Estudios cubanos sobre la técnica de perfusión miocárdica para la detección de cardiopatía isquémica

Cuban studies on myocardial perfusion imaging technique for detecting ischemic heart disease

Aozi Feng^1,2, Yamilé Peña³, Wan Li²

1. Henan University of Chinese Medicine, República Popular de China. Correo electrónico: fazlw1027@gmail.com
2. Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH). La Habana, Cuba. ]]> 3. Dirección de Investigaciones Clínicas del Centro de Isótopos. La Habana, Cuba.

Introducción: las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en Cuba, el 67% de los fallecimientos ocurre por enfermedades isquémicas. En su proceso de atención son utilizados estudios de perfusión miocárdica como métodos funcionales incruentos para el diagnóstico y evaluación del pronóstico de la enfermedad coronaria.
Objetivos: definir áreas de investigación asociadas a los estudios de perfusión miocárdica en cardiopatía isquémica en Cuba.
Método: se realizó una investigación descriptiva, basada en el análisis documental de fuentes obtenidas por búsqueda sistematizada de literatura primaria de autores cubanos a partir de las palabras claves perfusión miocárdica, cardiopatía isquémica y Cuba.
Resultados: se identificó que el año de mayor productividad científica fue el 2011. La mayoría de los trabajos pertenecieron al Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana. Las últimas publicaciones correspondieron al año 2016, no se encontró ninguna en 2017.
Conclusiones: existe centralización del estudio de perfusión miocárdica en la capital. Las investigaciones se dirigen fundamentalmente a la utilización de la tomografía por emisión monofotónica (SPECT) con fines diagnósticos, con muy poca investigación dedicada a precisiones del valor pronóstico en cardiopatía isquémica. Es necesario la ejecución de nuevos estudios que aporten nuevas perspectivas de análisis de la perfusión miocárdica y demuestren sus beneficios en sub-poblaciones de riesgo.

Palabras clave: imagen de perfusión miocárdica, isquemia miocárdica, tomografía computarizada de emisión de fotón único.

INTRODUCCIÓN ]]> En Cuba, la Cardiología nuclear se ha venido desarrollando con el apoyo del Sistema Nacional de Salud Pública. En los últimos 5 años, gracias al apoyo del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), mediante el proyecto de cooperación técnica "Fortalecimiento de la cardiología nuclear en Cuba para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria"¹, esto se ha fortalecido aún más. El uso de técnicas de cardiología nuclear aporta una perspectiva funcional al análisis de la perfusión miocárdica (PM)². Las imágenes ofrecidas por los radiotrazadores miocardiotropos reflejan las alteraciones de la PM y por tanto, traducen la repercusión funcional de las reducciones del diámetro arterial. Esta cualidad se aprovecha desde el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y su seguimiento en relación con el tratamiento médico o intervencionista, hasta la estratificación del riesgo en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio¹.
La enfermedad del corazón es la principal causa de morbimortalidad en Cuba³ y dentro de estas, las enfermedades isquémicas, con un incremento constante de los fallecidos hasta 16774 en el año 2015^3-8. Para disminuir esta tendencia se hace necesario fomentar una cultura de diagnóstico temprano que incluya la difusión de los beneficios de los estudios de PM para un tratamiento efectivo y reducción de las complicaciones a corto y largo plazo^9-11.
Los autores se plantean como objetivo general del presente trabajo: definir áreas de investigación no abordadas asociadas a los estudios de la PM para la detección de la cardiopatía isquémica.

MÉTODO

Se realizó una investigación descriptiva, basada en el análisis documental de fuentes bibliográficas cuya estrategia de búsqueda incluyó ensayos clínicos, artículos originales, casos clínicos y revisiones bibliográficas, todos realizados por autores cubanos. Se buscaron materiales tanto en idioma español como en inglés en las bases de datos bibliográficas SciELO, ScienceDirect, Medline y Elsevier. Las búsquedas sistemáticas se realizaron utilizando las palabras claves: perfusión miocárdica, cardiopatía isquémica y Cuba. Se llevaron a cabo sin restricción respecto a los años. La última búsqueda se realizó el 18 de junio del año 2017.

Para la selección de los trabajos fueron tomados en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

- Se incluyeron los artículos científicos de autores cubanos que utilizaron la PM como medio de diagnóstico para la cardiopatía isquémica. ]]> - Se excluyeron aquellos donde no fue posible acceder al texto completo ni al resumen.

De 61 artículos inicialmente obtenidos, 27 cumplieron los criterios de selección y fueron los utilizados en el presente trabajo. Las publicaciones obtenidas fueron importadas directamente desde las bases de datos hacia la biblioteca del sistema gestor de referencias bibliográficas EndNote, lo que aportó organización, agilidad del proceso de investigación y posibilidad de obtener los indicadores de medición sobre la bibliografía de manera rápida y con integridad.
Cada uno de los artículos fue analizado según el tipo de contenido, clasificándolos según su tipo en: original, revisión bibliográfica o presentación de caso (caso clínico).

RESULTADOS

A partir de la revisión realizada, en las bases de datos previamente mencionadas, se identificaron un total de 27 artículos, los que se muestran en la tabla 1. La mayoría de los trabajos son artículos originales (77,8%), seguidos _tras un amplio margen_, de los de revisión (18,5%), y solo se encontró un caso clínico (Figura).
La descripción más detallada de los artículos originales, donde se manifiestan las variables analizadas, el resumen y sus conclusiones, se muestra en la tabla 2 - material suplementario.
Más de la mitad (14 [51,8%]) fueron publicados en revistas cubanas: 5 en Revista Cubana de Medicina, 4 en CorSalud, 2 en Nucleus, 2 en Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 1 en Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas y 1 en el repositorio de tesis doctorales.

]]> Como puede observarse en la tabla 1, el primer estudio que empleó la PM para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, encontrado en nuestra búsqueda, fue del año 1999. El año de mayor productividad científica fue el 2011. La mayoría de los trabajos pertenecieron al Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana. Las últimas publicaciones correspondieron al año 2016, ninguna a 2017.
Solo 3 (11,1%) de los trabajos analizados^15,29,31 estudiaron valores pronósticos de cardiopatía isquémica basado en los resultados del estudio de PM.

DISCUSIÓN

La tomografía de emisión monofotónica (SPECT, por sus siglas en inglés) constituye la técnica de PM más utilizada en cardiología nuclear. El análisis de los estudios evaluados demostró resultados interesantes que confirman su utilidad.
La isquemia miocárdica causa cambios metabólicos característicos que se asocian a la reducción de la función contráctil. En condiciones normales, el metabolismo cardíaco es exclusivamente aeróbico. El corazón responde a los requerimientos energéticos, en su mayoría, por el metabolismo oxidativo de ácidos grasos y lactato. Durante la isquemia, el metabolismo de ácidos grasos deja de funcionar y predominan el aeróbico y anaeróbico de la glucosa¹².
La fracción de eyección ventricular izquierda es un buen elemento pronóstico en la evaluación de la cardiopatía isquémica, las mujeres con cardiopatía isquémica mostraron un peor estado funcional, evidenciado por una mayor afectación de la capacidad de ejercicio, a pesar de presentar una enfermedad anatómica menos extensa que su contraparte masculina¹⁵.
La combinación de los resultados de una prueba de esfuerzo normal con imágenes de PM normales y la función ventricular normal (fracción de eyección > 55%) tiene un pronóstico excelente, con una combinación anual de tasa de mortalidad por causas cardíacas y de infartos de miocardio no fatales menor de 1%, y una tasa anual de mortalidad menor de 0,2%²⁹.
Peix et al 28 aseguran que los pacientes con dolor torácico agudo y un riesgo de bajo a intermedio de enfermedad de las arterias coronarias, con una PM normal en reposo tienen muy baja probabilidad de eventos cardíacos durante el primer año.
La PM es una evaluación funcional que comprende el árbol coronario completo²⁰. Sus estudios están basados en la propiedad que poseen algunas sustancias emisoras de radiación gamma para incorporarse al citosol de los miocardiocitos. La distribución cardíaca depende de dos factores: el flujo sanguíneo coronario y la integridad de las células miocárdicas. Ello determina su creciente utilidad en Cardiología, sobre todo en el campo de la cardiopatía isquémica⁹. ]]> El estudio de PM es una valoración de carácter funcional, ya que la fijación del radiotrazador en el miocardio depende del flujo sanguíneo regional y de la integridad celular. Ello permite detectar defectos de perfusión provocados por la disminución del aporte sanguíneo en un determinado territorio correspondiente a un vaso estenótico, inducido por el esfuerzo o la sobrecarga farmacológica. Permite, además, observar _en determinados casos_ la perfusión en áreas de miocardio viable que, aunque correspondan a un vaso que puede estar totalmente ocluido, pueden haber estado recibiendo su perfusión y manteniendo su integridad celular (miocardio hibernado) a través de circulación colateral desarrollada en el transcurso del tiempo, lo que constituye parte del fundamento de los estudios de viabilidad⁹. El diagnóstico de viabilidad miocárdica es importante en aquellos pacientes que van a realizarse una revascularización miocárdica, ya sea quirúrgica o por angioplastia coronaria¹².
Los defectos de perfusión son valorados a partir de la extensión, gravedad, reversibilidad y afectación de uno o más territorios. Se clasifican en extensos y no extensos, de acuerdo con la cantidad de segmentos miocárdicos involucrados. La gravedad se determina de acuerdo con el porcentaje de captación en comparación con el área de mayor captación en la imagen polar del ventrículo izquierdo. Las clasificaciones de gravedad responden a defecto ligero (captación entre 50-59%), moderado (captación entre 60-69%) y grave (captación inferior al 50%). La reversibilidad del defecto de PM es catalogada como total, parcial o nula⁹.
En otro estudio¹¹, dirigido a detectar la prevalencia de isquemia en los diabéticos con factores de riesgo coronario, se demostró como único factor de riesgo asociado significativamente con un estudio de PM anormal, la presencia de diabetes. Igualmente se evidenció que los defectos de perfusión reversibles y la presencia de calcio coronario son más frecuentes en los diabéticos¹¹.
La prueba de PM permite evidenciar la presencia de isquemia cuando durante la aplicación del estrés, físico o farmacológico, se desencadena espasmo coronario. La reducción súbita del flujo sanguíneo produce una disminución sectorial de la PM con menor captación del radiofármaco, dando origen a defectos de perfusión reversibles que indican zonas de isquemia²⁵.
Padrón García et al ³⁵, en el año 2016, evidenciaron la superioridad de la gammagrafía de PM con SPECT sincronizado versus el puntaje (score) de calcio coronario y la prueba de esfuerzo convencional, en la detección de enfermedad arterial coronaria significativa en pacientes en fase diagnóstica con estudios incruentos previos no concluyentes. En la actualidad es la gammagrafía SPECT-sincronizada, dentro de las técnicas nucleares, la más utilizada, por la posibilidad que ofrece de evaluar perfusión, función y sincronismo intraventricular en el mismo examen²⁶.
En el estudio Factores aterogénicos que justifican la tomografía sincronizada de PM en diabéticos tipo 2 sin clínica cardiovascular⁹, un 43,1% de los pacientes que tuvieron glucemia mayor de 5,5 mmol/L mostraron una SPECT sincronizada positiva de isquemia miocárdica asintomática (silente), y los diabéticos tipo 2 con cifras de glucemia en ayunas por encima de 5,5 mmo/L tuvieron tres veces más SPECT sincronizada positiva de isquemia que los pacientes cuyas cifras estaban por debajo de estos niveles, lo que confirma la importancia que tiene el control glucémico en el paciente diabético tipo 2 para evitar complicaciones cardiovasculares. Además, 42,9% de los pacientes diabéticos tipo 2 sin clínica cardiovascular, con más de diez años de evolución de la enfermedad, tuvieron una SPECT sincronizada positiva⁹.
Valdés Martín et al ²³, en el año 2011, demostraron que la isquemia inducida por estrés se asocia a una reducción de la fracción de eyección post-estrés y a una disfunción del endotelio en las mujeres, sin encontrar alteraciones isquémicas en el Holter.
El SPECT es un instrumento diagnóstico útil para la enfermedad coronaria en las mujeres, pero presenta importantes problemas de interpretación que pueden generar falsos positivos debido a que las mujeres tienen corazones más pequeños, que pesan un promedio de 7 gramos menos que los de los hombres, lo que ocasiona que los defectos pequeños de captación del radiofármaco estén en el límite inferior de resolución del detector. Otro problema son los defectos de atenuación en los segmentos anterior e inferior debidos a la atenuación mamaria (en la mujer) o diafragmática, respectivamente^15,17,23. En este sentido, el fotopico monoenergético de 140 keV del tecnecio-99m se asocia con menor atenuación que el talio-201; de ahí que los compuestos tecneciados sean de mayor utilidad en el caso de la mujer¹⁷.
La mayoría de los autores coinciden en que la técnica de SPECT sincronizada, debido a su costo, no debe utilizarse como método de cribado (screening), a pesar de que permite realizar el diagnóstico precozmente, con mayor exactitud y que posee un elevado valor de sensibilidad. Sin embargo, demuestran la alta utilidad (y sensibilidad) de la técnica en pacientes con riesgo intermedio. Algunos trabajos sugieren la realización de mayor número de estudios que logren identificar ante cuáles factores de riesgo debe indicarse un estudio de PM que determine precozmente y con mayor certeza la presencia de isquemia asintomática en el diabético tipo 2^9,19. Es necesario determinar sub-poblaciones de alto riesgo que puedan beneficiarse con su empleo, y donde la relación costo/efectividad sea adecuada⁹.
Los trabajos analizados confirman los beneficios de los estudios de PM para la identificación de cardiopatía isquémica; sin embargo, ningún trabajo intentó analizar el posible pronóstico de esta enfermedad en pacientes diabéticos, por lo que los autores de la presente investigación sugieren dar mayor luz sobre esta temática en trabajos futuros. ]]>  

CONCLUSIONES

Existe centralización del estudio de perfusión miocárdica en la capital de Cuba. Las investigaciones se dirigen fundamentalmente a la utilización del SPECT con fines de diagnósticos, con muy pocos estudios dedicados a precisar el valor pronóstico en la cardiopatía isquémica. Es necesario la ejecución de otras investigaciones que aporten nuevas perspectivas de análisis de la perfusión miocárdica y demuestren sus beneficios en sub-poblaciones de riesgo.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 11 de noviembre de 2017
Aceptado: 05 de diciembre de 2017