Borreliosis de Lyme: acercamiento a una enfermedad infecciosa emergente

1 Master en Epidemiología. Profesor Asistente.
² Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada.

RESUMEN

Descriptores DeCS: ENFERMEDAD DE LYME/epidemiología; ENFERMEDAD DE LYME/etiología; ENFERMEDAD DE LYME/diagnóstico; ENFERMEDAD DE LYME/prevención y control; ENFERMEDAD DE LYME/quimioterapia.

ANTECEDENTES

La borreliosis o enfermedad de Lyme como entidad nosológica infecciosa transmitida por vectores resulta aparentemente nueva, pues existen antecedentes que ya en 1910 el dermatólogo sueco A. Afzelius¹ y 12 años después 2 médicos franceses C. Garin y R. Bujadoux reportan una enfermedad rara que afectaba la piel y otros órganos, causaba parálisis y al parecer era provocada por picadas de garrapatas.²

Cincuenta y tres años más tarde, en 1975, se produce la reemergencia de esta enfermedad como consecuencia de una epidemia de artritis que afectó a 39 niños y 12 adultos en la cual, la cuarta parte de los enfermos presentaba una lesión cutánea característica en forma de "ojo de buey" precedente a la aparición de la artritis. Los casos estaban agrupados en el lado este del río Connecticut y aparecieron durante el verano en áreas cercanas a zonas muy boscosas de poblados de Nueva Inglaterra, Estado de Connecticut en Estados Unidos (Old Lyme, Lyme y East Haddam).³ Esta epidemia fue estudiada por el epidemiológo Allen Steere de la Universidad de Yale, que sospechó inicialmente se debía a una enfermedad desconocida, de origen probablemente viral y transmitida por un artrópodo no identificado. El hecho de que uno de los pacientes, que era ecologista, aportara una garrapata (Ixodes dammini) que lo había picado previamente a la enfermedad, asociado al hecho de que algunos de los pacientes mencionaron un inusual eritema que apareció semanas antes de comenzar los síntomas, y que era similar a uno reportado en Europa al parecer causado por la picada de garrapata, permitió suponer que éste podría ser el vector de la enfermedad denominada inicialmente artritis de Lyme y posteriormente enfermedad de Lyme, por la población donde aparecieron los primeros casos.³

Hubo que esperar aún 7 años después de la epidemia de Connecticut para que en 1982, el entomólogo William Burgdorfer al disecar el tubo digestivo de una garrapata Ixodes damnini, recolectada en una región de Estados Unidos (Shelter Island, New York), lo encontrara repleto de espiroquetas que sospechó podrían ser el agente causal de la enfermedad; posteriormente demostró que estos microorganismos provocaban una lesión característica en los conejos picados por garrapatas infectadas. Espiroquetas similares se aislaron de la sangre y líquido cefalorraquídeo de enfermos de Lyme.⁴

En 1983, R.C. Johnson demostró que este microorganismo era una nueva especie de espiroqueta del género Borrelia y propone el nombre de Borrelia burgdorferi en honor a su descubridor.⁵

EPIDEMIOLOGÍA

Desde el punto de vista de su manifestación en grupos humanos, han ocurrido epidemias, aunque en la actualidad mantiene una endemia en los países que la vigilan y reportan, con una estacionalidad característica que comenzando en primavera, tiene picos en verano y otoño para finalizar en este último.^7,14

B. burgdorferi es transmitida de los animales al ser humano por garrapatas pertenecientes primariamente el complejo Ixodes (del griego ixos=pegarse, por lo tenazmente que se fijan a su huésped). La transmisión ocurre durante la alimentación, bien sea por salivación, regurgitación o ambos procesos. ]]> Se ha reportado también la transmisión transplacentaria madre-feto en madres infectadas durante el primer trimestre del embarazo.¹⁵ Existen reportes de la posibilidad de transmisión a través de la sangre o sus productos, pues los procedimientos habituales de selección de donantes no son efectivos al 100 %.¹⁶

Por último, se plantea la posibilidad, de acuerdo con recientes hallazgos, de la transmisión oral en animales de laboratorio, por lo que al ingerir partes crudas o poco cocinadas de animales infectados se pudiera producir la transmisión.¹⁷

La borreliosis de Lyme es causada por una espiroqueta, Borrelia burgdorferi, identificada en 1982 y clasificada en el orden Spirochaetales. Su estructura cromosomal es lineal. Entre las distintas cepas las diferencias conciernen esencialmente a proteínas de la membrana externa de las cuales están identificadas la A, B, C, E y F.¹⁸ Este organismo en su interacción con los distintos huéspedes debe adaptarse a disímiles y variados ambientes en su ciclo de vida, por lo que su capacidad de resistencia es alta, puede permanecer viable en los tejidos hasta 10 años. Recientemente se han demostrado diferencias antigénicas entre las cepas de borrelias americanas y europeas por lo que se propone el reconocimiento de nuevas especies: Borrelia garinii y Borrelia afzelii.¹⁹

Dos especies de Ixodes eurasiáticos (Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus) y 3 norteamericanas (Ixodes dammini, Ixodes scapularis e Ixodes pacificus) son vectores de Borrelia burgdorferi al humano. Todas se alimentan de 3 animales diferentes durante su vida (2 a 7 años) y cada especie puede parasitar a un gran número de animales: el I. ricinus es capaz de alimentarse de 300 diferentes clases de mamíferos, pájaros y reptiles. Los roedores del género Peromyscus y Apodemus son importantes reservorios en Norteamérica y Europa. Los pájaros pueden constituir medios naturales de distribución de garrapatas infectadas a largas distancias durante sus vuelos migratorios. Las ninfas y los adultos son el estadio en que hay una mayor proporción de elementos infectantes.²⁰

El principal y más importante factor de riesgo para esta enfermedad es la permanencia por cualquier razón en zonas boscosas,^14,21 lo que ha motivado que algunos países declaren la enfermedad de Lyme una enfermedad profesional en actividades tales como las realizadas por leñadores y guardabosques,¹⁹ y en la agricultura y la ganadería.^21,22

PATOGENIA

B. burgdorferi estimula a diversas citocinas inflamatorias (interleukina 1 y 6) y al factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) que pudieran desempeñar alguna función en la reacción inflamatoria que acompaña a la enfermedad.²³ La diseminación del microorganismo se facilita por la alta permeabilidad de los vasos sanguíneos y la activa penetración de la bacteria a través de las membranas endoteliales. La invasión de los diferentes tipos de tejidos se produce como resultado de la adherencia del germen a distintos tipos de células (fibroblastos y células endoteliales)²⁴ y estructuras ampliamente distribuidas en el huésped humano. La respuesta inmunitaria, normalmente protectora, no resulta eficaz para erradicar los microorganismos y puede contribuir a la enfermedad al desarrollar un proceso autorreactivo. Esta reacción está basada en la reactividad cruzada antigénica entre epitopes comunes al agente y al huésped, especialmente localizados en las llamadas "proteínas de estrés o choque térmico"²⁵ de las cuales en B. burgdorferi se han detectado de 5 a 7. Estas proteínas protegen a la bacteria del daño producido por componentes bactericidas (calor, radicales oxígeno reactivos y otros). Una de ellas, la GroEl se cree presente en todas las células vivientes y son las responsables de la respuesta al estrés, tiene una importante función en la supervivencia de la espiroqueta en el huésped durante la transición del vector (con baja temperatura corporal) a los animales de sangre caliente.²⁶

El éxito de la invasión de un organismo patógeno depende en gran medida de varios factores citoplasmáticos, asociados a la superficie del germen y secretados. Las dificultades técnicas de manipulación de las espiroquetas hacen difícil el reconocimiento de los factores específicos implicados en la entrada y larga supervivencia de este microorganismo en el huésped. Evidencias indirectas sugieren que la producción de GroEL modifica la capacidad de la espiroqueta de sobrevivir en el medio hostil del huésped infectado. ²⁶

Estudios realizados sobre las proteínas de la superficie externa (Osp) sugieren que son muy importantes también para la interacción parásito-huésped. Esto ha sido sustentado por estudios de un anticuerpo monoclonal (9B3D) contra Osp A que es capaz de bloquear el aco-plamiento de B. burgdorferi a la célula.

Parece ser que la disminución de la infectividad por el germen está relacionada con la pérdida de proteínas y plásmidos especifícos. El gen especificante de una de esas proteínas ha sido identificado y es una lipoproteína (Lap 30) especificada por un plásmido de 38 kilodalton (kDa).²⁶

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

tarde.⁶ Puede simular o parecerse a otras entidades tanto infecciosas como no infecciosas, por lo que su diagnóstico clínico en ocasiones resulta difícil. ]]> En general se distinguen 3 estadios evolutivos de la enfermedad: reciente, diseminado y tardío, los cuales aparecen resumidos en la tabla 1.

Las manifestaciones dermatológicas más frecuentemente encontradas son: eritema crónico migratriz (ECM), linfocitoma borrélico y acrodermatitis crónica atrófica. El ECM es una lesión eritematosa macular o papulosa, aunque a veces puede resultar vesicular, que aparece en el sitio de la inoculación borrélica y que tiene una coloración roja homogénea, a veces más clara en el centro, con extensión centrífuga, anula, aunque pueden existir variantes atípicas.²⁷ Su tamaño es variable pero con mucha frecuencia es igual o mayor de 5 cm. Es con frecuencia un signo temprano de la enfermedad y permite establecer el diagnóstico de ésta aun en el primer estadio.²⁷ En los casos en que se puede establecer el antecedente de la picada claramente se ha observado un período de incubación de 5 a 6 d entre la picada y la aparición de la lesión. Los sitios más comúnmente afectados son los miembros inferiores, el tronco y el cuello.²² Durante la infección temprana también puede ocurrir la aparición de múltiples lesiones semejantes a ECM como resultado de la diseminación hematógena de la infección y puede constituir un marcador importante de ésta.²⁷ El linfocitoma borrélico o linfadenosis benigna cutis comúnmente se presenta como un nódulo eritematoso rojo-azulado en el sitio de la picada, lóbulo de la oreja y región del pecho secundariamente al ECM o como primera manifestación de borreliosis de Lyme. La acrodermatitis crónica atrófica es una lesión crónica de la piel que comienza con una fase inflamatoria con decoloración azul-rojiza de la piel en las extremidades y años después puede ser seguida de una fase atrófica.²⁷

La neuroborreliosis es un conjunto de manifestaciones clínicas y síndromes que responden a la misma causa: borreliosis de Lyme, y se puede presentar en cualquier fase de la enfermedad, aunque con mayor frecuencia en la diseminada y tardía. La persistencia de Borrelia burgdorferi en el sistema nervioso central puede ocasionar daños neurológicos irreversibles. Los reportes europeos enfatizan en las formas graves como el síndrome Garin-Bujadoux-Bannwarth (radiculitis dolorosa) y la paraparesia espástica progresiva crónica. En Norteamérica parecen desarrollarse formas menores de afectación del sistema nervioso pero con un rango amplio de variaciones: desde un ligero estado confusional hasta una severa encefalitis o meningoencefalitis. Las manifestaciones de los nervios periféricos van desde los síntomas intermitentes sensoriales hasta la típica radiculitis dolorosa.³¹ En los niños los síntomas tienen un amplio diapasón: desde cambios de conducta, papiledema, diplopia, trastornos del sueño hasta aumento de la presión intracraneal, parálisis facial (tipo Bell) y meningitis.³² ]]> Las manifestaciones cardiovasculares de la borreliosis de Lyme son abundantes y pueden ir desde pericarditis, miocarditis y endocarditis en la fase aguda hasta cardiomiopatías con cardiomegalia, endocarditis crónica y bloqueo aurículo- -ventricular (A-V) de tercer grado de pronóstico reservado.¹⁹ En Europa suelen reportarse de 3 a 8 % de carditis borrélicas.^19,33

Dentro de los trastornos músculo-esquéleticos la fibrositis o fibromialgia es otra manifestación asociada a la borreliosis de Lyme y se caracteriza por dolores difusos, rigidez, fatiga generalizada, sueño no restaurador y puntos sensibles en la musculatura profunda. Este trastorno ha sido identificado hasta en un 25 % de casos con diagnóstico de Lyme.³⁴

Otras manifestaciones de esta enfermedad pueden ocurrir al nivel de otros órganos y aparatos: manifestaciones otolaringológicas, oftalmológicas, psiquiátricas y otras.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de borreliosis de Lyme el antecedente de la exposición a la picadura por garrapatas en áreas infestadas, unido a manifestaciones clínicas y resultados serológicos positivos pueden ser suficientes.³⁵ Aún así se mantiene un amplio debate internacional sobre la utilidad diagnóstica de las diferentes pruebas serológicas para el diagnóstico de borreliosis de Lyme. Las opciones pudieran ser:

PREVENCIÓN Y CONTROL

En general, el control químico de estos vectores resulta un método caro, temporal y necesariamente reiterativo,⁴⁰ por lo que se recomienda utilizarlo con otras medidas entre las que sobresalen: autoprotección, autoeliminación de garrapatas de la piel, acaricidas para la piel y vestidos, control de vectores, modificación de hábitats y educación sanitaria.

El humano susceptible parece ser, hasta ahora, sobre quien las medidas de prevención parecen ser más eficaces. A menudo la recomendación del uso de vestimentas cerradas en las extremidades tiene una eficacia incierta, pues estos insectos hematófagos pueden posarse y caminar por los vestidos hasta encontrar una vía de acceso a la piel. La picada es generalmente indolora por lo que se recomienda siempre que después de un paseo por zonas boscosas deben buscarse las garrapatas en la piel y extraerlas lo más rápidamente posible luego de haberlas anestesiado con éter, se debe evitar que queden adheridos restos de la boca a la piel: a mayor tiempo de permanencia de la garrapata en ésta, mayor el riesgo de infectarse. Si existe alguna lesión cutánea sospechosa de ser provocada por la garrapata, debe acudirse cuanto antes al médico.¹⁴ También puede ser recomendable la utilización de repelentes contra garrapatas: para la piel (N,N-dietil-metatoluamisa:DEET, 2-etil-1,3-hexanediol y dimetil ftalato) o sobre los vestidos (Permethrin), el uso de ambos a la vez es lo más recomendable aunque tienen como incoveniente que su aplicación debe realizarse cada 1 ó 2 horas.⁴¹ ]]> Otras medidas tales como evitar las zonas boscosas infestadas, usar ropas claras para poder identificar las garrapatas fácilmente, revisarse el cuerpo periódicamente así como el de los animales domésticos, pueden ser útiles, pero casi todos los autores coinciden en recomendar la educación sanitaria como la medida fundamental en la prevención de esta enfermedad.

La quimioprofilaxis antimicrobiana en los individuos expuestos no se recomienda por cuanto el riesgo de enfermar después de la exposición al vector puede ser bajo.

La inmunización aún no es posible dada la inexistencia de una vacuna efectiva para los humanos. Un preparado vacunal que utiliza una forma recombinante de las proteínas Osp A y Osp B de Borrelia burgdorferi ya ha sido probado en modelos animales y pudiera ser uno de los candidatos más cercanos a incluir en una vacuna polipeptídica protectora contra las principales especies de B. burgdorferi patógenas para el hombre y los animales.^42,43

TRATAMIENTO

TABLA 2. Esquema de tratamiento para la borreliosis de Lyme en personas adultas

TABLA 3.Esquema de tratamiento para la borreliosis de Lyme en niños enfermos
 

Enfermedad temprana	Dosis
Tetraciclina*	250 mg 4 veces al día
Doxiciclina*	100 mg 2 veces al día
Penicilina V (< 9 años)	25 a 50 mg por kg por día repartidos en 3 dosis
Enfermedad tardía	Dosis
Parálisis de Bell, artritis y carditis ligera	Esquema igual al anteriordurante 10 a 30 d
Artritis persistente y carditis severa	Ceftriaxone 75-100 mg por kg1 vez al día por vía parenteral durante 14 a 21 d
Meningitis o encefalitispor día por vía parenteraldurante 14 a 21d.	Penicilina G 300000 U por kg

* No recomendable a niños menores de 9 años.

La decisión del tratamiento antibiótico debe hacerse sobre las bases de la du-ración, extensión y estadio de la enfermedad. Existen autores que opinan que no es necesario continuar el tratamiento antibiótico hasta que desaparezcan todos los síntomas porque muchos de los sín-tomas son el resultado de una respuesta inflamatoria con un componente inmunológico. Otros argumentan que la persistencia de los síntomas denota infección por lo que se debe mantener el tratamiento hasta que se demuestre la negativización ulterior con cultivo o RCP.⁴⁸

Un tratamiento oral temprano y oportuno con antibióticos está preconizado para prevenir las variadas complicaciones, pero generalmente la antibioticoterapia no es prescrita hasta que se desarrollan⁴⁹ el ECM u otros síntomas y signos característicos. ]]> Para algunos autores, el ECM puede tratarse con éxito a base de tetraciclinas, macrólidos o minocycline.^22,50,51 Los tratamientos experimentales más recientes incluyen a antibióticos como clarithromycin⁵² con buenos resultados en hámsters; y vancomycin, un glicopéptido efectivo en ensayos in vitro.⁵³ Existen reportes que recomiendan no emplear roxitrthromycin por su poca eficacia contra las manifestaciones de la enfermedad.⁵⁴

Los esquemas de tratamiento antimicrobiano que proponemos utilizar se sintetizan en las tablas 2 y 3.

SUMMARY

Subject headings: LYME DISEASE/epidemiology; LYME DISEASE/etiology; LYME DISEASE/diagnosis; LYME DISEASE/prevention & control; LYME DISEASE/drug therapy.

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Dr. Félix O. Dickinson Meneses. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.