo cual ayuda a la granulación del tejido de formación y favorece la cicatrización al aspirar las secreciones acumuladas. ^23,49

En la OP que se acompañan de inestabilidad ósea está indicada la estabilización. Para este fin se utiliza la fijación externa sobre la interna, ya que esta última tiene como complicaciones la infección secundaria del implante intramedular y diseminar la infección dentro del hueso. Además de estabilizar, los fijadores externos permiten realizar compresión y distracción en caso de ser necesarias. ^17,50

Las complicaciones relacionadas con la OP pueden ser locales y generales, sin embargo las más importantes son: ^17,23
Infección a distancia: ocurre a través de la vía hemática de manera fundamental en la osteomielitis aguda. Los sitios más afectados son el pulmón y el pericardio. Desde el punto de vista práctico se pudo observar que esta complicación es causada por gérmenes muy agresivos. 18 ]]> Artritis séptica: se observa con mayor frecuencia en las articulaciones que presentan la metáfisis dentro de las mismas, como la articulación de la cadera, hombro, radio proximal y tibia distal. ^17,23
Fractura patológica: es causada por debilidad ósea, a su vez provocada por osteonecrosis y reabsorción ósea. De allí, la importancia de garantizar la protección ósea durante el proceso infeccioso. El sitio más común de fractura patológica es la porción proximal del fémur. ^17,18
Afección de la placa de crecimiento: esta complicación es más frecuente después de la osteomielitis aguda. Se hace más evidente varios meses después de la enfermedad. Si afecta la placa en su porción central la afección del crecimiento es simétrica, de lo contrario si es periférica puede causar deformidades angulares. ^17,23
Transformación maligna: los tumores que pueden presentarse en un paciente con osteomielitis crónica (carcinoma de células escamosas, angiosarcoma, hemangioendotelioma, fibrosarcoma, histiocitoma fibrosos maligno, mieloma, linfoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma, adenocarcinoma y carcinoma basal). ^15,18

CONCLUSIONES

La OP es una enfermedad local que ocurre a cualquier edad, para su diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha y aplicar de forma correcta el método clínico, ya que los estudios hematológicos e imaginológicos no son específicos, en especial en los estadios tempranos de la enfermedad.

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Recibido: 14 de abril de 2017
Aprobado: 25 de abril de 2017

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Urgencias Médicas Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Investigador agregado del CITMA. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu