Enfermedad renal crónica en el adulto mayor

Chronic renal disease in elder people

Dra. Ana Margarita Gámez Jiménez,^I Dr. Oscar Antonio Montell Hernández,^II Dra. Vivian Ruano Quintero,^I Dr. José A. Alfonso de León,^I Dra. Marlen Hay de la Puente Zoto^II

^I Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández. Matanzas.
^II Hospital Provincial Pediátrico Docente Eliseo Noel Caamaño. Matanzas.

RESUMEN

Fundamento: la insuficiencia renal crónica se define como el daño estructural o funcional del riñón, evidenciado por marcadores de daño (orina, sangre o imágenes) por un período igual o mayor a tres meses. Entre el 8 al 10 % de la población general adulta tiene algún daño renal.
Objetivos: conocer la incidencia y prevalencía de la enfermedad renal crónica en el adulto mayor, en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández.
Métodos: se realizó un estudio de tipo, longitudinal, descriptivo, retrospectivo. La muestra la constituyó 274 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, color de la piel, peso, antecedentes patológicos personales, las causas de ingreso, los factores de progresión de la enfermedad renal crónica, hábitos tóxicos y valor de la creatinina. Para organizar los indicadores obtenidos se aplicó el método estadístico descriptivo, analizando la información mediante tablas de distribución de frecuencia, gráficos y las medidas de resumen como la media y la moda para las variables cuantitativas, y los números absolutos y el porcentaje para las variables cualitativa.
Resultados: alta prevalencia hospitalaria de la enfermedad renal crónica en el adulto mayor, más frecuente en el sexo femenino y la raza blanca, coexisten muchos factores de riesgo, predominando hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes mellitus, edad y hábito de fumar. Los factores de progresión más frecuentes encontrados fueron hipertensión arterial descompensada, hipoperfusión renal y sepsis.
Conclusiones: existe una alta prevalencia hospitalaria de la enfermedad renal crónica en el adulto mayor, con un subdiagnóstico de la misma.

Palabras clave: enfermedad renal crónica, población geriátrica, epidemiología, incidencia, prevalencia, comorbilidad.

ABSTRACT

Key words: chronic renal disease, geriatric population, epidemiology, incidence, prevalence, co-morbidity.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es una entidad clínica bien identificada, secundaria a la vía final común de múltiples etiologías con factores de riesgo comunes a otras enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), con una característica particular: la existencia de la terapia renal de reemplazo (TRR) o sustitutiva (TRS) por diálisis o trasplante renal ante el daño funcional renal irreversible.

En la población general adulta aproximadamente entre un 8 a 10 % tiene algún daño en el riñón, evidenciado por proteinuria o microalbuminuria, si se incluye la hematuria se incrementa hasta un 18 %. En Cuba el comportamiento es similar. La morbilidad es mucho más frecuente de lo que generalmente se cree en la práctica médica. La incidencia no es bien conocida.

En los países desarrollados la tasa de prevalencia es aproximadamente entre 500 a 1 400 pacientes por millón de habitantes. La incidencia (nuevos pacientes que ingresan a tratamiento sustitutivo) es aproximadamente 300 a 340 pacientes por millón de habitantes y se incrementa alrededor de un 10 % anualmente. En los países en vías de desarrollo ambas tasas son mucho menores y está en correspondencia con su nivel económico.

En la región de latinoamérica la prevalencia es de 447 pacientes por millón de habitantes, y la incidencia es de 147 pacientes por millón de habitantes. La distribución según países es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por millón de habitantes en Puerto Rico, 667 pacientes por millón de habitantes en Argentina, 485 pacientes por millón de habitantes en Brasil y 63 pacientes por millón de habitantes en Bolivia, estando en correspondencia con disparidades económicas y sociales entre los países. En Cuba la prevalencia es de 225 pacientes por millón de habitantes.⁽³⁾

El incremento progresivo de la morbilidad, los altos costos de los tratamientos, las limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la mayoría de los países en vía de desarrollo, entre otros factores, tienen una repercusión importante humana, ética, económica, social y política para enfrentar este problema de salud.

Pocos trabajos han analizado la tasa de progresión de la enfermedad renal en el anciano. Hallan SI⁽⁴⁾ cuando estudia las estrategias para detectar la ERC en la población general mayor a 20 años, con un seguimiento prospectivo de 8 años, y valora el curso natural de la ERC, encuentra que el riesgo de progresión a ERC terminal es especialmente bajo en pacientes sin diabetes ni hipertensión arterial (HTA), en mujeres y en los pacientes con una edad >70 años o con FGt entre 45 y 59 ml/min en el cribado. Diversos estudios clínicos y necrópsicos han puesto de manifiesto que el riñón sufre una serie de cambios histológicos y funcionales con el envejecimiento. Zhang y Rothenbacher⁽⁵⁾ han realizado una revisión sistemática de 26 estudios en diferentes poblaciones, para conocer la prevalencia de ERC, con un rango de participantes en los estudios de 237 a 65 181, concluyendo que la prevalencia media de ERC es del 7,2 % en la población más joven, mientras que en la población anciana oscila entre el 23,4 % en el estudio de Manjunath y un 35,7 % en el estudio de Hemmelgarn.⁽⁶⁾

Después de los 70 años, el promedio de glomérulos esclerosados es de un 10 a 20 %, pero no es infrecuente observar porcentajes >30 % en sujetos de más de 80 años sin enfermedades renales conocidas.⁽⁷⁾

En Cuba no existen estudios publicados sobre factores de progresión de ERC en el grupo poblacional de 60 años y más, solamente se reportan cifras referentes a los pacientes que reciben TRS sin reflejarse las etapas previas de ERC. Tampoco conocemos su comportamiento en la provincia de Matanzas, y en particular en el Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández, el cual atiende una amplia población con gran afluencia de este tipo de paciente.

Por lo que el objetivo de este trabajo es conocer la incidencia y prevalencia de la ERC en el adulto mayor, en nuestro hospital, describir la historia natural de la enfermedad, estudiar aquellos factores que puedan influir en el curso de la misma y crear las bases para elaborar un protocolo estándar para la vigilancia y el tratamiento de estos pacientes.

Se realizó un estudio de tipo no experimental, longitudinal descriptivo, retrospectivo, donde se constató la prevalencia hospitalaria de ERC en los pacientes de 60 años o más que estuvieron ingresados en la sala de geriatría en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez, de Matanzas, en el período comprendido entre el 1 de enero al 30 de diciembre de 2010. El universo de estudio lo conformaron 289 pacientes ingresados en el período comprendido en dicho servicio, y la muestra la constituyó 274 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.

Se revisaron las historias clínicas correspondientes a ese período en esa sala. Se seleccionó la muestra del estudio con aquellas historias que aportaban los datos necesarios para la investigación, realizándose el cálculo del grado de función renal a los pacientes mediante la fórmula de Cockcroff-Gault, de esta manera se da a conocer la magnitud del problema. De las historias clínicas se tomaron los datos socios demográficos (edad, sexo, color de la piel, peso), antecedentes patológicos personales, las causas de ingreso, los factores de progresión de la ERC, hábitos tóxicos y valor de la creatinina. Dichas variables se plasmaron en una planilla y posteriormente fueron llevadas a una base de datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2007, donde se procesaron según las opciones estadísticas de ese programa, permitiéndonos conocer los resultados.

Criterios de inclusión: todo paciente de 60 años y más, de ambos sexos, que ingresó en la sala de geriatría de dicho hospital en el período del estudio.

Grado de función renal: se determinó mediante la estimación del filtrado glomerular por creatinina sérica, utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault.

Para la conversión de creatinina sérica de μmol/L a mg/dL se dividió por 88,4.

Creatinina sérica: se determinó en muestra de sangre en ayunas y fue procesada en auto analizador químico HITACHI Modelo 902.

Factores de progresión del daño renal: se definen como todos los eventos capaces de empeorar el daño glomerular preexistente.

Evolución clínica: se consideró en dependencia del estado del paciente en el momento del alta hospitalaria, así se clasificó como “favorable” en aquellos pacientes que a pesar de padecer algunas enfermedades crónicas lograron una estabilidad clínica durante el ingreso y fueron dados de alta con un seguimiento; como “reservado”, en los pacientes con ERC grado IV en estadio de prediálisis; y como “fallecido”, en los que esta condición motivó su alta hospitalaria.

RESULTADOS  

A los 274 pacientes que constituyen la muestra de la investigación, se les calculó el FGt y resultaron enfermos de ERC 270 pacientes (98,8 %) (Tabla 1)

Tabla 1. Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario
Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

De los 270 pacientes diagnosticados con ERC, el sexo femenino fue el más frecuente, con 157 (58,2 %); el grupo de edad predominante fue el de 70 a 79 años, con 112 (41,5 %); y el color de la piel con mayor incidencia fue la blanca, con 231 (85,66 %). La edad media de enfermos fue de 75,8 años, con un mínimo de 60 años y un máximo de 100 (Tabla 2).

Tabla 2. Pacientes con Enfermedad Renal Crónica, ]]> según edad, sexo y color de la piel

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario
Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

El estadio de mayor incidencia fue el grado III (FGt entre 30 y 60 ml/min) con 169 pacientes (62,6 %), seguidos del grado II (FGt entre 60 y 90 ml/min) con 53 pacientes (19,6 %) y el grado IV (FGt entre 15 y 30 ml/min) con 38 pacientes (14,1 %), es decir que el 96,3 % (260) de los pacientes se encuentran en los grados II, III y IV. (Tabla 3)

Tabla 3. Pacientes con enfermedad renal crónica,
distribuidos por grado de función renal

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

De los 270 pacientes que presentaron ERC solo 6 (2,2 %) tenían un diagnóstico previo de la enfermedad. (Tabla 4)

Tabla 4. Pacientes con diagnóstico previo de enfermedad renal crónica ]]> por grado de función renal

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario
Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

Dentro de las variadas causas de ingreso de los pacientes con ERC se observó que la más frecuente fue la neumonía presente en 68 pacientes (25,2 %); seguido del síndrome general con 28 pacientes y la infección urinaria con 18, que representaron el 10,4 % y 6,7 %, respectivamente. Otras causas no bien delimitadas agrupó el mayor número de pacientes, 71 en total lo que representó el 26,3 % de nuestra casuística. (Tabla 5)

Tabla 5. Pacientes con enfermedad renal crónica, su distribución por motivo de ingreso y edad

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario
Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

En el paciente con ERC el hábito de fumar se encontró en 119 pacientes, lo que significó el 44,1 %. (Tabla 6)

Tabla 6. Pacientes con enfermedad renal crónica,
según hábitos tóxicos por edad

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

Los factores de progresión de la ERC que con más frecuencia se presentaron en nuestra casuística están: la HTA descompensada que en 141 pacientes (29,4 %), seguido de la hipoperfusión renal presente en 128 pacientes (26,7 %), y en tercer lugar la sepsis con presencia en 74 pacientes (15,5 %). A continuación en orden descendente: proteinuria en 56 (11,7 %), anemia en 29 (6,1 %), obstrucción de vía urinaria en 22 (4,6 %) y nefrotóxicos en 16 (3,3 %). Otros factores de progresión diferentes se presentaron en 13 pacientes. (Tabla 7)

Tabla 7. Factores de progresión de la enfermedad renal crónica
por edad

Fuente: Historias clínicas, archivo patológico. Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

DISCUSIÓN

En la literatura revisada no se hallaron estudios similares que abordaran pacientes de 60 años o más, que estuvieran ingresados en sala de geriatría por otras enfermedades. En investigaciones similares, los estudios fueron realizados en población en general. Se encontró una prevalencia de la ERC de un 10 % en un estudio realizado en Chile,⁽⁸⁾ en otro estudio realizado por Gorostidi, en Asturias, España, en población mayor de 60 años, se encontró un 30,7 % de prevalencia, en Estados Unidos,⁽⁹⁾ se determinó que la prevalencia de la enfermedad renal crónica abarca aproximadamente a un 13 % de la población general, y que aumenta con la edad.⁽¹⁰⁾

La prevalencia encontrada en nuestro trabajo es muy superior a todos los reportes anteriormente expuestos, los cuales no coinciden porque el estudio fue realizado en una sala de geriatría a nivel hospitalario, donde los pacientes estaban ingresados por disímiles causas que pudieran estar contribuyendo a la progresión y/o agudización de la ERC.

Entre otros aspecto sociodemográficos estudiados de la ERC están el sexo y la raza, reportándose en un estudio realizado en el Policlínico 27 de Noviembre, de Marianao, donde estudiaron los factores de riesgo en población de 65 años y más, un predominio del sexo femenino con 66 % versus 34 % para el masculino, la edad media de la población estudiada fue de 74 años, el 18,3 % tenía 80 años o más de edad, con una distribución similar en los restantes grupos de edades,⁽¹¹⁾ en España un estudio de 1 000 pacientes para detectar la ERC oculta en consulta de atención primaria, arrojó que los pacientes con IR “oculta” tenían mayor edad (70,7 ± 12,3 vs 52,4 ± 18,6 años, p < 0,001) y eran mayoritariamente mujeres (86,5 % vs 62,4 %, p < 0,001);⁽¹²⁾ y en otro estudio español de población en general, para determinar la prevalencia de la insuficiencia renal en 7 202 pacientes mayores de 18 años que acuden a los centros de atención primaria, el 47,3% fueron varones con una edad media de 60,6 ± 14,3 años.⁽¹³⁾ Todo lo cual coincide con nuestros resultados en el que la ERC en el paciente geriátrico predominó en el sexo femenino y la raza blanca.

Con respecto al grado de función renal, en un estudio de ERC oculta realizado en el complejo hospitalario de Ourense, España,⁽¹⁴⁾ encontraron una prevalencia de ERC de grado III de 13,1 % y de 17,8 % en mayores de 60 años. En similar estudio, donde hicieron un seguimiento prospectivo a 24 meses de ancianos con un FGt disminuido en 80 pacientes clínicamente estables, con una mediana edad de 83 años (rango 69-97), reclutados aleatoriamente en una consulta de geriatría y en una de nefrología general, la distribución de pacientes según estadio de ERC (usando la fórmula de Cockroft-Gault) en el período basal fue: estadio 1: 0 %, estadio 2: 7,9 %; estadio 3: 66,6 %; estadio 4: 20,6 %; estadio 5: 4,7 %.⁽¹⁵⁾ Asimismo, en la propia España, otro estudio de 1 000 pacientes para detectar la ERC oculta en consulta de atención primaria, determinó que del total de casos incluidos en el mismo, un 23,5 % de los pacientes pertenecían al estadio 1 de la nefropatía crónica, un 62 % al estadio 2, un 14,2 % al estadio 3 y un 0,3 % al estadio 4, y no se detectó ningún paciente en estadio 5.⁽¹²⁾

Nuestro estudio coincide con la mayoría de los resultados revisados, donde predominan los pacientes que se encuentran en el estadio III de la enfermedad, lo que demuestra que la progresión hacia el estadio terminal de la enfermedad es lenta en el adulto mayor, a menos que aparezcan factores que aceleren el curso de la misma y que con frecuencia fallecen por complicaciones cardiovasculares antes de llegar a los tratamientos sustitutivos de función renal.

En Uruguay, Schwedt Emma y Solá Laura⁽¹⁶⁾ plantean que la frecuencia de ERC en su país se estima en 6,7 % y que en la mayoría de los pacientes, la ERC evoluciona en forma asintomática u “oculta” durante largo tiempo y se detecta en etapas avanzadas. En Cuba, según Pérez-Oliva y colaboradores,⁽¹⁾ el número real de pacientes prevalentes en cualquier etapa de ERC podría afectar a 10-14 % de la población adulta, y que solo 1,6 % de los pacientes están correctamente identificados.

La ERC en cualquiera de sus estadios estuvo presente en el 98,9 % de los pacientes adultos mayores que ingresaron en el período de estudio, independientemente de la causa que motivó su ingreso. Lo que demuestra la alta frecuencia hospitalaria de esta entidad en esta etapa de la vida.

Se encontró una alta prevalencia de neumonía como causa de ingreso en nuestra serie. Estos resultados están dentro del rango publicado por otros autores, por ejemplo, en los Estados Unidos es de 267 por 100 000 habitantes. La incidencia se incrementa con la edad, en un rango de 92 por 100 000 individuos de edad menor de 45 años hasta 277 por 100 000 en aquellos de edades entre 45 y 64 años y 1 012 por 100 000 en personas mayores de 65 años,⁽¹⁷⁾ constituyendo el 4 % de todos los ingresos en ancianos. En el hospital Comandante Faustino Pérez, de Matanzas, en un trabajo realizado por Alfonso de León JA, quien estudió los casos que ingresaron con neumonía, obtuvo como resultado que la edad fue el factor de riesgo más frecuente con 39 casos ≥ 70 años, para un 63,93 %.⁽¹⁸⁾

Dentro de los factores de riesgo encontramos en nuestro estudio la HTA, las cardiopatías y la diabetes mellitus, coincidiendo con los principales reportes encontrados por otros autores. Tal es el caso del trabajo realizado por Soriano S, en el 2004,⁽¹⁹⁾ donde la edad y los factores cardiovasculares son los de mayor relevancia. En otro estudio realizado por Francisco M,  Aguilera L y Fuster V, en 2009,⁽²⁰⁾ coinciden en que la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia constituyen factores de riesgo que no solo afectan al corazón sino también a otros órganos del cuerpo humano. En Cuba los factores de riesgo coinciden con los identificados anteriormente, teniendo una alta prevalencia la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia, entre otros.^(21,22)

Todos los estudios revisados sobre el hábito de fumar y ERC, incluyendo el nuestro, coinciden en que constituye un importante factor de riesgo de la enfermedad.^(21-23)

Los factores de progresión de daño renal encontrados en nuestra casuística concuerdan con otros estudios similares. A pesar de que el estudio se realizó en pacientes que estaban ingresados con diferentes enfermedades como las sepsis respiratorias, infección urinaria, la hipoperfusión renal dada en todos los ancianos con insuficiencia cardíaca descompensada, cardiopatías, deshidratación, que pudieron estar provocando que el flujo sanguíneo renal disminuyera.

Pueden ser disímiles los factores que favorecen la progresión de la ERC a su estadio terminal. Por lo tanto, la estrategia a seguir con los pacientes es controlar estos factores para enlentecer la progresión de la enfermedad. Consideramos finalmente que existe una alta prevalencia hospitalaria de la ERC en el adulto mayor, con un subdiagnóstico de la misma.

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Recibido: 4 de mayo de 2013.
Aprobado: 21 de junio de 2013.

Ana Margarita Gámez Jiménez. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Carretera Central Km 101. Matanzas. Correo electrónico: anagamez.mtz@infomed.sld.cu

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Gámez Jiménez AM, Montell Hernández OA, Ruano Quintero V, Alfonso de León JA, Hay de la Puente Zoto M. Enfermedad renal crónica en el adulto mayor. Rev Méd Electrón [Internet]. 2013 Jul-Ago [citado: fecha de acceso];35(4). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202013/vol4%202013/tema01.htm