Policlínico “26 de Julio”, Ciudad de La Habana
MSc. Miguel Lugones Botell,1 Dra. Marieta Ramírez Bermúdez,2 Dr. Luis Alberto Pichs García3 y Dra. Emilia Miyar Pieiga4
Se realizó una revisión actualizada acerca de los efectos del tabaquismo y sus complicaciones en todo el organismo. Se revisó el tema del tabaquismo como drogodependencia y enfermedad, así como sus efectos sobre los diferentes aparatos y sistemas. En el presente trabajo se hace énfasis en la importancia que tienen médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pública como ejemplo ante sus pacientes y su población, al constituir importantes fuentes de influencia para lograr cambios positivos en este sentido.
Palabras clave: Hábito de fumar, adicción, droga, enfermedad.
“Tenemos una droga legal, la nicotina, que puede tener el mismo efecto tóxico que las drogas ilegales”.
Karen L. Law
El papel nocivo del tabaco ha sido ampliamente demostrado desde hace mucho tiempo. El tabaquismo constituye uno de los problemas más graves de salud pública a escala mundial, y se ha definido como la gran epidemia silenciosa del siglo xx. Surgió claramente asociado al desarrollo y la industrialización, y es la causa de tres millones de muertes al año, con una tendencia creciente. Se estima que si los hábitos de consumo no varían, en el año 2020 la mortalidad atribuible al tabaco superará los ocho millones de muertes anuales.1 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la actualidad existen 1 100 millones de fumadores en el mundo, lo que supone un tercio de la población mundial mayor de 15 años.2
El tabaco es la principal causa evitable de muerte prematura en los países desarrollados.3,4 La mayor parte de las muertes atribuibles al tabaco son, en potencia, evitables mediante intervenciones más o menos intensivas para dejar de fumar. A continuación se detallan los principales efectos nocivos del tabaco sobre la salud.
A escala individual, el consumo regular de tabaco es una drogodependencia, determinada por factores conductuales y farmacológicos similares a los que determinan la adicción a drogas, como la heroína y la cocaína; de ahí que sea tan difícil abandonarla.5,6
El tabaco contribuye a 40 % de las muertes cardiovasculares y a 18 % de las cerebrovasculares. Según revelan los datos del Estudio Framingham,7 los fumadores tienen mayor mortalidad cardiovascular que los no fumadores y mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, tales como el infarto del miocardio y la muerte súbita, además de la incidencia de hipertensión arterial.8-13 El consumo de cigarrillos es la principal causa de vasculopatía. Las elevadas dosis de carboxihemoglobina en sangre están íntimamente relacionadas con el grado de enfermedad. Dejar de fumar reduce significativamente el riesgo de padecer este proceso y mejora considerablemente su pronóstico. En el anexo 2 se resumen algunos de los probables mecanismos angiopatogénicos de los productos del humo del tabaco, que explican la liga epidemiológica entre el fumar y la aparición de los síndromes coronarios.
La relación entre consumo de tabaco y cáncer está avalada por evidencias epidemiológicas, histológicas y génicas.14 Entre 75 y 80 % de los cánceres humanos están relacionados con la exposición a carcinógenos químicos. En el humo del tabaco se han descrito más de 4.000 sustancias químicas diferentes, muchas de ellas potentes carcinógenos, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas o aminas aromáticas, y otras promotoras de la carcinogénesis, como los derivados del fenol.14
El tabaco está asociado con cáncer de boca, faringe, laringe, esófago, estómago, páncreas, cuello uterino, riñón, uréter, vejiga, sistema sanguíneo y, especialmente, de pulmón.14
El de pulmón es el tipo de cáncer que más se relaciona con el tabaco. Importantes estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto la relación entre consumo de tabaco y cáncer de pulmón, descrita por todos los tipos histológicos. En varones fumadores, el epidermoide es predominante, mientras que en mujeres fumadoras el más frecuente es el de células pequeñas.14 Estudios muy recientes expuestos en la 89ª Asamblea Anual de la Sociedad Radiológica de Norteamérica, que se celebró en Chicago (Estados Unidos) en diciembre de 2003, señalan que las mujeres fumadoras tienen el doble riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón que los hombres que tienen el mismo hábito, según se desprende de un estudio de más de diez años de duración realizado con una técnica de escáner. (El Mundo, 2 de diciembre de 2003).
El hábito de fumar ha sido señalado como un cofactor importante en el desarrollo del cáncer cervicouterino (Cabezas CE. Conferencia impartida en el Simposio “Salud reproductiva en edades extremas de la vida de la mujer”. Cuba,16-18 de octubre de 2003).
El tabaquismo es la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva. Desde los trabajos de Fletcher, en 1976, quedó bien demostrada esta relación.3 La prevalencia de esta enfermedad está entre 2,5 y 3,5 % de la población adulta, y llega a 19 % en mayores de 65 años. De los fumadores de más de 20 cigarrillos/día y mayores de 40 años, 40-60 % padece bronquitis crónica y 15 % llega a padecer enfermedad pulmonar obstructiva. El enfisema también está muy relacionado con este hábito.
La eliminación del tabaquismo es la medida terapéutica más importante en todos los estadios de la enfermedad. Al dejar de fumar, disminuye rápidamente la tos y el esputo y, sobre todo, el deterioro funcional tiende a decelelarse, y se hace paralelo al de los no fumadores, con lo que aumenta la expectativa de vida.14
En términos de tendencias poblacionales, la asociación entre la depresión y el tabaquismo ha sido estudiada y llegó a ser prominente, mientras que el consumo del tabaco declinó como resultado del conocimiento de los riesgos implicados. Los hallazgos obtenidos de individuos seguidos durante un cierto plazo sugieren que los sujetos depresivos estuvieron más implicados con la nicotina que los que nunca tuvieron una depresión. Los autores que realizaron esta investigación concluyeron que las relaciones entre el fumar y la depresión son probablemente múltiples y complejas, y también que el cese del tabaquismo guarda una estrecha relación con la mejoría de enfermedades mentales severas.15,16
El fumar se ha asociado con el predominio, el desarrollo, y la progresión de las enfermedades renales. Los varones fumadores tienen un riesgo triplicado de desarrollar deterioro de la función renal respecto a los no fumadores, según concluye un estudio australiano realizado por investigadores de la Monash University. La asociación es más potente en casos de personas fumadoras con niveles elevados de presión arterial y de metabolismo de la glucosa. En el caso de las mujeres, no se asoció el tabaquismo con el deterioro de la función renal.17
Los estudios epidemiológicos han señalado que existe relación entre fumar y los trastornos mentales. Sin embargo, poco se sabe sobre el deterioro asociado a la dependencia a la nicotina. Por eso los autores determinaron la salud en relación con la calidad de vida, la incapacidad y la comorbilidad psiquiátrica en adultos con y sin dependencia a la nicotina.
En una investigación realizada se comprobó que los fumadores adictos a la nicotina manifestaron una calidad de la vida peor que los sujetos sin dependencia. Estas relaciones eran estables después del ajuste para las características sociodemográficas. Más de la mitad de los sujetos con dependencia a la nicotina satisficieron los criterios para, por lo menos, un trastorno mental. Los sujetos que tenían dependencia a la nicotina manifestaron mayor incapacidad durante el último mes y en el año anterior. El estudio concluye que los fumadores con dependencia a la nicotina deben ser distinguidos de otros fumadores en las evaluaciones del estado de salud de las poblaciones.16,19
A la mujer que fuma se le suele adelantar la menopausia.20 La que fuma cigarrillos y también toma anticonceptivos orales es más propensa a padecer de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares que otros fumadores; ese es el caso muy particular para la mujer mayor de 35 años de edad.
Las mujeres embarazadas que fuman cigarrillos corren mayor riesgo de tener niños nacidos muertos, prematuros o con bajo peso al nacer. Los hijos de mujeres que fumaron durante el embarazo corren mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducta. Estudios nacionales de madres e hijas han encontrado también que si la madre fuma durante el embarazo hay mayor probabilidad de que las hijas fumen y persistan en fumar.21,22 Desde hace tiempo se conoce que la exposición del feto al humo inhalado por la madre fumadora produce un riesgo significativamente superior de abortos espontáneos, embarazos ectópicos y el bajo peso al nacer (cuya magnitud se ha calculado entre 150 y 250 g menos) y aumenta la probabilidad de morbimortalidad pre, peri y posnatal.21-23 También existen evidencias científicas de que el cigarro afecta la fertilidad.22
La relación del tabaquismo con el cáncer del cuello uterino ha sido establecida y se considera un cofactor importante en el desarrollo de esta neoplasia (Cabezas CE. Lesiones intraepiteliales del cuello uterino en las edades extremas de la vida reproductiva. Conferencia. Simposio Internacional “Salud reproductiva en edades extremas de la vida de la mujer”. Cuba, 2003).
Se ha demostrado que el tabaquismo es un factor de riesgo importante para la osteoporosis y que puede adelantar la edad de la menopausia, como ya se señaló.24
Un trabajo publicado en el último número de la revista Neurology apunta que los fumadores triplican sus probabilidades de desarrollar esclerosis múltiple respecto a los no fumadores. Investigadores de la Universidad de Bergen y de la de Harvard entrevistaron a 22 000 personas de 40 a 47 años entre 1997 y 1999, y han encontrado que el riesgo de esclerosis múltiple es tres veces más elevado para los varones fumadores y dos veces más alto para las mujeres con este hábito. En el estudio se observó que la mayoría de los 87 individuos que presentaban esclerosis múltiple habían comenzado a fumar al menos 15 años antes de desarrollar la enfermedad.25
La enfermedad periodontal constituye una patología infecciosa que se produce como consecuencia del desequilibrio en la relación entre huésped y microorganismos. El papel bacteriano se ve favorecido por factores locales como anatomía dentaria, malposiciones dentarias, aparatología fija, odontología defectuosa, entre otros, y por condiciones genéticas y sistémicas. El hábito de fumar constituye otro factor de riesgo potencial en el desarrollo de esta entidad. Las bolsas periodontales de los fumadores conforman un medio más anaerobio que fomenta el crecimiento de especies patógenas gramnegativas anaerobias de la placa subgingival. Aunque el tabaquismo ha sido asociado con la enfermedad periodontal desde hace más de 50 años, su identificación como responsable de la entidad corresponde a estudios recientes. El tabaco incrementa la gravedad de esta patología, fenómeno que se hace clínicamente evidente a partir del consumo de 10 cigarrillos diarios. Cada cigarrillo de más por día aumenta la recesión gingival, la profundidad de la bolsa, los niveles de inserción y la movilidad. Entre la intensidad de la entidad y la cantidad de cigarrillos fumados por día existe una relación de dosis y efecto. Los individuos que consumen más de 10 cigarrillos por día tienen de 5 a 7 veces más probabilidades de sufrir periodontitis grave en comparación con los no fumadores.26
Estudios realizados en Sydney, Australia y en la Facultad de Medicina del I mperial College en Londres, Reino Unido, publicado en la Revista Tobbaco Control, han reportado que fumar un paquete o más de cigarrillos al día aumenta en 40 % el riesgo de padecer de disfunción eréctil.27 También se ha relacionado el consumo de tabaco con la eyaculación precoz.
El tabaquismo pasivo también afecta al embarazo y se ha asociado a parto pretérmino y otros trastornos de la evolución normal del embarazo. El tabaquismo pasivo ha sido implicado en la aparición de tumores en niños tras exposición en útero a humo de tabaco.29
El tabaquismo pasivo predispone a un mayor número de enfermedades en la infancia. Las asociaciones más comúnmente descritas son: bronquitis agudas, laringotraqueítis, bronquiolitis, neumonías, otitis media crónica y cólicos posprandiales. Además, los hijos de padres fumadores padecen síntomas respiratorios inespecíficos (tos, esputos, sibilancias, etc.) con más frecuencia que los niños no expuestos. La exposición a HTA, especialmente del tabaquismo materno, se ha involucrado como factor de riesgo para asma e hiperreactividad bronquial en la infancia.
Algunos estudios han indicado que el riesgo de enfermedad meningocócica invasiva en niños se ve influido por factores ambientales, entre los que se encuentra el tabaquismo de los padres y las condiciones socioeconómicas desfavorables como factores que aumentan la probabilidad de padecer esta enfermedad.30
Respecto a la patología tumoral, es ampliamente conocida la relación entre tabaquismo activo y pasivo con diversas neoplasias. La más estudiada ha sido la asociación con tumores pulmonares, como ya se ha señalado.
También se ha estudiado ampliamente la relación entre tabaquismo pasivo y enfermedad cardiovascular, y existe evidencia actualmente de que la exposición a la hipertensión arterial aumenta el riesgo de esta.
Se ha investigado el posible efecto del tabaquismo pasivo sobre la fertilidad. La presencia de cotinina se ha asociado con una reducción de la capacidad fertilizante de los ovocitos.31
Se ha intentado relacionar también al tabaquismo pasivo con el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia y la enfermedad temporomandibular, y se ha encontrado que los individuos que padecen estas patologías son, con más frecuencia, fumadores.31
El tabaquismo pasivo se ha vinculado con otras múltiples entidades, como la tromboangeítis de Buerger, la fibrosis quística, la esofagitis infantil o la aparición de complicaciones posanestésicas, aunque los trabajos publicados son escasos por el momento.32
El elevado riesgo de dependencia de tabaquismo entre los hijos de madres que fumaron durante el embarazo ha sido reportado con mucho énfasis.33,34
Anexo 1. Tóxicos que se generan durante la combustión de las hojas del tabaco y procesos patológicos que provocan
| Sustancias | Acción patógena |
| Acroleína Peróxido de nitrógeno Ácido cianhídrico |
Irritantes de las mucosas y cancerígenos |
| 3-4 benzopireno | Cancerígenos |
| Monóxido de carbono | Aterogénesis ]]> Hipoxia tisular.Disfunción endotelial |
| Nicotina | Adicción En dosis tóxicas: vómito y paro respiratorio Otras |
Anexo 2. Efectos biológicos angiopatogénicos del tabaco
Cambios hemodinámicos:
Secreción de catecolaminas
Frecuencia cardíaca
Presión arterial (sistólica > diastólica)
Gasto cardíaco
Consumo miocárdico de oxígeno ]]>
Cambios metabólicos:
Lipolisis (ácidos grasos libres)
¯HDL2 ¯HDL3
Triglicéridos
¯15 % de la capacidad de transporte de oxígeno por la Hb
Cambios procoagulantes:
Agregación plaquetaria
Producción de fibrinógeno
¯Actividad fibrinolítica ]]>
Otros:
Favorece la aparición de arritmias
Rigidez arterial
Migración y proliferación de miocitos vasculares
Disfunción endotelial
An updated review about the effects of smoking and its complications for the body was made. The topic of smoking was addressed in terms of drug-dependence and disease as well as the effects on various systems and apparatuses. The present paper emphasized the importance of physicians, nurses and other health professionals as real examples for their patients and the whole population since they are essential sources of reference to attain positive changes in this regard.
Key words: Smoking, addiction, drug, disease
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Recibido: 28 de septiembre de 2005. Aprobado: 16 de febrero de 2006.
Dr. Miguel Lugones Botell. Policlínico “26 de Julio”, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: lugones @infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar. Máster en Investigación sobre aterosclerosis. Diplomado en Ginecología de la Infancia y la Adolescencia.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora.
3Especialista de II Grado en Terapia Intensiva. Asistente.
4 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente.