Palabras clave: YEYUNO/trasplante. ESOFAGOPLASTIA/métodos. TRASPLANTE AUTOLO. PERROS. ANIMAL.
Posteriormente se propuso utilizar el estómago completo o tubulado, el colon derecho o izquierdo, intervenciones éstas de gran envergadura y que no están exentas de fallos por necrosis, fístulas o estenosis que se producen en el 25 al 35 % de los casos.
En nuestro medio estas intervenciones1-3 se realizan con frecuencia con buenos resultados generalmente, pero no exentas de apreciable morbilidad y mortalidad. La existencia de casos en los cuales la lesión es muy segmentaria o localizada, cuando no es necesario el sacrificio de todo el esófago cervical y torácico, para una reconstrucción mediante coloplastia o gastroplastia, han estimulado a buscar otros medios.
Longmire preconizó el empleo de un asa yeyunal pediculada, con la utilización en la revascularización, de la arteria mamaria.4 ]]>
Seidenberg, en 1959,5 utilizó también un segmento de asa yeyunal que revascularizaba con los vasos del cuello. El uso del yeyuno en la reconstrucción esofágica tiene como base la similitud de los diámetros de ambos órganos, menor contenido bacteriano en comparación con el colon y su resistencia comprobada al contacto con el ácido. La utilización del yeyuno libre revascularizado, es menos traumática que una hemicolectomía o una gastroplastia.Experimentalmente, en nuestro medio hemos realizado el trasplante de asa yeyunal revascularizada en el cuello, en animales.6,7 Por otra parte la reconstrucción abdominal del tránsito digestivo es simple y no ha de condicionar una morbilidad.
La sustitución del esófago por un segmento yeyunal revascularizado no ha tenido una aceptación adecuada, debido a resultados poco satisfactorios inherentes a las dificultades de realización de las microsuturas. Sólo con el perfeccionamiento de las técnicas microquirúrgicas,8-10 y al llegar éstas a ser más precisas y menos traumáticas, es que fue posible retornar a la esofagoplastia yeyunal revascularizada como una opción más para el cirujano en la reconstrucción esofágica.
El objetivo de este trabajo fue crear un modelo experimental, para que el cirujano joven adquiera las habilidades propias de la microcirugía, con el fin de poder realizar este tipo de intervención.
A todos se les disecó la vena safena de una de la extremidades, con el fin de cateterizar ésta hasta la vena cava, para la administración de 150 mL de sangre, además de 250 mL de suero fisiológico. La vena se utilizó además para la administración de cualquier otro fármaco necesario durante el tiempo quirúrgico.
Los primeros 3 perros se emplearon para la familiarización de la anatomía del animal y el montaje básico de la técnica. Se trabajó con 2 grupos quirúrgicos simultáneos; uno de los grupos realizó una laparotomía media supraumbilical, con el fin de escoger el asa yeyunal adecuada a partir de la tercera o cuarta arcada. Esta debe poseer un buen pedículo (figura 1).
Seleccionada el asa, se marcó el cabo aferente con un punto de seda en la serosa, con el fin de realizar la anastomosis de forma isoperistáltica.
En el cuello se utilizó una incisión media que comenzaba por delante del cartílago cricoides y se extendía hasta la horquilla esternal. Se disecó por planos hasta descubrir, en el ángulo diedro entre la tráquea y el esófago, en el lado izquierdo, el paquete vasculonervioso del cuello; de él sólo se usó la arteria, pues la vena yugular interna es extraordinariamente fina y no es adecuada para el drenaje venoso del asa, de modo que fue sustituida por la vena yugular externa izquierda. Esta última, por ser muy externa, se hizo necesario llevarla a una posición interna, por lo que se resecó un segmento del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Se procedió posteriormente a preparar estos vasos mediante clampleo entre 2 buldogs rectos o mejor angulados y se realizaron los orificios circulares del diámetro semejante a los vasos del asa. Se lavaron interiormente ambos vasos con suero fisiológico heparinizado (5 000 unidades), y se eliminó todo su contenido hemático. Se resecó el segmento esofágico realizando los cortes con bisturí.
Seguidamente se resecó el segmento de asa yeyunal entre 2 pinzas de coprostasia, se ligó y seccionó rápidamente el pedículo del asa y se inició la perfusión con suero fisiológico heparinizado que contiene además atropina, hasta conseguir una coloración blanquecina uniforme. La solución debe estar a una temperatura variable entre 6 a 8 oC. Se lavó el asa en toda su luz con una solución de hibitane al 1 por 5 000, con el fin de eliminar los restos de secreción intestinal, así como el mucus.
Posteriormente el asa se colocó en un dispositivo diseñado ad hoc que tuvo a su cargo mantener el asa en hipotermia entre 6 y 8 oC. El dispositivo con el asa (figura 2) fue llevado al cuello y fijado en la posición más adecuada para la realiza ción de las suturas vasculares. ]]>
Ambas suturas se realizaron con hilo de poliamida 9-0 monofilamento, con aguja atraumática y se comenzó por la arteria que es el elemento más interno. La sutura se inició dando 2 puntos de anclaje a 180 o lo que facilitó la sutura que se realizó a puntos continuos, pues resultó más rápida, más hermética y además más económica.La sutura venosa se efectuó en igual forma, y terminada ésta, se retiró el dispositivo de la hipotermia. A continuación se retiraron los clanes arteriales y venosos, para quedar restituida la circulación en el asa trasplantada. Se observó de inmediato el cambio de coloración del asa, que del color blanquecino pasó rápidamente al rosado propio de esta víscera.
De existir un sangramiento importante que obligue a dar puntos adicionales, es bueno recordar que por cada punto se aumenta la posibilidad de trombosis en el 20 % , de ahí que la sutura debe resultar hermética una vez concluida.
Posteriormente se realizó la sutura esofagoyeyunal, con la utilización de Dexon 3-0 en un solo plano, y finalizada ésta, se ligó la vena yugular externa proximalmente y se colocó un drenaje de Penrose que se exteriorizó en el punto más declive por contraabertura y se cerró por planos. Mientras, el grupo quirúrgico abdominal realizó el restablecimiento del tránsito intestinal mediante una sutura término-terminal en un solo plano a puntos discontinuos. Con vistas a la alimentación precoz del animal, se hizo necesario realizar una gastrostomía mediante la cánula de Pavlov (figura 3). Esta cánula fue retirada pasados los 30 a 40 días.
En las necropsias realizadas se encontró en 4 de ellos, trombosis de la arteria al nivel de la sutura, en 1, trombosis de la vena y en el último, no se pudo llegar a ninguna conclusión, pues el fallecimiento ocurrió en las primeras horas del sábado, por lo que al regresar el lunes, el estado en que se encontraba el animal no permitió llegar a ninguna conclusión.
En los 3 perros restantes, se logró una supervivencia que permitió la retirada de la cánula de gastrostomía en 2 de ellos, el tercero falleció en el acto quirúrgico al retirar la cánula. Los 2 perros que sobreviven en estos momentos tienen 70 y 75 días de operados.
El primer obstáculo en este trabajo fue la alimentación del animal durante los primeros días del posoperatorio, ya que los primeros 3 perros operados fallecieron por la ingestión precoz de alimentos y aparición de dehiscencia total de la sutura proximal. Al recordar los trabajos de Pavlov,13 se decidió utilizar la gastrostomía con cánula. Esta cánula permitió la alimentación y pasados los 12 días se continuó con la vía oral y se dejó la cánula cerrada hasta los 30 a 40 días en que se retiró. Algunos autores plantean14 el uso, incluso en el hombre, de la gastrostomía, realizada en el tiempo abdominal y argumentan que de esta forma se impide el reflujo gastroesofágico, se protegen las suturas cervicales y además permite la alimentación del paciente en el caso de complicaciones. Los vasos más común mente utilizados para la revascularización en el hombre son las arterias tiroideas, lingual, facial y carótida externa, conside radas las más idóneas.
Para el desagüe venoso se emplea la vena yugular interna o la facial. En el perro esto es muy difícil de realizar; las arterias tiroideas caudales, derecha e izquierda son vasos muy delgados y cortos.15 Esto impulsó a usar la arteria carótida común, mediante la anastomosis término-lateral, más difícil de realizar, pero que posee la ventaja de tener facilidad de adaptación del orificio circular al diámetro de los vasos yeyunales. Para el drenaje venoso se utilizó la vena yugular externa. Se planteó la ligadura del extremo caudal de ella, con el objetivo de mejorar el desagüe venoso del asa al aprovechar el efecto de la presión negativa intratorácica sobre las grandes venas.16 La perfusión eliminaba la sangre contenida dentro del parénquima del asa, que al coagularse provocaría zonas de mala irrigación y daría al traste con la viabilidad.
Al perfundir el asa con una solución hipotérmica entre 6 a 8 oC, se disminuye ron las necesidades de oxígeno del asa, lo que aumentó el tiempo de conservación durante la isquemia. Se tuvo que decidir qué realizar primero, si la anastomosis vascular o la sutura esofagoyeyunal. De realizar esta última, que garantizaba una buena posición de los vasos, se aumentaba innecesariamente el tiempo de isquemia.
El dispositivo de hipotermia, al permitir la fijación del asa en la posición más adecuada, brindó la posibilidad de realizar primero la revascularización. ]]>
No se encontró unidad de criterios en cuanto a la posición iso o anisoperistáltica, pero se consideró la primera como más fisiológica, además de ayudar a la propulsión.En cuanto a la necesidad del empleo de la hipotermia, pocos autores parecen darle importancia, y así, para conseguir ésta, utilizan un método poco apropiado con el que resultaría muy difícil conseguir una hipotermia estable, sin fluctuaciones amplias de la temperatura; esto es con referencia al método de utilización de un preservativo en el que se coloca hielo finamente triturado, que después se hace pasar por la luz del asa; en múltiples ocasiones se sustituye durante el tiempo quirúrgico.
Prof. Pedro Rodríguez Sotelo. Calle 7ma, Número 12815, entre Rodríguez Morini y Parque Este, reparto Embil, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>