Incidencia y evolución de lesiones epiteliales cervicouterinas en mujeres menores de 25 años

Incidence and evolution of cervical epithelial lesions in women under 25 years of age

Raydel Marrero Fernández, ¹José Guillermo Sanabria Negrín, ²Ana Margarita Barrabés Mazón, ³Inalvis de la Caridad Cruz Hernández ⁴

¹Médico.Especialista de Primer Grado en Histología. Instructor de Histología. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Cuba. raydel06@ucm.pri.sld.cu

³Médico.Especialista de Primer Grado en Histología. Instructora de Histología. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Cuba. raydel06@ucm.pri.sld.cu

⁴ Médico.Especialista de Primer Grado en Histología. Instructora de Histología. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Cuba. inalvis70@infomed.sld.cu.

Recibido: 27 de abril de 2018
Aprobado: 18 de junio de 2018

RESUMEN

Introducción: Las mujeres menores de 25 años constituyen un grupo de riesgo para las lesiones cervicales uterinas y hay que conocer la incidencia, la tendencia temporal y la evolución histológica de las mismas.
Objetivo: Evaluar la incidencia, tendencia, factores de riesgo y evolución histológica de lesiones cervicales en mujeres pinareñas menores de 25 años (2003 y 2014, 12 años). ]]> Método: Estudio con componentes descriptivos y analíticos. Población: la pinareña de esos grupos de edades. Muestra: Aquellas con diagnóstico histopatológico. Se emplearon frecuencias y tasas, coeficiente de correlación de Pearson, X²y OR e IC al 95 % para la búsqueda de asociación entre variables.
Resultados: Incrementó el número de mujeres con neoplasias intraepiteliales cervicales: tasa global de 19.3 (2003) vs 573.0/100000 mujeres (2014). La tasa promedio anual fue de 200.1 lesiones/100 000 mujeres. Se encontró asociación entre la edad de la primera relación sexual, el número de parejas sexuales y la presencia del virus del papiloma humano con la presencia de neoplasias intraepiteliales cervicales (p<0,05). Fueron Viñales, Pinar del Río y Sandino los municipios de mayor incidencia anual. Sólo aproximadamente 4 % regresaron y 8 % evolucionaron a grados superiores de neoplasias intraepiteliales cervicales después de 2 años de seguimiento. El cáncer invasor fue escaso.
Conclusiones:Las neoplasias intraepiteliales cervicales son las lesiones cervicales más frecuentes, y su estabilidad en el tiempo es una prueba de que no se deben incluir a estas mujeres en programas masivos de pesquisaje.

DeCS:ADOLESCENTE; ADULTO JOVEN; NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL; EVOLUCIÓN CLÍNICA; FACTORES DE RIESGO.

ABSTRACT

Introduction:women under 25 years of age constitute a risk group for uterine cervical lesions and its incidence, temporal trend and the histological evolution of them must be known.
Objective:to evaluate the incidence, trend, risk factors and histological evolution of cervical lesions in women under 25 years of age in Pinar del Río during 12 years (from 2003 to 2014).
Method:analytical study with descriptive components. Population: women of the same age bracket from Pinar del Río. Sample: those with the histopathological diagnosis. Frequencies and rates, Pearson correlation coefficient, X₂, Odd Ratio and 95% of Confidence Interval were used for the search of association between the variables.
Results:the number of women with cervical intraepithelial neoplasms increased: overall rate of 19.3 (2003) vs. 573.0 / 100 000 women (2014). The average annual rate was 200.1 injuries / 100 000 women. An association was found between the age of the first sexual intercourse, the number of sexual partners and the presence of human papilloma virus with the presence of cervical intraepithelial neoplasms (p <0.05). The municipalities with the highest annual incidence were Viñales, Pinar del Río and Sandino; only 4% resolved and 8% evolved to higher degrees of cervical intraepithelial neoplasms after 2 years of follow-up. Invasive cancer was scarce.
Conclusions:cervical intraepithelial neoplasms are the most frequent cervical lesions, and their stability over time corroborates these women should not be included in massive screening programs.

INTRODUCCIÓN

El cáncer del cuello uterino ocupa el segundo lugar de morbilidad por cáncer, después del cáncer de mama en todo el mundo. ⁽¹⁾ Sin embargo, para llegar al estadio de cáncer invasor del cuello uterino se plantea la necesidad de desarrollar como condición necesaria la infección por el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, especialmente los VPH-16 y VPH-18. ⁽²⁾lo que junto a otros cofactores (inmunodepresión, infección por otros agentes virales y bacterianos) producen un continuum de lesiones que transitan desde la lesión producida por el propio VPH, la aparición de lesiones de bajo grado en el epitelio de revestimiento (LIEBG) según criterios de Bethesda), ⁽³⁾lesiones de alto grado de malignidad (LIEAG), también intraepiteliales hasta que se produce la ruptura de la membrana basal del epitelio y comienza primero una microinvasión de células tumorales, y puede desarrollarse un carcinoma invasor, lo que puede durar entre 10 y 20 años. ⁽⁴⁾

En el programa de detección oportuna del cáncer cervicouterino de Cuba se plantean las guías para el tratamiento y seguimiento de las mujeres con diferentes tipos de lesiones, ⁽⁴⁾la edad de comienzo del pesquisaje mediante la prueba citológica Papanicolaou (25 años) y de terminación (64 años), así como un intervalo en este grupo de realización de la prueba citológica cada 3 años; sin embargo, cuando la mujer es de alto riesgo dado su comportamiento sexual se puede indicar la prueba sin tener en cuenta las condiciones previamente descritas. ⁽⁵⁾

En Pinar del Río se detectan en mujeres de menos de 25 años, predominantemente neoplasias intraepiteliales cervicales grado 1 (NIC 1), es decir, lesiones de bajo grado, y en menor cuantía las de alto grado y cáncer. En estudio realizado durante los años 2003-2012 (10 años) solamente se detectaron 5 cánceres invasores en este grupo de edades (10 – 24 años), de ellas una en estadio clínico IIb; sin embargo, 518 NIC 1, 181 NIC 2, 95 NIC III + carcinoma in situ, y ninguna de estas mujeres ha fallecido. ⁽⁶⁾

Pero es necesario actualizar cada 2 años, al menos la situación, tendencia y evolución histopatológicas cervicouterinas en pinareñas de menos de 25 años de edad.

Hipótesis: Las jóvenes, además de presentar mayoritariamente lesiones de bajo grado de malignidad, no muestran progresión de las mismas.

Por lo que los objetivos de este trabajo han sido estimar las tasas de incidencia por grupo de edad, residencia, su evolución temporal y la histológica, así como los factores de riesgo que pueden tener incidencia en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, en mujeres menores de 25 años, en el período 2003-2014.

MÉTODO

El estudio se dividió en dos etapas.

• Primera etapa. Estudio retrospectivo, para determinar la incidencia anual de lesiones premalignas y malignas y la tendencia temporal de las mismas en el período 2003-2014.

Universo: 58 680 mujeres de 10 – 24 años, como promedio anual en el período.

Muestra: Por decisión. Aquellas remitidas a la consulta provincial de Patología de Cuello por tener citología alterada o por presentar lesiones macroscópicas y ser remitidas por otras lesiones de Ginecología, sometidas a biopsia por ponchamiento o conización de cuello.

Fuente de información. Registro automatizado de la Consulta Provincial de Patología de Cuello, que recibe la información de los centros de diagnóstico de Anatomía Patológica.

Las variables seleccionadas fueron:

Año del diagnóstico. Desde 2003 hasta el 2014. Indicador: frecuencias absolutas y relativas porcentuales por año de individuos y lesiones histopatológicas.

Residencia. Se incluyeron los 11 municipios de la provincia de Pinar del Río y de otras provincias asistentes a la Consulta Provincia de Colposcopia. Indicador: Frecuencia absoluta de lesiones histopatológicas por municipio, frecuencias relativas porcentuales.

Diagnóstico histopatológico, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5). Indicador: Frecuencias absolutas y relativas porcentuales.

Se emplearon los métodos de la estadística descriptiva para calcular las frecuencias absolutas y relativas porcentuales, así como las tasas de incidencia anual por tipo de lesión, residencia y grupos de edades. Se determinó el coeficiente de correlación lineal de Pearson para determinar la tendencia temporal por tipo de lesión al 95 % de certeza.

Segunda etapa. Estudio longitudinal, retrospectivo para determinar la evolución histopatológica de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino en el período 2003-2014.

Universo: Las mujeres menores de 24 años con diagnóstico histopatológico por ponchamiento de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino en el período 2003-2014.

Muestra: Aquellas que fueron sometidas a conización por asa diatérmica, o que fueron histerectomizadas en el período con diagnóstico previo de lesión premaligna o maligna por ponchamiento.

Fuente de información. Registro automatizado de la Consulta Provincial de Patología de Cuello, que recibe la información de los centros de diagnóstico de Anatomía Patológica.

Variable. Diagnóstico histopatológico del ponche y de la conización o de la histerectomía según gravedad de la lesión y clasificación de la OMS. ⁽⁵⁾

RESULTADOS

De los 17 250 registros de biopsias de la consulta Provincial de Patología de Cuello entre 2003 a 2014 (12 años), 2 187 correspondieron a adolescentes y jóvenes (12,7 %) (rango observado = 14 - 24 años de edad). De ese total, 1 467 (tabla 1) tuvieron lesiones cervicales que fueron desde las neoplasias intraepiteliales grado I hasta el cáncer invasor del cuello uterino, lo que equivale al 67 % de las biopsias realizadas en este grupo de edad en ese período.

Se observó un incremento de AJ biopsiadas que alcanzó su pico máximo en el año 2014 (459 AJ, 42 veces más que en el año 2003), con 327 lesiones cervicales detectadas. Para el análisis de la tendencia en el tiempo se eliminaron los casos del 2003, debido al escaso número de adolescentes y jóvenes asistentes y biopsiadas en ese año.

A pesar de que la cantidad de lesiones en adolescentes se ha mantenido casi constante contra el total de jóvenes biopsiadas (Tabla 1) se ha detectado un incremento de lesiones y de variedad en el tipo de lesiones desde NIC I en adelante.

Según grupos etarios (tabla 2) la distribución por año fue la siguiente:

Para el grupo 10-14 años, que solamente se observó en tres casos el coeficiente de correlación de Pearson r = 0.78, p = 0.225; no significativo, indicando que no hubo variaciones. Sin embargo, en los grupos de 15-19 (r = 0.86; p < 0,01) y de 20-24 años (r= 0,92; p < 0,01); es decir; ha ocurrido un crecimiento en las tasas de incidencia de las lesiones cervicales en jóvenes y adolescentes.

El diagnóstico histopatológico constituye el patrón oro del diagnóstico de las lesiones cervicales, por lo que todos los datos referidos anteriormente se han basado en este hecho.

Las NIC 1 mostraron un comportamiento de crecimiento potencial significativo (casi exponencial, r = 0.87; p<0,001), y con menor crecimiento las NIC II, aunque significativo (r= 0.86; p < 0,001); NIC III-CIS mostraron también incremento en el tiempo (r= 0.59, p =0.044), mientras que ni los escamosos invasores (r=-0.37; p = 0.24), ni los adenocarcinomas (prácticamente no observados) (r = 0.324; p = 0.304).

El primer diagnóstico obtenido en estas adolescentes y jóvenes es el de NIC 1, con 1 021 casos en los 12 años estudiados, más si sumamos las NIC II y las NIC III-CIS, todas fueron lesiones curables. En este grupo de edades solamente una minoría de casos mostró lesiones invasoras (19 casos = 17 escamosos invasores y 2 adenocarcinomas, es decir, 1,3 % del total de las lesiones en el período).

Con relación a los factores de riesgo estudiados (Tabla 4) el rango de edad de comienzo de las relaciones sexuales fue desde 11 a 23 años. Al analizar las posibles diferencias entre dos grupos: aquellas con resultado negativo y las que tienen alguna lesión cervical a partir de NIC 1, se encontraron diferencias muy significativas, (X²= 5.5; gl=1; p = 0.02), OR = 1.5 (IC 95 %: 1.1 a 2.0). Es decir, en las jóvenes con primera relación antes de los 18 años, se incrementa el riesgo de lesiones cervicales 1,5 veces de manera significativa.

El número total de mujeres no coincide con los de la tabla anterior, por carecer del dato con exactitud. El rango del número de parejas sexuales fue desde 1 hasta 20 parejas sexuales. Nuevamente se encontró una asociación significativa entre las mujeres que tenían lesión epitelial cervical con aquellas que tenían 3 parejas sexuales o más. (X²= 4,1, gl = 1; p = 0.04) (OR = 1.44; IC 95 %: 1.01 – 2.0)

Al unificar todos los casos con lesiones cervicales premalignas y malignas y comparar la frecuencia de presencia de VPH con las biopsias negativas se encontró (X²= 849.4; gl= 1; p < 0.0001 y OR = 24.7 con IC 95 %: 19.2 a 31.6).

A los dos años, después de ver la evolución de las lesiones y de realizar ponches de cuello nuevamente o conos, los resultados muestran cambios en las frecuencias y tasas (tabla 5).

Fueron sometidas a biopsia por ponche o cono post-ponchamiento 502 mujeres, de las cuales 19 ya no presentaban lesión, de las NIC 1 en la primera biopsia solamente 2 fueron negativas en su evolución (regresión o no lesión residual). La mayoría se mantiene con su diagnóstico inicial de NIC 1, pero 14 casos tuvieron diagnósticos de lesiones NIC II y 7 NIC III-CIS.

Cuando la lesión inicial era NIC II, tuvieron diagnóstico final negativo 10, pero la mayoría continuó siendo NIC II. Hubo lesión residual de menor grado (NIC I) en 62 casos, 15 mujeres progresaron a NIC III- CIS.

Cuando la lesión inicial era de NIC III-CIS, el número de mujeres que negativizaron fue de 7. La mayoría (40 casos) continúan como NIC III- CIS, pero 33 casos tuvieron diagnóstico de NIC I (16 casos) o NIC II (17 casos). En un caso la lesión progresó a microinvasor.

Hubo tres mujeres con diagnóstico inicial de carcinoma epidermoide microinvasor, de las cuales 2 se mantuvieron con el mismo diagnóstico en la biopsia evolutiva, y una aumentó su severidad y fue un IIB.

Hubo 19/502 que negativizaron: 3,8 %. Sin embargo, en 38 casos de las 502 hubo progresión de la severidad (7,6 %).

DISCUSIÓN

Ahora, la cantidad de jóvenes biopsiadas alcanzó su pico máximo en el año 2014 (tabla 1), 42 veces más que en el 2003, con 327 lesiones cervicales detectadas, mucho más que lo reportado previamente por nuestro grupo.⁽⁶⁾

Para el análisis de la tendencia en el tiempo se eliminaron los casos del 2003, debido al escaso número de adolescentes y jóvenes asistentes y biopsiadas en ese año. A pesar de que la cantidad de lesiones en adolescentes se ha mantenido casi constante contra el total de jóvenes biopsiadas (Tabla 1), se ha detectado un incremento de lesiones y de variedad en el tipo de lesiones desde NIC I en adelante. Y como se plantea es la consecuencia de la edad de inicio de las relaciones sexuales penetrantes, aumento del número de parejas sexuales y la infección por VPH, ⁽⁷⁾pero la mayoría de las lesiones como en nuestro estudio fue del tipo de las lesiones de bajo grado (NIC I) (Tabla 3).

Con relación a la edad, para el grupo de 10-14 años no se observan variaciones de importancia y la incidencia de lesiones cervicales es aún mínima. Sin embargo, en el resto de los grupos etáreos ha ocurrido un crecimiento en las tasas de incidencia de las lesiones cervicales en jóvenes y adolescentes (ver tabla 3).

Con relación a las adolescentes, la Escuela Americana de Obstetricia y Ginecología indicó nuevas guías de pesquisaje donde se plantea se debe incluir el pesquisaje cervical en las mujeres de 21 años, ⁽⁴⁾no así en las Guías Cubanas, ⁽⁵⁾aunque aquí se habla de comenzar el pesquisaje a partir de los 25 años. Sin embargo, en nuestra casuística, aunque escasos, se detectaron adolescentes y jóvenes con carcinoma in situ, y carcinoma microinvasor e invasor; a pesar de ello su baja incidencia no justifica incluirlas en el programa de pesquisaje poblacional.

No existe aún una hipótesis del por qué el comportamiento distintivo del incremento de lesiones en Viñales y Pinar del Río, pero en cuanto a la menor incidencia en Los Palacios, pudiera pensarse que muchas mujeres de ese territorio no vienen a la consulta de Pinar del Río, sino que van al "Comandante Pinares" de San Cristóbal por tradición, es decir, como hacían antes de la nueva división política administrativa de la provincia, y como estas mujeres no se detectan por el programa de pesquisaje, sino que es una detección oportunista, pues esto puede haber incidido en la menor detección de ese municipio.

Con relación a los factores de riesgo conocidos detectados en la casuística, se tiene que esas jóvenes comenzaron muy temprano relaciones sexuales penetrantes y múltiples parejas sexuales, por tanto, la probabilidad de una infección por HPV es alta.⁽⁸⁾ Si bien es cierto que no se han realizado determinaciones virales en Pinar del Río, la frecuencia de lesiones morfológicas producidas por el VPH habla de que puede haber infecciones subclínicas, no detectadas, y solamente estamos en presencia de la punta del iceberg de la infección viral. Es necesario determinar la carga viral y los tipos presentes (procedimientos no realizados en Pinar del Río), ⁽⁹⁾lo que podría reducir la referencia de mujeres a las consultas de Colposcopia. No se detectaron casos VIH positivas.

Con relación a la evolución de las lesiones histológicas a los dos años (tabla 5), la mayoría se mantiene con su diagnóstico inicial o de menor severidad, pero algunas progresaron. La regresión de la severidad de las lesiones es un hecho, sobre todo cuando la lesión inicial es de NIC I en jóvenes y adolescentes. La regresión total se logró en el 3.8 %. Es importante señalar que en la biopsia inicial (ponche) no siempre toda la lesión es extirpada, aunque se haga de manera dirigida, y pueden quedar nidos de células alteradas que luego pueden mantenerse en el mismo estadio de severidad, o progresar a lesiones de severidad superior. Cuando la lesión inicial es extirpada completamente, el cono posterior resulta negativo, y es indicador de un buen tratamiento inicial, pero lo contrario no se puede aseverar, es decir, el estado del borde quirúrgico puede predecir la evolución de las lesiones en muchas mujeres, como plantean otros, ⁽¹⁰⁾pero no hay que olvidar posibles consecuencias como el parto pretérmino. ⁽¹¹⁾

En el grupo de adolescentes y jóvenes son muchas las lesiones detectadas, pero la mayoría es NIC I, que no progresan a estadios superiores, lo que justifica la no inclusión de ese grupo etáreo en el programa de pesquisaje. El futuro seguimiento de estas mujeres, sobre todo de las no conizadas, si además continúan sin la debida protección de barrera y tienen múltiples parejas sexuales, hará más complejo el panorama, y la necesidad de dedicar recursos humanos calificados y recursos materiales para evitar la progresión al cáncer cervical.

Las causas de progresión y recurrencia, después de la conización según se ha demostrado ⁽¹²⁾no solo dependen de variables tales como la edad, la paridad, el inicio temprano de las relaciones sexuales, la presencia de múltiples tipos de HPV y la carga viral, así como los márgenes positivos, (que constituyen un predictor independiente de persistencia). Sino que también la expresión de células T que muestran los ligandos de la apoptosis, lo que puede indicar fallo en la inmunidad celular local. ⁽¹²⁾

Se concluye que las NICs son las lesiones cervicouterinas más frecuentes en este grupo etáreo, y su estabilidad en el tiempo hace que no se incluyan en un Programa Poblacional de Pesquisaje para el cáncer cervicouterino.

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Raydel Marrero Fernández. Especialista de Primer Grado en Histología. Instructor de Histología. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Cuba. Si usted desea contactar con el autor de la investigación hágalo aquí