El cáncer mamario es la entidad maligna del aparato genital  más frecuente en la mujer, lugar que ha ocupado después que el cáncer del cuello uterino redujo su incidencia debido al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Ha continuado siendo un problema durante los últimos 60 años a pesar del constante desarrollo científico-técnico. ⁽¹⁾

En Cuba, cada año se diagnostican aproximadamente 2 000 nuevos casos de cáncer mamario, con una incidencia de 34 por 100 000 mujeres y una mortalidad por esta causa de unas 1 100 mujeres cada año. ⁽¹⁾

No obstante, la mortalidad  por cáncer de mama ha disminuido en muy escasa cuantía y básicamente solo desde la introducción de la mamografía para la pesquisa de lesiones en su etapa precoz.  Aún son elevadas las cifras que se diagnostican en etapas avanzadas y menores las posibilidades de solución satisfactoria. ⁽¹⁾

Fue Velpeau quien primero describió las características clínicas de la enfermedad de Paget (EP) hace ya más de un siglo (1856); sin embargo, años después Sir James Pager, en 1874, las relató con más exactitud y constató que la lesión del pezón estaba relacionada con el cáncer mamario subyacente. Este autor describió 15 casos de mujeres con ulceración crónica en la areola y pezón mamario, las cuales desarrollaron cáncer de mama en el transcurso de los dos años posteriores. George Thin, contemporáneo de Paget, que había empezado a recurrir a la microscopia, fue capaz de  identificar a la célula de Paget como maligna. Jacobeus  fue el primero en implicar al carcinoma intraductal en el origen de la enfermedad de Paget de pezón. ⁽²⁾ Se corresponde con un adenocarcinoma localizado en la epidermis del pezón y se asocia con carcinoma de conductos galactóforos subyacentes, donde usualmente comienza.

Es una enfermedad poco frecuente que representa del 1 al 3 % de todos los cánceres mamarios. ⁽³⁾

Por ser una enfermedad poco común se decidió la presentación de este caso.

Paciente femenina, de color de piel blanca, de 48 años de edad, con antecedentes de salud aparente que acudió a consulta en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, porque desde hacía varios meses había comenzado con prurito, dolor en la mama derecha, cambios de coloración del pezón y la areola.

Al examen físico de la mama se encontró enrojecimiento del pezón y la areola, retracción del pezón, piel y la areola, con gruesa costra. Se palpó una masa tumoral retroareolar, dura, no movible. (Figura 1).

Se le realizó biopsia del tumor primario por CAAF (citología aspirativa con aguja fina) y se informó histológicamente: células de Paget, asociado con un carcinoma ductal invasivo.

Al realizar un análisis del examen clínico, estudios imagenológicos y biopsia se observó que la paciente estaba en un estadio IIIB(T4bN1M0).

Por etapa clínica de la paciente se decidió utilizar quimoterapia neoadyuvante (4 ciclos). Atendiendo al estado de la paciente y por decisión familiar no se pudo continuar tratamiento.

DISCUSIÓN

Clínicamente se caracteriza esta enfermedad  por presentar enrojecimiento, engrosamiento del pezón y un tipo de lesión  eccematosa que se localiza en el pezón, inicialmente como un eccema seco  con una gruesa costra que posteriormente se vacuoliza y al desprenderse deja una erosión que invade lentamente todo el pezón, progresa a la areola y a los conductos galactóforos terminales, con lo que condiciona la destrucción de estas estructuras. Produce una tumoración en el interior de la mama con las características clínicas del cáncer mamario. Generalmente es unilateral y el grado de ulceración puede variar desde una lesión focal a la ulceración completa del pezón. ⁽¹⁾

Existen dos teorías sobre el origen de las células de Paget:

I. Teoría epidermotrópica: establece que las células de Paget son células de carcinoma intraductal que migran de los ductos del pezón a través de la membrana basal, hasta alcanzar la epidermis.

II. Teoría de transformación in situ: postula que las células de Paget son queratinocitos que se transforman, considerándose como carcinoma in situ independiente.

Hoy, la teoría más aceptada es la primera e incluso se sabe que existe un factor que produce la movilización de las células de los conductos glandulares hacia la epidermis. Este factor llamado heregulin–a se produce por los queratinocitos epidérmicos normales, en donde las células de Paget expresan el receptor al factor heregulin (HER2/NEU) para unirse a los queratinocitos y de esta forma migrar e infiltrarse a la epidermis. ⁽⁴⁾

Los síntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se confunden con los síntomas de algunas afecciones benignas como dermatitis o eccema. Debido a que los primeros síntomas de la enfermedad de Paget de seno pueden sugerir la presencia de una afección benigna de la piel y debido a que la enfermedad es poco común, es posible que el diagnóstico inicial sea equivocado. Las personas con enfermedad de Paget de seno a menudo han tenido síntomas durante varios meses antes de recibir el diagnóstico correcto. ^(5-8)

En ausencia de tumoración mamaria palpable en el momento de presentación del caso, se recurre a la mamografía para identificar y localizar los tumores subclínicos subyacentes, la acumulación de microcalcificaciones sospechosas o ambas cosas. La incidencia de exploración mamográfica positiva en la enfermedad de Paget varía con amplitud en el material publicado, con una incidencia de 24 % a 97 % de datos positivos y una incidencia global de 60 % de microcalcificaciones subareolares. ⁽²⁾ En la mamografía se puede observar un resultado normal, no pudiendo descartar la presencia de una enfermedad de Paget. Sin embargo una mamografía negativa no debe alterar el curso del diagnóstico si existe evidente sospecha clínica. ⁽¹⁾ De los pacientes con biopsia positiva para enfermedad de Paget, 50 a 70 % presentan cambios en la mamografía. ⁽⁴⁾

Histológicamente se caracteriza por la presencia de células de Paget que son células epidérmicas grandes, redondas u ovoides con abundante citoplasma claro y núcleo grande pleomórfico e hipercromático con nucleolos aparentes. Las células pueden estar aisladas o formando nidos entre las células epidérmicas y con frecuencia presentan mitosis.

Característicamente presentan mucina (tinción con PAS o azul alciano). Las tinciones de inmunohistoquímica que muestran más especificidad para la enfermedad de Paget son las citoquinas de bajo peso molecular principalmente la citoqueratina 7 y el oncogen c–erb 2. Aunque las células de Paget pueden expresar también otros marcadores como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno de membrana epitelial (EMA), sin embargo, estos son menos específicos. ⁽⁴⁾

• Tipo adenocarcinoma like: las células son columnares, similares a un adenocarcinoma metastático en la piel.
• Tipo fusiforme: las células tumorales son alargadas, angulares y se distribuyen en nidos, creciendo en masas compactas.
• Tipo anaplásico: las células se parecen a la enfermedad de Bowen. Las células pleomórficas pueden ocupar todo el grosor de la epidermis.
• Tipo acantolítico: este subtipo se puede solapar con el anterior
• Tipo pigmentado: es un subtipo raro. Las células son DOPA negativas. ⁽²⁾