CASO CLÍNICO
Endocarditis infecciosa sobre electrodo de marcapasos permanente
Infectious Endocarditis on electrode of permanent pacemaker
Dr. Raúl Reyes Sánchez,1 Dr. C. José Arturo de Dios Lorente,2 MsC. Yamilé Acosta Pérez
1Especialista de I Grado en Cardiología. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba. ]]>
RESUMEN
Se presenta el caso clínico de un anciano de 84 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, que fue remitido a la consulta de cardiología (para atender a los pacientes con marcapasos y arritmias) del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, donde se le diagnosticó una disfunción sinusal y se le colocó un marcapasos permanente. Un mes después comenzó a presentar fiebre y otras manifestaciones clínicas de modo que reingresó por sospecha de endocarditis infecciosa aguda en la cavidad derecha, relacionada con la implantación del dispositivo intracardíaco, lo cual fue confirmado con los resultados de los hemocultivos y ecocardiogramas efectuados. El paciente evolucionó desfavorablemente y falleció.
Palabras clave: anciano, endocarditis infecciosa, dispositivo intracardíaco, electrodo, marcapasos permanente, atención secundaria de salud
ABSTRACT
The case report of a 84 year-old elderly is presented, with history of chronic ischemic heart disease that was referred to the cardiology visit (to assist the patients with pacemakers and arrhythmias) of "Saturnino Lora" Teaching Provincial Hospital in Santiago de Cuba, where he was diagnosed a sinusal dysfuntion and he was inserted a permanent pacemaker. One month later he began to present fever and other clinical manifestations so that he was readmitted due to suspicion of acute infectious endocarditis in the right cavity, related to the placing of the intracardiac device, which was confirmed with the results of the hemoculture and echocardiograms. The clinical course of the patient was unfavorable and he died.
Key words: elderly, infectious endocarditis, intracardiac device, electrode, permanent pacemaker, secondary health care
Recibido: 16 de septiembre de 2010 ]]> Aprobado: 28 de septiembre de 2010
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección endovascular microbiana que afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la sangre, e incluye las infecciones de los grandes vasos intratorácicos y cuerpos extraños intracardíacos, que puede ser causada por bacterias, hongos o virus, o ambos. 1 Aunque infrecuente, la EI sigue produciendo una importante morbilidad y mortalidad. 2,3
La EI es una entidad clínica rara, ni su incidencia ni la mortalidad que ocasiona han disminuido en los últimos 30 años, pues, a pesar de los importantes avances tanto en el diagnóstico como en los procedimientos terapéuticos, esta afección aún acarrea mal pronóstico y elevada mortalidad, no es una enfermedad uniforme, sino que está presente en diversas formas, las cuales varían según la manifestación clínica inicial, la cardiopatía subyacente (si la hay), el microorganismo implicado, la presencia o no de complicaciones y las características específicas del paciente.4
Por esta razón, la EI requiere un planteamiento común, con la participación de médicos de la atención primaria, cardiólogos, cirujanos, microbiólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y de otros como neurólogos, neurocirujanos, radiólogos y patólogos.4, 5
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un anciano de 84 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, para la cual llevaba tratamiento regular, que fue remitido a la consulta de cardiología (para atender a personas con arritmias y marcapasos) del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, donde se le diagnosticó una disfunción sinusal (fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, es decir con una frecuencia cardíaca (FC) menor de 34 latidos por minutos, acompañada de episodio sincopal, en ausencia de fármacos que producen bradicardia. Se decidió su ingreso en el Servicio de Cardiología, se le implantó un marcapasos permanente y egresó sin complicaciones. El paciente acudió nuevamente al centro, esta vez con fallo de estimulación, se le recolocó el electrodo ventricular y regresó a su hogar sin dificultad. ]]>
Un mes después comenzó a presentar fiebre con escalofríos, toma del estado general, vómitos y aumento de volumen en miembros inferiores, de modo que reingresó por sospecha de endocarditis infecciosa aguda en la cavidad derecha, relacionada con la implantación del dispositivo intracardíaco, lo cual fue confirmado con los resultados de los hemocultivos y ecocardiogramas efectuados.Se indicó tratamiento con antimicrobianos (vancomicina y gentamicina), pero por aumentar el nivel de creatinina sérica se suspendió y se comenzó a usar el Meronem® El anciano evolucionó desfavorablemente, presentó cuadro de disnea súbita, dolor en el pecho y fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos en estado de choque inminente y falleció a causa de un embolismo pulmonar séptico.
COMENTARIOS
En las últimas décadas han ocurrido grandes avances en el conocimiento de la endocarditis infecciosa y se han introducido nuevos procedimientos diagnósticos, tanto en el ámbito de la imagen como de la microbiología; no obstante, estas innovaciones no han mejorado el pronóstico de los pacientes con endocarditis y algunas infecciones aún determinan tasas de mortalidad de 40-50 %.6
Recientemente han surgido nuevos factores predisponentes como: válvulas protésicas, esclerosis degenerativa de una válvula, abuso en el empleo de fármacos intravenosos, asociados con un mayor uso de procedimientos invasivos con riesgo de bacteriemia, que favorecen el desarrollo de endocarditis infecciosa, relacionada con la asistencia sanitaria.4, 6-8
Sin duda, son las infecciones de las válvulas protésicas y las producidas por organismos muy virulentos las que llevan asociadas las tasas de mortalidad más elevadas; también las más altas entre las enfermedades infecciosas.
En varios estudios se ha demostrado que los estafilococos constituyen la causa principal de la endocarditis infecciosa y los estreptococos orales han pasado a ocupar la segunda posición; sin embargo, este aparente cambio temporal (de la EI causada por estreptococos, por la ocasionada por estafilococos) puede deberse, en parte, al sesgo de reclutamiento-remisión en centros especializados, ya que esta tendencia no es evidente en los sondeos epidemiológicos de EI. En los países en vías de desarrollo persisten las pautas clásicas, por ejemplo: en Túnez, la mayoría de las endocarditis infecciosas se desarrollan en pacientes con enfermedad reumática valvular, con predominio de estreptococos y hasta 50 % pueden estar asociadas a hemocultivos negativos.4, 6-8
La infección de los dispositivos cardíacos (DC) como los marcapasos permanentes (MPP) y los cardiodesfibriladores implantables (DCI), es una afección grave asociada con una alta mortalidad. En una investigación reciente se habla de una incidencia de infección de DC de 1,9 por 1 000 dispositivos al año y una probabilidad de infección más alta al compararla con la ocasionada por un MPP. La mayor ocurrencia, en general, se encuentra entre la endocarditis sobre válvula nativa (EVN) y la endocarditis sobre válvula protésica (EVP). Tanto el diagnóstico como la estrategia terapéutica son especialmente difíciles en estos casos. El aumento del número de pacientes con un DC implantado explica que la EI sea cada vez más frecuente.8
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1. Moreillon P, Que Y. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:139-49.
2. Tleyjeh JM, Steckelber JM, Murad HS, Anavekar NS, Ghomrawi HM, Mirzoyev Z, et al. Temporal trends in infective endocarditis: a population based-study in Olstead County, Minnesota. JAMA 2005; 293:3022-8.
3. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006; 92:124-30.
4. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis. Circulation 2007;116:1736-54
5. Rivas P, Alonso J, Moya J, Górgolas M, Martinell J, Fernández Guerrero ML. The impact of hospital-acquired infections on the microbial etiology and prognosis of late-onset prosthetic valve endocarditis. Chest 2005; 128(2):764-71. <http://chestjournal.chestpubs.org/content/128/2/764.full> [consulta: 20 julio 2010].
6. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H, Scott CG, Bailey KR, Steckelberg JM, et al. A systematic review of population based studies of infective endocarditis. Chest. 2007; 132:1025-35.<http://chestjournal.chestpubs.org/content/132/3/1025.full>[consulta: 20 julio 2010].
7. Letaief A, Boughzala E, Kaabia N, Ernez S, Abid F, Chaabane TB, et al. Epidemiology of infective endocarditis in Tunisia: a 10-year multicenter retrospective study. Int J Infect Dis 2007;11(5):230-3.
8. Nkomo VT. Epidemiology and prevention of valvular heart diseases and infective endocarditis in Africa. Heart 2007;93:1510-9. <http://heart.bmj.com/content/93/12/1510.full.pdf>[consulta: 20 julio 2010].
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Dr. Raúl Reyes Sánchez. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora Torres". Avenida de los Libertadores S/N, e/ 4ta y 6ta. Reparto Sueño. CP 90100, Santiago. ]]>