Ostectomía parcial del peroné y artroscopia en la gonartrosis medial con deformidad en varo
Partial fibular ostectomy and arthroscopy for varus knee osteoarthritis
Dr. Tuan Nguyen Pham; I Dr. C. Alejandro Álvarez López; II Dra. Fior Daliza Aquino Medina. II
I. Hospital de Amistad entre Vietnam y Cuba. Dong Hoy, Vietnam.
II. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la artrosis de la rodilla con deformidad angular es frecuente y por lo general demanda de tratamiento quirúrgico de diferentes modalidades, que conservan o no la articulación.
Objetivo: profundizar en las ventajas de la ostectomía parcial del peroné asociada a la artroscopia en pacientes con artrosis de la rodilla y deformidad angular en varo.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó en un periodo de cuatro meses (primero de junio de 2017 al 30 de septiembre de 2017), se emplearon las siguientes palabras: osteoarthritis of the knee, knee arthroscopy, varus deformity, fibular ostectomy y knee osteotomy, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 171 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 47 citas seleccionadas para realizar la revisión, 38 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron siete libros.
Desarrollo: se abordaron los tipos de deformidad en varo, como: varo primario, doble y triple. Se hace referencia a las indicaciones quirúrgicas y contraindicaciones para la ostectomía parcial del peroné y artroscopia. En relación a la combinación simultánea de ostectomía parcial del peroné y artroscopia se describen las ventajas y desventajas. Para culminar se hace referencia a las complicaciones más reportadas en la literatura.
Conclusiones: la artroscopia y ostectomía parcial del peroné combinada y simultánea es una técnica útil para pacientes que sufren de artrosis de la rodilla con deformidad angular en varo.
DeCS: ARTICULACIÓN DE LA RODILLA; OSTEOARTRITIS DE LA RODILLA; ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO DE RODILLA; PERONÉ/cirugía; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT ]]>
Background: osteoarthritis of the knee associated to angular deformity is common and usually needs different modalities of surgical treatment, which save or not the original joint.DeCS: KNEE JOINT; OSTEOARTHRITIS, KNEE; ARTHROPLASTY, REPLACEMENT, KNEE; FIBULA/surgery; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
La artrosis es una afección muy frecuente en la actualidad, según Vigorita VJ, 1 el 12 % de la población de Estados Unidos es afectada por esta enfermedad y representa alrededor de 27 millones de personas con un gasto anual de 90 billones de dólares.
La articulación de la rodilla (AR) es una de las más afectadas por esta enfermedad y se acompaña en muchas ocasiones de deformidades angulares en especial el varo. En condiciones normales de un 60 a 80 % de la carga de peso se distribuye en el compartimento medial de la rodilla. De allí, que este compartimento es considerado como el sitio de arrancada de la enfermedad y su afección constituye además un factor de progresión. 2-4
]]> Para el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla (OR) con deformidad angular en varo (DAV), existen una serie de variantes de tratamiento en especial las quirúrgicas donde se encuentran: osteotomías, artroplastias unicompartimentales (AU) y totales de la rodilla (ATR). Sin embargo, cada uno de estos procedimientos tienen indicaciones específicas, que limitan su indicación, por ejemplo las osteotomías entre otros elementos necesita de buena calidad ósea y se realiza en pacientes por lo general menores de 60 años, las AU y ATR no están disponibles a cada momento debido a su complejidad y costo. De allí la necesidad de un método alternativo, para el tratamiento de pacientes con DAV, como lo es la ostectomía parcial del peroné (OPP).5-7La ostectomía del peroné (OP) es un procedimiento realizado en diferentes situaciones como: retardo de la consolidación y seudoartrosis de la tibia, para injerto óseo autólogo y en caso de algunos tipos de osteotomías en la región proximal de la tibia. 8-10
Por su parte la artroscopia, permite el diagnóstico y tratamiento de un gran número de entidades articulares y su uso simultáneo con otros procedimientos como la osteotomía es conocido en la literatura. 11-13
Debido a la importancia del tema los autores se proponen realizar una revisión de esta afección, con el objetivo de profundizar en las ventajas de la OPP asociada a la artroscopia en pacientes con AR asociada a DAV.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó en un periodo de cuatro meses (primero de junio de 2017 al 30 de septiembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: osteoarthritis of the knee, knee arthroscopy, varus deformity, fibular ostectomy y knee osteotomy, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 171 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 47 citas seleccionadas para realizar la revisión, 38 de ellas de los últimos cinco años, donde se incluyeron siete libros.
Se consideraron estudios de pacientes con OR y DAV. Se excluyeron las investigaciones de pacientes con deformidad angular en valgo y osteotomías durante la ATR.
DESARROLLO
]]> La deformidad en varo de la rodilla se puede asociar a deficiencia de ligamentos de la articulación, hecho este que aumenta la complejidad de esta afección. Los pacientes presentan DAV, dolor y sensación de inestabilidad. De allí que, la DAV puede ser: primaria, doble y triple. 14-16El varo primario se caracteriza por angulación tibiofemoral y osteocartilaginosa con estrechamiento del espacio tibiofemoral medial, la deformidad en varo de tres grados aumenta las presiones al doble en el compartimento medial. 17-19
El doble varo se caracteriza por alineación geométrica y ósea tibiofemoral en varo y separación del compartimento tibiofemoral lateral (mayor a cinco milímetros y rotación tibial externa mayor a 10 grados) debido a deficiencias de las estructuras posterolaterales. 20-22
Por otra parte, el triple varo, se debe a alineación geométrica y ósea tibiofemoral en varo, separación del compartimento tibiofemoral lateral y presencia de recurvatum, provocado por deficiencia severa de las estructuras ligamentosas posterolaterales. 23-25
El tratamiento quirúrgico encaminado a la descompresión del compartimento medial de la rodilla tiene diferentes variantes como: artroscopia aislada o combinada con osteotomía tibial o femoral, AU o ATR. Además de la OPP, cómo método alternativo de tratamiento. 26-28
Las indicaciones quirúrgicas para la realización de OPP son las mismas de la osteotomía a excepción de la edad y características óseas, ya que la osteotomía necesita de buena calidad ósea por parte del enfermo, de allí que la OPP es una variante útil en pacientes con DAV de 60 años de edad o más, que por el elemento edad no es factible a la realización de la osteotomía. La OPP es un procedimiento poco demandante de manera técnica, no tiene las complicaciones relacionadas con la osteotomía y permite el apoyo del peso corporal de forma inmediata. 29-31
Para la realización de la OPP el paciente debe tener una rodilla estable, rango de movimiento de 15 a 100 grados, afección del compartimento tibiofemoral medial además de ausencia o presencia de síntomas patelofemorales mínimos. 32-34
Por otra parte, las contraindicaciones para la OPP son menos que las de la osteotomía, entre las que se encuentran: meniscectomía previa del compartimento lateral, presencia de enfermedad inflamatoria, rango de movimiento menor a 90 grados, subluxación tibiofemoral e inestabilidad ligamentosa. 35-37
Las complicaciones después de una ostectomía del peroné (OP) son mínimas entre las que se encuentran: debilidad residual en caso de grandes resecciones, como la de todo el tercio medio y dolor ligero, de allí que la OPP es un procedimiento quirúrgico muy seguro. 38-39
La realización de forma simultánea de artroscopia y OPP tiene ventajas, que la hacen una combinación atractiva para los cirujanos que tiene que dar respuesta a esta entidad de forma creciente (tabla 1). 40-42
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En un estudio realizado por Yazdi H, et al, 43 en seis cadáveres a los que se le realizó OP de dos a 12 centímetros por encima del maléolo peroneo, se detectó disminución de la presión en el compartimento medial e incremento en el compartimento lateral, sin embargo la presión total de la articulación disminuyó, de allí que el estudio concluyó que la OP disminuye la presión en la articulación y tiene un efecto protector en la OR.
Yang ZY, et al, 44 plantean como resultado de su investigación en 110 pacientes con más de dos años de seguimiento, que la OPP disminuye el dolor (según la escala VAS: visual analog scale) en pacientes con OR y DAV, mejora la apariencia radiográfica (ángulo tibiofemoral y espacio articular lateral) y función articular basado en la American Knee Society Score, lo que demora o anula la necesidad de una ATR. De allí que este autor, 44 consideró este método como seguro, simple y efectivo.
La complicación encontrada con más incidencia fue la lesión del nervio ciático poplíteo externo en el 3,6 % (cuatro pacientes) y se manifestó por adormecimiento de la pierna, de allí que se recomienda por estos autores el abordaje posterolateral en el espacio entre el peroneo lateral corto, largo y el sóleo, además de realizar la OPP a seis centímetros por debajo de la cabeza del peroné. 45-47
La experiencia personal sobre esta técnica combinada, al igual que en otras modalidades combinadas como: artroscopia y osteotomía, artroscopia y fijación de fracturas de la meseta tibial de la rodilla, es que permite dar respuesta de forma más integral a la gonartrosis, tanto desde el punto de vista intrarticular, como la alineación del eje de la extremidad. Se realiza en un solo tiempo quirúrgico y permite la deambulación precoz del enfermo.
CONCLUSIONES
La OPP y la artroscopia de manera combinada y simultánea tienen ventajas para el tratamiento de pacientes con OR y DAV, en especial en aquellos con mala calidad ósea en los que la osteotomía no puede ser realizada o donde el acceso a procedimientos costosos como AU o ATR no está disponible. Es una técnica aunque combinada factible de realizar con un bajo índice de complicaciones.
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Recibido: 11 de noviembre de 2017
Aprobado: 16 de diciembre de 2017
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar del CITMA Hospital Universitario ¨Manuel Ascunce Domenech¨. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu
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