REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Hipertiroidismo subclínico
Subclinical hyperthyroidism
Lisbet Rodríguez FernándezI; Marelys Yanes QuesadaII; Alina Acosta CedeñoI; Gilda Monteagudo PeñaIII; Abdel del BustoIV; Ana Margarita Montero MolinaIV
IEspecialista de I Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba. ]]>
II Especialista de I Grado en Endocrinología. Asistente. Investigadora Agregada. INEN. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Endocrinología. Profesora e Investigadora Auxiliar. INEN. La Habana, Cuba.
IVResidente de Endocrinología. INEN. La Habana, Cuba.
RESUMEN
El hipertiroidismo subclínico se define por la presencia de niveles disminuidos o no detectables de tirotropina, asociados a concentración de tetrayodotironina y triyodotironina libres dentro de parámetros normales. Su prevalencia en la población varía entre un 0,5 y un 16 % aproximadamente, y es el tratamiento con levotiroxina sódica la causa más frecuente. No siempre resulta tan asintomático, y las afectaciones principales ocurren sobre el sistema cardiovascular y óseo. Esta condición médica puede ser reversible espontáneamente. Por lo controversial del tema, el presente trabajo trata los aspectos clínicos más relevantes y la conducta a seguir.
Palabras clave: Hipertiroidismo subclínico.
ABSTRACT
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Subclinical hyperthyroidism is defined by presence of decreased o non-detected levels of thyrotropin, associated with free concentrations of tetraiodothyronine and triiodothyromime within normal parameters. Its prevalence in population differs between 0,5 % and 16 % approximately, and the sodium Levothyroxine treatment is the more frequent cause. Not always it is so asymptomatic, and main affections occur on cardiovascular and osseous system. This medical condition may be spontaneously reversible. Due to controversial of this topic, present paper approaching the more significant clinical features and the strategy to go on.
Key words: Subclinical hyperthyroidism.
INTRODUCCIÓN
El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por la presencia de niveles disminuidos o no detectables de tirotropina (TSH) en relación con el rango de referencia establecido (0,3 a 3,75 mUI/L), asociados a la concentración de tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3) libres dentro de parámetros normales en relación con el rango de referencia del laboratorio.1-3 La definición está basada, por tanto, en criterios de laboratorio y no clínicos. Con el desarrollo de ensayos clínicos de segunda y tercera generación para la determinación de TSH, este trastorno ha resultado ser relativamente frecuente en la práctica endocrinológica. Sin embargo, existen controversias respecto a la conducta a tomar con estos pacientes, que al diagnóstico, presentan pocas o ninguna manifestación clínica.1-3 El objetivo de este trabajo es brindar una panorámica sobre los aspectos clínicos, así como el tratamiento de este trastorno sobre el que no existe consenso internacional ni valores de corte de TSH que indiquen cuándo instaurar tratamiento específico, permitiendo una mejor comprensión y facilitando la conducta a seguir por los especialistas relacionados con el tema.
Esta situación bioquímica, tiene importancia por 3 razones fundamentales: la posibilidad de que ocurra una progresión a un hipertiroidismo bien establecido, los efectos cardiovasculares frecuentes en los individuos afectados y las consecuencias sobre el esqueleto.1-3 Estos cambios alteran la calidad de vida de los pacientes, sobre todo, en el adulto mayor, e incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, así como la incidencia de fracturas óseas.1,4,5
Epidemiología
En general se estima que la prevalencia de hipertiroidismo en la población es de un 1 % aproximadamente, pero en el caso del hipertiroidismo subclínico no se conoce bien. En diferentes estudios publicados la prevalencia de esta condición médica varía entre un 0,5 y un 16 %.6,7 En Cuba no existen estudios estadísticos que reflejen su prevalencia. No hemos encontrado publicaciones realizadas en nuestro país relacionadas con este tema. ]]>
Etiología y diagnóstico diferencialEl hipertiroidismo subclínico es clasificado como endógeno en pacientes con producción de hormona tiroidea asociada a enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico, entre otras causas, y como exógeno, cuando la concentración disminuida o no detectable de tirotropina ocurre como resultado de la administración de hormonas tiroideas.1-3,8
La causa más frecuente es el tratamiento con levotiroxina sódica, y ocurre cuando la dosis empleada está por encima de las necesidades fisiológicas, en pacientes que tienen indicado este medicamento con el objetivo de sustituir o suprimir la función tiroidea. Con poca frecuencia puede observarse como consecuencia de la administración subrepticia de estos fármacos.1-3,9
Es importante señalar que en los adultos mayores el ritmo de aclaramiento plasmático de las hormonas tiroideas puede estar disminuido, y esto podría acompañarse de TSH disminuida sin manifestaciones clínicas de tirotoxicosis. Resulta necesario realizar el diagnóstico diferencial con la ingestión de algunos fármacos que pueden causar este trastorno (glucocorticoides, los agonistas de la somatostatina y la nandrolona). Otros medicamentos pueden producir aumento de la concentración de las hormonas tiroideas, como ocurre con la amiodarona o la ingestión de yodo en zonas de bocio endémico. La carbamazepina, la fenitoína y los salicilatos son capaces de desplazar las hormonas tiroideas de los sitios de unión a proteínas. En estos casos la realización de una historia clínica cuidadosa permitirá realizar un diagnóstico adecuado, y por tanto, tomar una conducta correcta.1-3,9,10
Manifestaciones clínicas
Existen varias investigaciones que reportan una disminución en la calidad de vida de los pacientes con manifestaciones de hiperfunción tiroidea subclínica. Los síntomas que pueden presentarse incluyen las palpitaciones, el temblor fino, la intolerancia al calor, las sudoraciones y el insomnio.10
Efectos sobre la esfera psíquica
La mayoría de los estudios realizados en pacientes con hipertiroidismo subclínico reportan efectos psicosomáticos, como la ansiedad, la sensación de temor, el nerviosismo, la hostilidad, la irritabilidad, la disminución de la concentración, y en algunos casos, sensación de bienestar.8,11-13 Se ha reportado, también, un incremento del riesgo de enfermedad de demencia y Alzheimer en pacientes mayores de 55 años.1,8,11
Efectos sobre la función cardiovascular
Las hormonas tiroideas tienen numerosos efectos sobre la función cardiovascular. La T3 regula la transcripción de genes que codifican la formación de proteínas contráctiles calcio dependientes en retículo sarcoplámico, determinantes en la contracción sistólica y la relajación diastólica. Por otro lado, la T3 provoca incremento en el tono simpático y descenso del tono parasimpático, unido a efectos directos sobre el músculo cardíaco. La mayoría de estas manifestaciones están relacionadas con cambios hemodinámicos, caracterizados por el aumento del gasto cardíaco como consecuencia del aumento de consumo de oxígeno por los tejidos, la disminución de la resistencia vascular sistémica y el incremento de la reabsorción renal de sodio, secundaria a la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo cual, unido al efecto directo de la T3 en la liberación de eritropoyetina, conlleva a un aumento del volumen de sangre y a un aumento de la contractilidad cardíaca.1,10,14-17 ]]>
El hipertiroidismo subclínico produce a largo plazo efectos caracterizados por incremento de la masa ventricular izquierda, y como resultado, un trabajo cardíaco mayor. La fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca son las alteraciones cardiovasculares más frecuentes.16,17 La mayoría de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca durante el hipertiroidismo tienen una cardiopatía preexistente.17 Se ha reportado que el hipertiroidismo constituye el 15 % de todos los casos de fibrilación auricular de inicio reciente, y no importa si el origen de la levotiroxina sódica es exógeno o endógeno. La mayoría de los estudios muestran que la prevalencia de arritmias supraventriculares es alta en pacientes con hiperfunción subclínica. La fibrilación auricular es más frecuente en el adulto mayor. Hay estudios que reportan un aumento en la mortalidad cardiovascular en adultos mayores, a los 5 años de padecer el hipertiroidismo subclínico, asimismo se han publicado trabajos que reportan una mejoría clínica de los pacientes con esta condición que recibieron tratamiento para el hipertiroidismo. Otros efectos adversos del hipertiroidismo subclínico sobre la función cardiovascular incluyen alteraciones en la función diastólica y en la fracción de eyección ventricular en respuesta al ejercicio.4,5,8,10,14-17Estudios retrospectivos describieron los resultados de estudios en pacientes con hipertiroidismo subclínico, uno de ellos reportó fibrilación auricular en un 28 % de pacientes con este trastorno respecto a un 10 % en sujetos controles eutiroideos. Otra investigación reportó una prevalencia de fibrilación auricular de 12,7 % contra 2,3 % en sujetos eutiroideos, de lo cual resultó un riesgo cardiovascular 5,2 (p<0,01) veces superior que en controles eutiroideos (Arce Espinosa MA. Calidad del hueso en mujeres de edad mediana con hipertiroidismo subclínico farmacológico. Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Endocrinología. 2005).1,18
Efectos sobre el esqueleto
El hipertiroidismo franco es un factor de riesgo de osteoporosis bien reconocido, pero los efectos del hipertiroidismo subclínico sobre la densidad mineral ósea no están bien definidos. Diferentes estudios indican que está relacionado con una disminución de la densidad mineral ósea.1,3 Se considera que esta situación es un factor de riesgo de osteoporosis, especialmente en la mujer posmenopáusica. Existen estudios que han reportado una disminución de la densidad ósea, estadísticamente significativa, y asociada a manifestaciones clínicas, sobre todo, en el cuello femoral y el radio de los pacientes estudiados, respecto a controles.8 También se ha reportado la mejoría en la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico, posterior al restablecimiento de la concentración de tirotropina dentro del rango normal.1,3,8,10
En el año 2005 se realizó una investigación en el INEN, que reportó una mayor frecuencia de mala calidad ósea en mujeres de edad mediana que recibían tratamiento con hormonas tiroideas en dosis suprafisiológicas.19-21
Tratamiento
Los pacientes que presentan hipertiroidismo subclínico y están asintomáticos deben tener seguimiento clínico y por laboratorio, teniendo en cuenta la alta frecuencia (alrededor de un 50 %) en que ocurre una remisión espontánea, por lo que el tratamiento podría ser innecesario en múltiples situaciones.2,3,10
El panel de expertos NHANES III ha recomendado no realizar estudios de cribado, y que debe dosificarse la TSH solo en situaciones clínicas que sugieran diagnóstico de hiperfunción tiroidea.3,10 No obstante, por lo general, estos pacientes desde el inicio presentan alguna manifestación clínica que motivó el estudio de la función tiroidea y que permitió detectar esta situación médica, por lo que la conducta definitiva se toma casi siempre en un período no mayor de un año.
Si el paciente toma alguno de los fármacos relacionados con hipertiroidismo subclínico y tiene sintomatología, de confirmarse que la TSH está disminuida, deberá suspenderse o sustituirse el medicamento empleado. Aquellos pacientes que tengan manifestaciones clínicas, sufran arritmias supraventriculares o presenten pérdida de peso sin otra explicación, podrían ser candidatos a tratamiento con antitiroideos de síntesis o yodo radiactivo.2,3,8,10,20,21
En los pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con levotiroxina sódica, la dosis debe ajustarse de forma tal que la concentración sérica de TSH se mantenga dentro del rango de referencia normal, excepto en los pacientes ancianos, en los que el objetivo principal del tratamiento del hipotiroidismo es lograr una mejoría considerable de la calidad de vida del paciente, y no la normalización de la TSH sérica.4,5 La presencia de hipertiroidismo subclínico en estos pacientes aumenta el riesgo de presentar fibrilación auricular 3 veces más respecto a adultos jóvenes, por lo tanto, debe administrarse la mínima dosis de levotiroxina sódica que logre el bienestar del paciente. En general, es importante el monitoreo periódico de la TSH en los pacientes con hipotiroidismo primario con tratamiento sustitutivo de levotiroxina sódica, lo que pudiera realizarse anualmente, una vez que se haya logrado el control de la enfermedad.2,3,8,10,20,21 ]]>
Actualmente el tratamiento con dosis supresiva de levotiroxina sódica está indicado posterior a la tiroidectomía total en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, excepción en la que podría ser conveniente mantener una supresión de la TSH sérica. Sin embargo, muchos pacientes no llegan a tolerar estas dosis porque aparecen manifestaciones claras de tirotoxicosis, por lo que el médico de asistencia se ve obligado a la disminución en la dosis de levotiroxina sódica.2,8,10La otra indicación de dosis supresiva de levotiroxina sódica es el tratamiento del bocio eutiroideo y del nódulo único del tiroides, y su uso tiene como objetivo evitar el crecimiento de la glándula, pero debido a los efectos indeseables que puede ocasionar esta conducta, es preferible el empleo de dosis que logren una supresión mínima de la TSH. El tratamiento podría indicarse por un período de 3 a 6 meses, y después el especialista deberá reevaluar al paciente y valorar si mantenerlo o suspenderlo. Deben considerarse algunas situaciones en el momento de decidir si tratar o no el bocio eutiroideo: los pacientes con bocios pequeños y asintomáticos pueden ser evaluados periódicamente desde el punto de vista clínico y ultrasonográfico. El crecimiento del bocio es variable, y algunos pacientes tienen bocios con tamaño estable durante muchos años sin necesidad de tratamiento. Los bocios nodulares tienen poca respuesta al tratamiento respecto a los bocios difusos, por lo que el empleo de hormonas tiroideas, por lo general, resulta ineficaz. Los pacientes jóvenes con nódulos sólidos pequeños o recién diagnosticados tienen una mejor respuesta al tratamiento supresivo con levotiroxina sódica, respecto a otros subgrupos de pacientes.10,20,21
Se concluye que el hipertiroidismo subclínico no siempre es asintomático, y repercute con mayor frecuencia sobre el sistema cardiovascular y óseo. Las manifestaciones clínicas debidas a hipertiroidismo subclínico pueden ser reversibles, si se logra mantener la concentración de TSH dentro del rango de referencia normal. El 50 % de los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden evolucionar a una normalización de la función tiroidea espontáneamente.
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Recibido: 21 de febrero de 2009.
Lisbet Rodríguez Fernández. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: lisbetrofe@gmail.com ]]>