Caracterización de la meningoencefalitis en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", 2004-2008

Characterization of meningoencephalitis at "Dr. Luis Díaz Soto" Central Military Hospital, 2004-2008

MSc. María del Carmen Jiménez Martínez;^I MSc. Bárbara Padilla Docal^II

^I Departamento de Investigaciones Médico-Militares. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba. ]]> ^II Laboratorio Central de Líquido Cefalorraquídeo (LABCEL). Facultad de Ciencias Médicas "Miguel Enríquez". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.

Introducción: las meningoencefalitis son un grupo de enfermedades en las que básicamente ocurre una reacción inflamatoria de las envolturas que recubren el cerebro, las que pueden ocasionar graves secuelas y afectan al 25-50 % de los sobrevivientes.
Objetivo: determinar las características epidemiológicas y microbiológicas, así como las complicaciones de las meningoencefalitis, en el Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto".
Métodos: se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal, en el que se utilizaron 100 pacientes con meningoencefalitis confirmada por cuadro clínico, estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo y la identificación del agente etiológico. Se realizó un test de Chi cuadrado para conocer el comportamiento entre las variables demográficas y el tipo de meningoencefalitis.
Resultados: se obtuvo el 72 % de meningoencefalitis viral y el 28 % de meningoencefalitis bacteriana con predominio del sexo masculino. Los síntomas y signos más frecuentes fueron: la fiebre (83 %), la cefalea (77 %), los vómitos (65 %) y los signos meníngeos (78 %). Acompañaron la meningoencefalitis bacteriana el aumento de la celularidad (> 500 mm³ en el 57,14 %) y las proteínas (> 0,45 g/L en el 78,57 %); el edema cerebral como complicación, el Streptococcus pneumoniae como agente etiológico más frecuente aislado (42,86 %) y el 50 % de casos sin identificación del microorganismo. Se evidencia un predominio de la etiología viral y la prevalencia del sexo masculino en los dos tipos de meningoencefalitis, así como una coincidencia en la sintomatología, los principales gérmenes aislados y las complicaciones más frecuentes reportadas.

Palabras clave: epidemiología, meningoencefalitis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad las infecciones del sistema nervioso central (SNC) siguen siendo un motivo frecuente de hospitalización a escala internacional y las meningoencefalitis (ME) constituyen un grupo de gran importancia dentro de estas enfermedades infecciosas.¹ La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que al menos 1,2 millones de casos ocurren globalmente cada año, de los cuales más de 135 000 mueren; el 96 % se registra en las naciones menos desarrolladas, y la mayor parte corresponde a niños pequeños (30-40 %).²

La Neisseria meningitidis, el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae son los responsables de alrededor del 80 % de todos los casos en el mundo; esta cifra puede ser mayor según el país de que se trate.^2-5

Otros agentes causales son los hongos (Candida sp, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp.), fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos;⁶ dentro de los protozoarios las amebas de vida libre⁷ y entre los helmintos se destaca el Angiostrongylus cantonensis.⁸ En representación de los virus se encuentran el Herpes virus humano tipo 6 (HVH-6), el HVH 7 y 8, paramixovirus (virus de la papera), enterovirus (coxsakie, ecovirus, adenovirus), citomegalovirus, virus del herpes simple (HSV), los virus atenuados de algunas vacunas, el virus de la varicela, el VIH, los virus trasmitidos por artrópodos, etc.^1,3 Las meningoencefalitis virales (MEV) son casi siempre benignas y por fortuna representan la causa más frecuente de meningitis (80 % o más).

La punción lumbar es una de las herramientas más importantes para el diagnóstico de la enfermedad infecciosa del SNC. El análisis citoquímico con el conteo de células, el conteo de proteínas, la cuantificación de glucosa y la tinción de Gram, entre otros, así como el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR), se mantienen como los métodos definitivos de diagnóstico para las ME.⁴

En Cuba la epidemiología de la enfermedad ha sufrido positivos cambios relacionados con la extensión de la vacunación a toda la población infantil. Por efecto de esta estrategia pasan HaemophiIus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae a ser los principales agentes con una incidencia inferior a 1/100 000 habitantes después del año 2000 y de 0,0/100 000 habitantes en el año 2007 hasta el 2009.⁹ Representa un reto para nuestro médico de asistencia, el microbiólogo y el epidemiólogo, en primer lugar, establecer un diagnóstico clínico y, posteriormente, un diagnóstico etiológico sobre la base de estudios microbiológicos, al que contribuirá el manejo individual correcto de cada paciente.

El objetivo del presente estudio es caracterizar los pacientes con meningoencefalitis del Hospital Militar Central «Dr. Luis Díaz Soto», en un período de cinco años, y establecer las características epidemiológicas, microbiológicas y las complicaciones.

MÉTODOS

Del departamento de estadísticas del hospital se obtuvieron los datos número de historia clínica y nombre completo del paciente; del departamento de archivo se obtuvieron las historias clínicas y de ellas las variables utilizadas en el estudio: edad, sexo, estadía hospitalaria (días), síntomas y signos clínicos, resultado del LCR (conteo de células, dosificación de proteínas totales y glucosa), cultivo (microorganismo aislado o ausencia de aislamiento) y complicaciones. Los pacientes se agruparon según las variables estudiadas y el tipo de ME.

Se realizó un test de Chi cuadrado para conocer si existe un comportamiento homogéneo entre las variables demográficas y el tipo de ME presente en los pacientes estudiados.

RESULTADOS

Se obtuvo un predominio en la frecuencia de casos de MEV en relación con las bacterianas, para un total de 72 y 28 % respectivamente, así como una superioridad del sexo masculino en los dos tipos de ME (60,7 en la bacteriana y 60,1 % en la viral). En la tabla 1 se observa que en las edades comprendidas entre 1 y 14 años predomina la MEV. La MEB tuvo una mayor representatividad en los mayores de 50 años.

La estadía hospitalaria fue menor de 14 días en los pacientes que tuvieron MEV y de 15 días o más en aquellos a los que se les diagnosticó MEB (tabla 2).

Los síntomas y signos más frecuentes fueron la fiebre (83 %), la cefalea (77 %), los vómitos (65 %) y la rigidez nucal (49 %). Otras manifestaciones clínicas (35 %) acompañaron a esta patología y variaron desde simples adenopatías cervicales, somnolencia, nistagmo vertical y fotofobia, hasta un estado convulsivo. En la tabla 3 se muestran estos resultados.

Se observó predominio de células en el rango de 500 999 mm³ para las MEB con un 57,14 % y en el rango de 10 99 mm³ con un 54,17 % para las MEV (tabla 4). En cuanto a las proteínas, el 78,57 % de las bacterianas presentó más de 0,45 g/L y en las virales el 76,39 % se mantuvo dentro de los parámetros normales. Los niveles de glucosa se encontraron por debajo de 2,5 mmol/L en el 50 % de las MEB y dentro de los valores normales en el 87,5 % de las virales.

Se presentaron complicaciones en el 21,43 % (6 casos) de los pacientes con MEB (28 casos); de ellos, 17,86 % (5 casos) edema cerebral y 3,57 % (un solo caso) hidrocefalia; solamente se aislaron gérmenes en un 50 % (14 casos), y se identificaron dos agentes patógenos: el S. pneumoniae, que representó el 42,86 % (12 casos) y el H. influenzae en el 7,14 % (2 casos).

Se realizó un estudio descriptivo con perfil epidemiológico para caracterizar la meningoencefalitis, que incluyó como muestra a 100 pacientes; unos fueron estadísticamente reportados de forma consecutiva y otros recogidos de los registros de microbiología, en el período comprendido entre los años 2004 y 2008.

Durante el estudio se evidenció un predominio en la frecuencia de casos de meningoencefalitis viral en relación con la bacteriana, que coincide con lo reportado en investigaciones similares realizadas tanto nacional¹⁰ como internacionalmente.¹¹

En las edades extremas (menores de 5 años y mayores de 60) la MEB es predominante, ya que alrededor del 70 % de los casos se ha observado en estas edades.¹² En el estudio se encontró un predominio de la causa viral en los niños de 1 a 14 años, y la bacteriana en los adultos (mayores de 50 años), lo que se corresponde con lo reportado en un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico de la provincia de Camagüey¹⁰ y en el Hospital General Docente de la provincia de Holguín.¹³

A pesar de que se plantea que la MEB no tiene predominio por sexo, los resultados relacionados con este factor no difieren de los encontrados por otros autores, donde el predominio del sexo masculino está muchas veces por encima del 60 %, para ambos tipos de ME.^5,10,12-14

El análisis citoquímico del LCR mostró lo usual en esta enfermedad: un predominio de células para las MEB con respecto a las MEV, que fue bastante inferior a lo encontrado por otros autores. Dentro del estudio, el porcentaje de casos con celularidad mayor de 1 000 mm³ es inferior al de celularidad entre 500-999 mm³. Resultados similares se encontraron en otros estudios,^14,16 donde también se correspondían los valores altos de proteínas y bajos de glucosa en las MEB.

Es importante en la MEB su elevado porcentaje de complicaciones, la mayoría de aparición temprana durante las primeras 24 horas de la admisión hospitalaria; estas tienen una incidencia variable en diferentes estudios, que oscilan entre el 28 y el 50 %. Un estudio realizado en el Hospital General de la provincia de Cienfuegos reveló que el 31 % de los eventos de MEB presentaron alguna complicación.¹⁴ El edema cerebral, aunque usual en los pacientes de edad avanzada (mayor de 50 años) con MEB, no deja de aparecer en edades más tempranas, donde puede afectar hasta el 50 % de los casos,^12,15 y la poca frecuencia de complicaciones en la MEV corrobora lo planteado por muchos autores sobre el curso clínico benigno de esta y la escasa presencia de secuelas.¹⁶

El estudio citoquímico de LCR fue el de mayor utilidad para el diagnóstico etiológico, en el que existió una alta frecuencia de agentes sin identificar (50 %). El porcentaje de cultivos de LCR sin aislamiento fue superior a lo descrito (11-30 %) y, según reportes, el Streptococcus pneumoniae es el germen que con mayor frecuencia se aísla, y el Haemophilus influenzae tipo b muy poco, ya que puede llegar al 3 % gracias al impacto de los esquemas de vacunación a nivel mundial.^4,17,18 El Haemophilus influenzae tipo b es frecuente en menores de 1 año, y su aislamiento en niños mayores y adultos señala alteraciones, como sinusitis, otitis media, neumonías, diabetes mellitus, alcoholismo, estados aesplénicos, traumas craneoencefálicos e inmunodeficiencia.^14,17

La evolución clínica de las MEV y MEB es un proceso en el que intervienen factores disímiles, propios de cada paciente, como el estado del sistema inmunológico, inóculo, severidad de la sepsis, tipo de germen infectante, etc.,¹⁹ y la duración del período de recuperación de estas es igual multifactorial. En relación con la MEB, se ha basado más en la tradición que en las pruebas científicas. La duración de los pacientes con la enfermedad por Streptococcus pneumoniae ha sido de 10 a 14 días, incluso para los casos de ME no meningocócica; sin embargo, en nuestro estudio se apreció que el menor número de casos evolucionó en menos de 14 días. Varios estudios han comparado 7 y 10 días de tratamiento en lactantes y niños con Haemophilus influenzae serotipo b y han demostrado que un tratamiento de 7 días es seguro y eficaz, aunque este debe individualizarse y algunos pacientes pueden necesitar ciclos más largos,⁴ como se apreció en este estudio, donde evolucionaron en 15 a 21 días.

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Recibido: 20 de noviembre de 2011.
Aprobado: 10 de enero de 2012.

MSc. María del Carmen Jiménez Martínez. Departamento de Investigaciones Médico-Militares. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Ave. Monumental y Carretera de Casa Blanca, Km 3½. Municipio de Regla, La Habana, Cuba. Correo electrónico: ismmds@infomed.sld.cu