Palabras clave: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/cirugía. HIPERTEN SION/cirugía. SINDROME DE DOWN/cirugía. ANESTESIA. MORTALIDAD INFANTIL. ESTUDIOS RETROSPECTIVOS. TRASTORNOS NUTRICIONALES. LACTANTE. HUMANO.
En los centros desarrollados la mortalidad que aparece después del cierre del defecto septal oscila entre el 5 al 10 % y es menor que la mortalidad después de la operación en 2 etapas, con un cerclaje de la arteria pulmonar inicialmente.4
La decisión de realizar un proceder quirúrgico paliativo (cerclaje de la arteria pulmonar) o el cierre definitivo del defecto interventricular antes del año de vida, tiene el propósito de controlar la insuficiencia cardíaca y evitar el daño pulmonar vascular.5-7
En niños mayores de 2 años con hipertensión pulmonar ligera, la mortalidad perioperatoria desciende a menos del 1 %.8 ]]>
La valoración preoperatoria de los lactantes cardiópatas debe ser integral y exhaustiva, con vistas a conducirlos en las mejores condiciones posibles al quirófano.1-3En la comunicación interventricular es característica la asociación de hipertensión pulmonar con insuficiencia cardíaca congestiva, como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo pulmonar.1,3,8
La resistencia vascular pulmonar puede alcanzar valores sistémicos y suprasistémicos, y motivar hipoxemia, acidosis y fallo ventricular, por lo que se debe evitar aquellas noxas capaces de desencadenar una crisis de hipertensión pulmonar en el perioperatorio, fundamentalmente el dolor, el frío, la ansiedad, la deshidratación y las maniobras que producen estimulación simpática refleja.1-3
Es de máxima importancia la compensación de la insuficiencia cardíaca previa a la intervención quirúrgica. Su tratamiento básico consiste en digitálicos y diuréticos y si es necesario se emplea apoyo farmacológico. La dobutamina es eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y en el shock cardiogénico refractario.9
Los lactantes con criterio de reparación quirúrgica del defecto septal, general mente presentan desnutrición importante, por la interferencia que produce la disnea cardíaca sobre la alimentación, con disminución de las reservas energéticas, desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básicos, anemias, hipoproteinemia y aumento de la susceptibilidad a las infecciones.6,7
La reparación quirúrgica del defecto septal está indicada en la mayoría de los pacientes dentro de los 2 años de edad, con el objetivo de prevenir el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar.1,5
Todo lo anterior motivó la realización de un estudio en el Centro, de todos los lactantes operados de comunicación interventricular.
De las historias clínicas de los pacientes que integran dicha muestra se extrajeron y analizaron los siguientes parámetros:
La edad cuando se efectuó la intervención quirúrgica se relacionaba con la intensidad de la sintomatología clínica, la rapidez de la realización del diagnóstico positivo y la política del Cardiocentro, de intervenir precozmente a los lactantes con grandes defectos septales antes de que se instaurase una enfermedad vascular pulmonar oclusiva, para realizar desde un inicio la operación correctora. En la casuística, el 72,8 % de los pacientes se intervino antes de los 8 meses de edad, de los cuales al 37,1 % se le realizó operación durante el sexto y el séptimo mes de vida. Sólo a 7 pacientes (10 %) se les intervino con una edad superior a los 10 meses (figura 1).
El cierre del defecto se debe realizar dentro de los 2 primeros años de vida, con el objetivo de prevenir el daño pulmonar que generalmene es irreversible, pues los cambios anatómicos siguen progresando aún después de la reparación quirúrgica.6-8 ]]>
La comunicación interventricular constituye la cardiopatía congénita que se asocia con mayor frecuencia a otras malformaciones cardíacas.6,7 En este trabajo sólo se incluyeron pacientes en los que la cardiopatía principal que padecían era la comunicación interventricular, y se desecharon aquéllos en los cuales ésta aparecía formando parte de otros defectos congénitos de mayor complejidad, como la tetralogía de Fallot, el drenaje anómalo de venas pulmonares, la transposición completa de las grandes arterias, etcétera. El 52,87 % de los pacientes del estudio presentó sólo el defecto septal interventricular.La malformación cardíaca asociada con mayor frecuencia a la comunicación interventricular fue la persistencia del ductus arterioso, en el 30 % de los pacientes.
El 7,14 de los pacientes presentó 3 defectos congénitos cardíacos (comunicación interventricular, persistencia del ductus arterioso y comunicación interauricular (figura 2).
Todos los lactantes de este estudio mostraron un grado importante de desnutrición, con un peso corporal por debajo del tercer percentil. El 85,7 % presentó antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y el 74,5 %, episodios de sepsis respiratoria repetidos (figura 3). Estos resultados coinciden con los reportes de la literatura médica nacional y extranjera, en los que estas complicaciones tienen una causa fisiopatológica común: el aumento del flujo sanguíneo pulmonar secundario a un cortocircuito de izquierda a derecha, a través de un defecto septal moderado o severo.1,2,6,7
Los antecedentes del paciente orientan sobre la severidad de la cardiopatía.1,3 La anorexia, la astenia y el pobre desarrollo pondoestatural sugieren una enfermedad más grave. Las infecciones respiratorias repetidas sugieren sobrecarga pulmonar crónica.2
Como refleja la figura 3 el 14,2 % de los lactantes ya presentaban elevación de las presiones vasculares pulmonares, debido a los efectos de la plétora sanguínea sobre la musculatura lisa de los vasos pulmonares.3,5
El 11,4 % de los pacientes presentaba el síndrome de Down. La asociación de este síndrome con defectos congénitos cardíacos tiene una incidencia de hasta el 50 %, y las cardiopatías más frecuentes son el canal auriculoventricular, la comunicación interventricular y la comunicación interauricular.3,10
Estos niños representan un alto riesgo anestésico, al poseer una lengua grande que obstruye la vía aérea superior y dificulta la intubación de la tráquea, además de que sus venas son de difícil canalización.2,3
Como se puede observar en la figura 4, en el 75,8 % de los niños se utilizó atropina en dosis de 0,01 mg/kg de peso, por vía intramuscular, para disminuir las secreciones respiratorias, las reacciones vagales frecuentes durante la inducción y mantener un adecuado gasto cardíaco, el cual es altamente dependiente de la frecuencia cardíaca en los lactantes.
La ketamina fue el agente más empleado en la premedicación anestésica de estos niños. En el 64,2 % éste fue utilizado como agente único y en el 5,7 % se asoció con midazolam, sin encontrar efectos cardiorrespiratorios significativos. ]]>
La administración intramuscular de este agente se tolera satisfactoriamente por los lactantes que padecen de insuficiencia cardíaca y brinda una analgesia adecuada para la realización de procederes invasivos.2En el 2,8 % de los pacientes se empleó midazolam como agente único en la premedicación anestésica, y en el 5,7 % asociado con la ketamina.
Con el empleo de 0,2 mg/kg de peso por vía intramuscular no aparecieron cambios hemodinámicos importantes ni alteraciones de los parámetros ventilatorios, y se obtuvo un nivel adecuado de sedación, amnesia y sueño. Estos resulta dos coinciden con los obtenidos por los autores de este artículo en un estudio anterior, donde el 53,2 % padecía de defectos septales. 11
La figura 5 refleja los fármacos más empleados en la inducción anestésica de los lactantes. El empleo de opiáceos en el 66 % de los pacientes demuestra la preferencia por estos agentes en el manejo anestésico de niños con afecciones cardiovasculares.
Estos fármacos producen una analgesia intensa y una gran estabilidad hemodinámica, aun en los pacientes críticamente enfermos.1-3,12,13
En el estudio se utilizó el halotano en la inducción anestésica del 34,2 % de los lactantes; no se hallaron alteraciones hemodinámicas significativas con su empleo.
El uso de agentes intravenosos ha ganado popularidad en la anestesia cardiovascular pediátrica, debido a la aparición de fármacos cada vez más seguros y eficaces y al rechazo unánime de los niños a la inducción por máscara.1,12
En el mantenimiento de la anestesia se empleó fentanyl en 56 pacientes (80 %), morfina en 11 (16 %) y fentanyl con vapores de halotano al 0,5 %, en los 3 restantes (4 %). El relajante muscular utilizado en la inducción y mantenimiento anestésico de todos los pacientes fue el pancuronio, y se consideraron de utilidad sus efectos vagolíticos y la discreta elevación de la presión arterial y del gasto cardíaco que produce; no se reportaron complicaciones con su empleo.1-3
A la salida de la circulación extracorpórea se puede ver afectada la contractilidad del corazón por diferentes factores. Los más importantes son: edema miocárdico, incisión del músculo contráctil, protección cardiopléjica inadecuada e isquemia durante el pinzamiento aórtico. Es fundamental brindar apoyo inotrópico con aminas simpaticomiméticas, para evitar la caída del gasto a la salida del by-pass cardiopulmonar.1-3
La dobutamina representó el agente inotrópico más utilizado en los lactantes (23 pacientes, 32,8 % como agente único y en 17 pacientes, 27,1 % asociado con otras catecolaminas). Esta preferencia se basó en los efectos hemodinámicos favorables que se obtienen con su empleo, como son el aumento del gasto cardíaco, una elevación discreta de la frecuencia cardíaca y fundamentalmente una reducción de las presiones y resistencias vasculares y sistémicas, de gran utilidad en el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco en pacientes con flujo pulmonar aumentado e hipertensión pulmonar.2 ]]>
El isoproterenol es señalado por diversos autores, como el agente inotrópico de elección en el tratamiento de lactantes con insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a grandes cortocircuitos de izquierda a derecha, producidos por defectos interventriculares, específicamente en aquéllos que se acompañan de bradicardia.1-3 En esta casuística se utilizó en el 22,7 % de los pacientes, siempre asociado con la dopamina o la dobutamina, con el objetivo de elevar el gasto y la frecuencia cardíaca.La otra catecolamina ampliamente utilizada en este estudio fue la dopamina (en 20 pacientes, 28,5 % como agente único y en el 22,6 % asociado con otro inotropo). Diversos reportes señalan a la dopamina como el agente de elección en la prevención y tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco, pues es el inotrópico que produce mayor elevación del gasto cardíaco en dosis equivalentes.2
La epinefrina se utilizó sólo en 2 pacientes (3 %) en combinación con la dopamina y la dobutamina, con el objetivo de mejorar el gasto en pacientes con una contractilidad miocárdica severamente comprometida. La asociación de epinefrina con calcio es efectiva en el síndrome de bajo gasto cardíaco a la salida de la circulación extracorpórea que no mejora con dopamina y dobutamina y en la disociación electromecánica. El aporte de calcio aumenta el efecto inotrópico de la catecolamina en este difícil momento.2,3
El 18,5 % de los niños necesitó 2 catecolaminas y el 7 % requirió 3 agentes inotrópicos, debido al deterioro de la capacidad contráctil del corazón que presentaban. El 4,2 % de los pacientes no requirió apoyo inotrópico a la salida del bypass.
El control de la precarga y la poscarga con fármacos vasoactivos durante la derivación cardiopulmonar y después de ésta, tiene como objetivos aumentar la velocidad de enfriamiento y recalentamiento del paciente para disminuir el tiempo de by-pass, el trabajo del ventrículo izquierdo y el consumo de oxígeno del miocardio, en la prevención del síndrome de bajo gasto cardíaco.1-3
La elección del vasodilatador se debe realizar sobre la base del conocimiento anticipado del estado hemodinámico del paciente y de la farmacología del agente que se utilizaría.
En este trabajo se empleó la nitrogli cerina en 26 pacientes (37 %) como único vasodilatador, en 14 pacientes (20 %) asociado con la fentolamina y en 1 asociado con la tolazolina. El uso de la nitroglicerina con la fentolamina en pacientes con defectos septales interventriculares y flujo pulmonar aumentado, produce un efecto sinérgico en la reducción de la resistencia vascular pulmonar, además de permitir combinar la reducción de la precarga y de la poscarga.2,3
La fentolamina, un bloqueador alfaadrenérgico, es un vasodilatador predominantemente arterial. En la casuística se utilizó en 11 pacientes, 16 % de ellos como agente único y en 14,20 % asociado con la nitroglicerina.
El nitroprusiato de sodio se empleó en 9 pacientes, 12,7 %. Este vasodilatador produce una disminución conjunta de la precarga y de la poscarga.1-3
Kaplan y Fahmy, en estudios independientes al comparar la nitroglicerina con el nitroprusiato de sodio, coinciden en señalar a la primera como una opción evidentemente superior para el tratamiento hemodinámico de los lactantes con cardiopatías congénitas durante la circulación extracorpórea.2 ]]>
La tolazolina se asoció con la nitroglicerina en 1 paciente, con el objetivo de controlar una crisis de hipertensión pulmonar.En la casuística el 100 % de los lactantes se intervino en condiciones de hipotermia.
El uso de barbitúricos disminuye la incidencia y severidad de las lesiones neurológicas, en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar.1-3 En este estudio se utilizó el thiopental en 58 pacientes, 83 % y el fenobarbital en los 12 restantes, 17 %.
En el estudio se utilizaron esteroides en todos los pacientes.
En el protocolo de protección neuronal del Cardiocentro "William Soler" se contempla el uso de corticosteroides en dosis elevadas (0,5 a 1 mg/kg de dexametasona y betametasona y 30 mg/kg de hidrocortisona antes del bypass.
Dentro de las otras medidas que completan la protección encefálica durante la derivación cardiopulmonar, se tiene el uso de diuréticos (manitol 1 a 2 g/kg de peso y furosemida 1 a 4 mg/kg) en la ceba al inicio de la circulación extracorpórea.
La incidencia de bajo gasto cardíaco en estos pacientes fue de 8 para el 10 %, cifra inferior que la encontrada por Ford en niños con tetralogía de Fallot.14 Los principales factores que provocan el síndrome de bajo gasto cardíaco son el aumento del tiempo de circulación extra corpórea y de pinzamiento aórtico.1-3 (Ford CB. Síndrome de bajo gasto cardíaco en la tetralogía de Fallot [trabajo para optar por el título de especialista en Anestesia]. 1993).
Dos niños presentaron paro cardíaco en asistolia que respondió a las medidas de reanimación habituales.
En este estudio no se verificaron fallecidos durante el transopertorio.
Durante el posoperatorio fallecieron 9 pacientes, de éstos 5 por bajo gasto cardíaco y los 4 restantes por fallo multiorgánico.
Se prefirió la premedicación intramuscular con ketalar y atropina, la cual proporciona en 5 a 10 minutos la sedación y analgesia necesarias para el inicio del monitoreo invasivo.
En los niños con antecedentes de insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar, una dosis de 10 a 20 mg/kg de fentanyl constituye la mejor opción para la inducción de la anestesia.13,15
Los efectos cardiovasculares del fentanyl en dosis total de 30 a 75 mg/kg son mínimos.1-3
En algunos niños pequeños con acceso venoso difícil es necesario emplear halotano mediante máscara, para dar inicio a la anestesia que luego de canalizada la primera vena se continúa por vía intravenosa.
En los pacientes con defecto septal siempre existe el peligro de embolismo aéreo hacia la circulación sistémica y especialmente hacia el cerebro, por lo que se deberá estar atentos a las fuentes de émbolos, como son las infusiones intravenosas, las cánulas de la circulación extracorpórea en los grandes vasos y el aire intracavitario cuando se abre el corazón.
En todos los niños se emplearon medidas enérgicas de protección de órganos tales como el cerebro, corazón, riñones y pulmón, con fuertes dosis de esteroides, diuréticos, barbitúricos, además de medidas para evitar cardioplejía e hipotermia.2,16
La circulación extracorpórea con hipotermia moderada o profunda protegela función de dichos órganos. La hipotermia profunda con paro circulatorio total se empleó en los niños más críticos con anatomía difícil, y permite al cirujano trabajar en mejores condiciones y lograr una reconstrucción más precisa en un campo exangüe. Mediante esta técnica se dispone de 45 a 60 minutos de paro circulatorio total, con un gran margen de seguridad.1,5,16,17
Al nivel celular el período de reperfusión es el más destructivo dentro de la reparación de lesiones cardíacas complejas. De golpe, en un período de 2 a 4 minutos, hay una gran producción de radicales libres de oxígeno que continúa al menos durante 3 horas más después de la reperfusión miocárdica. Estos radicales libres son particularmente tóxicos, debido a su reacción con los ácidos grasos no satura dos de las membranas y a la formación de hidroperoxidasas lipídicas, que provocan una reacción en cadena de daño celular y disrupción de la membrana celular, además de edema del endotelio vascular y de la mitocondria e inactivación de la síntesis de proteínas necesarias para el funcionamiento celular.1
El manitol ha demostrado ser efectivo en la disminución de los radicales libres y es necesario administrarlo en el período de reperfusión. Este efecto beneficioso se anula si la osmolaridad sérica es mayor de 370 mosm.1,18 ]]>
Además de todas las medidas anteriores, la protección miocárdica incluye una técnica anestésica cuidadosa que mantenga una correcta presión de perfusión y oxigenación en los diferentes órganos.En los últimos 5 años se han obtenido importantes avances en la cirugía cardio vascular en este medio, gracias al intercambio científico constante y a la introducción de tecnologías de avanzada. Este trabajo, aunque modesto, corrobora lo anterior.
A pesar de ser un grupo de muy alto riesgo anestésico-quirúrgico, donde todos los niños estaban desnutridos, el 86 % padecía de insuficiencia cardíaca y el 14 % lo constituían hipertensos pulmonares; sólo hubo una incidencia del 10 % de bajo gasto cardíaco y la mortalidad posoperatoria fue del 13 %.