Isquemia intestinal
Intestinal ischemia
MsC. Ileana Guerra Macías I y MsC. Zenén Rodríguez Fernández II
I Hospital Clinicoquirúrgico Universitario "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>
II Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
La isquemia intestinal está considerada como la causa más letal del síndrome de abdomen agudo; su consecuencia, el infarto del intestino delgado, ocurre por fenómenos tromboembólicos e isquemia no oclusiva. El objetivo del presente artículo es proporcionar una revisión bibliográfica actualizada acerca del tema y facilitar la actuación del cirujano ante este problema de salud de repercusión sistémica y que no es tan infrecuente como se piensa.
Palabras clave: isquemia intestinal, abdomen agudo, medicina de urgencia.
ABSTRACT
The intestinal ischemia is considered as the most lethal cause in the acute abdomen syndrome; its consequence, the small intestine infarction, takes place due to thromboembolic phenomena and non occlusive ischemia. The objective of the present work is to provide an updated literature review about the topic and to facilitate the surgeon's performance in front of this health problem of systemic repercussion which is not as uncommon as it is thought.
Key words: intestinal ischemia, acute abdomen, emergency medicine.
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INTRODUCCIÓN
Con el aumento de la población de la llamada tercera edad, que tiene factores de riesgo cardiovasculares asociados, aparecen con mayor frecuencia los trastornos de la vascularización mesentérica, los cuales conducen a la isquemia intestinal. La insuficiencia vascular mesentérica no es una afección infrecuente,1-4 ya que representa 1 de cada 1 000 ingresos hospitalarios sin llegar a superar 2 % del total de pacientes con abdomen agudo y es considerada por la mayoría de los autores como la causa más letal de esta afección.1,3,5,6
La isquemia intestinal es una afección de difícil diagnóstico1,3,6,7 y es causada por fenómenos tromboembólicos e isquemia no oclusiva que conducirá al infarto del intestino delgado. Se considera una enfermedad sistémica con elevadas morbilidad y mortalidad, de manera que constituye uno de los grandes retos de la medicina de urgencia.7-9
CONSIDERACIONES GENERALES
Concepto: la isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo de la región mesentérica resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del órgano.1-4
Sinonimia: necrosis intestinal, isquemia intestinal, muerte del tejido intestinal, intestino muerto (figura).
Fisiopatología: la isquemia mesentérica conduce a importantes cambios morfológicos que se inician en la mucosa, la cual pasa a ser hemorrágica. Luego aparece edema submucoso y finalmente necrosis submucosa y transmural.1,10,11 Por otra parte, la lesión isquémica aumenta la permeabilidad vascular, de la filtración capilar y la aparición de edema, a la vez que favorece la llegada de neutrófilos, cuya respuesta inflamatoria ejerce un efecto lesivo local sobre la mucosa, así como también a nivel sistémico sobre el pulmón e hígado. ]]>
La isquemia causa efectos generales debido a la pérdida de plasma a través de la pared intestinal, con la consiguiente hipovolemia y choque séptico, atribuible a la filtración de microorganismos a través de la pared necrosada.Clasificación: la Asociación Americana de Gastroenterología propuso en el 2000 la clasificación clínica en 3 tipos: aguda, crónica y colitis isquémica.7
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
Es consecuencia de la oclusión de la arteria mesentérica superior (AMS) por trombosis o embolia.1-4 En su forma más grave, se afecta todo el intestino delgado y el colon derecho, desde la cuarta porción del duodeno hasta el colon transverso.
• Causas: 1) Émbolos: debido a enfermedad cardíaca reumática, fibrilación auricular crónica, infarto agudo del miocardio y endocarditis bacteriana; también aparecen por desprendimiento espontáneo de placas ateromatosas de la aorta o manipulación de catéteres durante una angiografía y traumatismos operatorios.8 2) Trombos: por estenosis arterioesclerótica. La IMA puede aparecer en enfermedades que provocan vasculitis como el lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, poliarteritis y púrpura de Scholein-Henoch.12,13
• Patogenia: La AMS nace de la cara anterior de la aorta abdominal en ángulo agudo, situación que la hace susceptible de oclusión embólica. Las embolias asientan en zonas de estrechamientos anatómicos normales, el primero de los cuales aparece en su primera gran rama: la arteria cólica media, vaso que permite la continuidad en la perfusión del yeyuno proximal, por lo que sufren isquemia el intestino delgado remanente y el colon derecho; mientras tanto, la trombosis aguda de la AMS ocurre en el estrechamiento arterioesclerótico cerca de su origen.
• Tipos
De origen arterial
- Embolia arterial: representa 50 % de los episodios de IMA. Los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos o en una lesión valvular.13 Las arritmias constituyen el factor precipitante más común y con menor frecuencia la cardioversión y el cateterismo.2- 4 ]]>
- Trombosis arterial: representa 15 % de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada, con una marcada arterioesclerosis. La vasculitis, las enfermedades trombogénicas y
el aneurisma de aorta constituyen también factores de riesgo.
- Isquemia mesentérica no oclusiva: representa de 20-30 % de los episodios de IMA como consecuencia de vasoconstricción esplácnica (choque hipovolémico, insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal y cirugía cardíaca o abdominal mayor).12,14-16
- Isquemia focal segmentaria: un corto segmento de intestino se ve comprometido por embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiación.17
De origen venoso
- Trombosis venosa mesentérica (TVM),18 que incluye 3 variantes: aguda, subaguda y crónica. Son muchas las causas que la provocan y entre estas figuran las primarias (deficiencia de antitrombina III, proteína C o S, policitemia vera, trombocitosis, neoplasias, anticonceptivos orales, embarazo, esplenectomía, anemia de células falciformes, así como síndrome mieloproliferativo) y las secundarias (procesos sépticos intraabdominales: apendicitis aguda, diverticulitis, colangitis, perforación gastrointestinal, abscesos, pancreatitis aguda y crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertensión portal, gastroenteritis aguda, neoplasia y traumatismo abdominal).
- Isquemia focal segmentaria14,15,17,18
• Criterios diagnósticos
1) Clínico: el diagnóstico de isquemia mesentérica en fase precoz no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos. Se presenta inicialmente con dolor localizado en el centro del abdomen, agudo, súbito, de tipo cólico y de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico. Se acompaña de sensación de enfermedad grave, sudoración, vómitos y diarreas. La sospecha clínica debe aumentar cuando un dolor de tales características incide en un paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados.1, 3, 6,10
2) Humoral: leucocitosis con desviación izquierda y elevación de algunas enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, CPK, GPT y amilasa sérica), así como acidosis láctica consecuentes a la necrosis intestinal establecida.1,3,6,19 ]]>
3) Imagenológico20-23- Resonancia magnética nuclear: es de elevadas sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusión de la AMS o del tronco celíaco, así como para la identificación de una TVM (sensibilidad de 100 %, especificidad de 98 %);23,24 sin embargo, no es útil para diagnosticar las formas no oclusivas o para identificar oclusiones en las ramas distales.
- Gammagrafía abdominal con leucocitos marcados:25 los leucocitos se agrupan en la zona de necrosis.
- Angiografía: es la exploración más importante y en casos seleccionados puede tener una aplicación terapéutica;1-4 asimismo, confirma el diagnóstico, establece su causa, posibilita distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas, permite la infusión de fármacos vasodilatadores como la papaverina y también de agentes trombolíticos, a la vez que proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.
• Tratamiento
Médico
- Medidas generales: reanimación y monitorización del enfermo, estabilización hemodinámica, optimizar la función cardíaca, evitar fármacos vasopresores y reponer electrólitos, reposo digestivo, descompresión intestinal y administración de antibióticos por vía intravenosa.26,27,28
- Medidas específicas: cateterismo arterial percutáneo para infundir papaverina intraarterial.29,30 Se administra a una concentración de 1 mg/mL de 30-60mL/h (prohibido en estado de choque y debe suspenderse de inmediato si la tensión arterial disminuye de repente). También debe administrarse agente trombolítico: uroquinasa, bolo de 2 x 105 U, intraarterial, seguido de perfusión de 60.000-200.000 U/h; también se realizará, en ausencia de peritonitis, la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5000 UI de heparina, seguido de infusión continua de 1000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control durante 7-14 días, luego se cambiará para cumarínicos, al menos durante 6 meses.
Quirúrgico
Su propósito es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico.31-33 En las formas no oclusivas, solo se realizará si hay peritonitis. Debe mantenerse la perfusión de papaverina, antes, durante y después de la cirugía.29-32 ]]>
Por otra parte, si existe intestino de dudosa viabilidad, se extirpará únicamente el tejido claramente necrótico y se realizará un second look en las siguientes 12-24 horas para precisar mejor el límite del tejido viable y recuperar el intestino, como resultado de la perfusión de fármacos vasodilatadores y de las medidas de reanimación.- Embolia arterial: embolectomía y resección del tejido necrótico.
- Trombosis arterial: trombectomía asociada a reimplantación de la arteria ocluida (bypass aortomesentérico o injerto de vena safena) y exéresis del tejido necrótico. Si existe riesgo quirúrgico elevado y no peritonitis se realizará perfusión de agentes trombolíticos y angioplastia percutánea con steno sin este.
- Isquemia arterial no oclusiva: corrección del factor precipitante, administración intraarterial de fármacos vasodilatadores hasta 24 horas después de haber obtenido un angiograma normal.
- Trombosis venosa mesentérica: descoagulación sistémica si no hay peritonitis, de lo contrario laparotomía.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA (IMC)
Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa 5 % de los casos de isquemia intestinal.1-4
• Criterios diagnósticos
- Clínico: Dolor abdominal de aparición precoz tras la ingestión de alimentos, llamado "angina abdominal". ]]> - Imagenológico: demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos.
• Tratamiento
- Cirugía de revascularización: reimplantación de la AMS en la aorta y la endarterectomía mesentérica transarterial.32,33
COLITIS ISQUÉMICA (CI)
Es la forma más frecuente de isquemia intestinal.1-4 Es más común en pacientes mayores afectados de insuficiencia cardíaca, choque séptico, cirugía cardíaca, cirugía aórtica u obstrucción colónica; mientras que en los más jóvenes está relacionada con el tratamiento anticonceptivo o enfermedades del colágeno. Puede ser gangrenosa o no gangrenosa.
• Causa: arterioesclerosis, traumatismos, obstrucción del colon, choque hipovolémico, medicamentos (digitálicos, antagonistas del calcio, vasopresina, agonistas alfa y beta adrenérgicos, diuréticos, AINE, ergotamina, danazol, sales de oro, neurolépticos), enfermedades hematológicas, diabetes mellitus, vasculitis, amiloidosis, artritis reumatoide, lesiones por radiación, cirugía de aorta abdominal, abuso de cocaína, síndrome de intestino irritable, corredores de larga distancia, y por último las idiopáticas.
• Criterios diagnósticos
- Clínico: dolor de comienzo relativamente súbito, preferentemente localizado en el hemiaabdomen izquierdo, seguido de urgencia defecatoria y rectorragia. Siempre aparecen signos de peritonitis y deterioro rápido del estado general con fiebre, íleo, leucocitosis y acidosis metabólica. La presencia de choque hipovolémico, hemoconcentración e hiperamilasemia constituyen factores predictivos de necrosis masiva.1-4
_ Imagenológico: (ecografía abdominal y tomografía computadorizada). La angiografía está indicada en lesiones del colon derecho. ]]>
- Endoscópico34
• Tratamiento
Médico: medidas del paciente grave.26-28
Quirúrgico: repermeabilizar el vaso ocluido y extirpar el segmento colónico necrosado con anastomosis primaria y/o colostomía derivativa. Para las formas agudas: colitis fulminante universal (con peritonitis o sin esta), peritonitis, signos endoscópicos de gangrena, diarrea persistente, rectorragia. Para las formas crónicas: episodios recidivantes de colitis refractaria al tratamiento médico, colitis crónica segmentaria con sepsis clínicamente recurrente y estenosis sintomática, estenosis asintomática, pero con sospecha de neoplasia.32,33
CONCLUSIONES
La isquemia intestinal es una afección grave provocada por fenómenos oclusivos y no oclusivos de la circulación arterial y venosa mesentérica superior, de difícil diagnóstico y pronóstico ominoso, cuyo tratamiento exige medidas médicas intensivas, así como cirugía de revascularización y resección del intestino necrosado.
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