Palabras clave: COLECISTITIS/diagnóstico. COLECISTOGRAFIA. DRENAJE. ULTRASONOGRAFIA. PERITONEOSCOPIA. HUMANO.
En los últimos años, la aplicación de nuevas técnicas y un mejor conocimiento de las alteraciones fisiológicas y bioquími cas han permitido obtener progresos notables en la evaluación diagnóstica de los pacientes en quienes se sospecha CCA.2-4
Los síntomas de la CCA en ocasiones son vagos, y sólo agrupándolos y asocián dolos con una buena interpretación de los medios diagnósticos se puede sospechar la enfermedad; por ello sólo se acepta cuando existen manifestaciones clínicas, imageno lógicas y de laboratorio con la confirma ción anatomohistológica.5
En el servicio de Cirugía General existe una experiencia previa relacionada con la atención a estos pacientes, por lo que decidimos analizar con más detalle los resultados de las investigaciones comple mentarias, con el fin de obtener datos sobre la utilidad específica de cada una de ellas y su posible correlación.6
El universo estuvo conformado por 30 pacientes que presentaron signos y síntomas sugestivos de esta afección o que fueron enviados por un Servicio de Gastroenterología, ya estudiados, los cuales se incluyeron en la casuística sobre la base de los siguientes criterios:
Luego del procesamiento de la infor mación obtenida, el cual se efectuó de forma mecánico-manual con la ayuda de una calculadora, se confeccionaron tablas de contingencia de 1 y 2 entradas.
A todos los pacientes se les efectuó colecistografía: en el 40 % con pancreozi mín, por razones de disponibilidad del fármaco y en el 60 % restante mediante la prueba de Boyden. Los signos colecisto gráficos más frecuentemente hallados fueron: pobre respuesta al pancreozimín o comida de prueba en 90,0 % de los pacientes, seguidos por aquellos con vesícula débilmente contrastada y con persistencia del contraste en vesícula biliar a las 24 horas. Estos signos se asociaron en una tríada en 52,0 % de la casuística.
Otro medio diagnóstico utilizado fue el ultrasonido funcional, mediante el cual se detectaron los siguientes signos: engro samiento de la pared vesicular, imagen ecogénica sin sombra acústica, hipocon tractibilidad de la vesícula biliar y vesícula acodada. El 23,3 % de las vesículas biliares fue informado como normal; sin embargo, anatomohistológicamente presentaba CCA sola o combinada con colecistosis.
En todos los casos se realizó drenaje biliar no cronometrado por sondeo duode nal; he aquí los signos más sobresalientes: presencia de epitelio procedente de la exfoliación de vesícula y conductos biliares, alteraciones cuantitativas de la evacuación de la vesícula biliar y presen cia de leucocitos.
En 40 % de la serie se presentó la tríada; evacuación nula, leucocitos y exfoliación de vesícula y conductos biliares.
En ninguno de los pacientes operados se comprobó en la bilis elementos litogénicos ni parásitos como la Giardia lamblia.
Una paciente llegó remitida de otro hospital a nuestra consulta con drenaje biliar cronometrado, en el que se informó la vesícula hipertónica e hipercinética. ]]>
Otro medio diagnóstico utilizado para demostrar la CCA fue la laparoscopia, la cual no se pudo realizar en 7 pacientes (23,3 %) por contraindicación del proceder a la poca cooperación de ellos. Los signos encontrados con mayor frecuencia en este sentido fueron: paredes engrosadas, cambios de color de la pared vesicular y adherencias de la vesícula biliar a órganos o estructuras vecinas. En 17,4 % se informó la vesícula como normal; sin embargo, anatomohistológicamente se demostró CCA. En 47,8 % de los pacien tes se presentó la asociación de adheren cias de la vesícula a órganos o estructuras vecinas, cambios de color, engrosamiento de la pared y vesícula pequeña.Debemos plantear que estas técnicas diagnósticas deben ser interpretadas en correspondencia con el cuadro clínico del paciente, sin olvidar la posible existencia de enfermedades asociadas concomitantes.
El ultrasonido constituye una técnica a la que actualmente se le confiere gran importancia para el diagnóstico de esta entidad, dada la posibilidad de realizar además ultrasonido funcional con pancreo zimín o con comida grasa, de manera que no sólo se investiga la presencia de litiasis vesicular, sino que permite estudiar la concentración y contractibilidad vesicular, así como sus cambios de forma y la aparición del dolor en el cuadrante supe rior derecho del abdomen. La densidad de eco que no forma sombra dentro de la vesícula biliar se relaciona con cálculos sólo en el 50 % de las ocasiones;4 en nuestra serie esto se puso de manifiesto en 7 pacientes, 5 de los cuales tenían CCA más colesterolosis y 2 CCA como único diagnóstico histopatológico.
En la bilis B se descubren signos que pueden indicar inflamación crónica vesicular, como la presencia de leucocitos y epitelio descamado; sin embargo, estos elementos más las bacterias en la bilis deben ser interpretados con muchas reservas, pues dichas células pueden proceder de los conductos biliares o del duodeno. El contenido de leucocitos y células epiteliales en la bilis de los pacientes con CCA supera al de los pacientes sanos.2
En algunos pacientes no se logra obtener bilis B, o en ocasiones de forma disminuida, lo cual pone de manifiesto trastornos de la contractibilidad de la vesícula biliar, hecho que contribuye también a que ésta permanezca contrastada durante 24 a 36 horas en la colecistografía oral.3
Actualmente se recomienda el drenaje biliar cronometrado para determinar con mayor exactitud el tiempo de aparición de la bilis B en el duodeno, pues constituye un procedimiento fisiológico que permite identificar las aberraciones motoras del sistema biliar,9 y además para el diagnósti co de las discinesias se le confiere gran valor en combinación con la colecistogra fía oral. Cuando se realiza con pancreozi mín se recomienda para investigar el síndrome del conducto cístico.10
La CCA también puede escapar al laparoscopista, pero esto puede estar más en relación con su experiencia en el diagnóstico de esta enfermedad, pues precisamente la vesícula biliar -por su situación anatómica- es uno de los órganos que con mayor facilidad visualiza el endoscopista y en el cual los procesos patológicos provocan alteraciones macros cópicas evidentes que hacen relativamente fácil el diagnóstico.6
En una serie previa no mostramos falsos negativos,6 por ello le conferimos gran importancia.