1. Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany". Santiago de Cuba.
2. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

RESUMEN

Palabras clave: COLECISTITIS/cirugía. COLECISTECTOMIA. COLECISTOGRAFIA. DRENAJE. ULTRASONOGRAFIA. PERITONEOSCOPIA. HUMANO.

INTRODUCCION

Es difícil afirmar que la colecistecto mía sea beneficiosa en todos los casos de CCA, pues frecuentemente no lo es; aunque el patólogo confirme el diagnóstico, se debe tener en cuenta que estas afecciones pueden evolucionar de forma asintomática durante años y coexistir otras que provoquen los síntomas.2

Por todo lo antes expresado decidimos emprender esta investigación, con el objetivo de comprobar los resultados del tratamiento de la CCA a corto y largo plazos.

MATERIAL Y METODO

El universo estuvo conformado por 30 pacientes que presentaron signos y síntomas sugestivos de colecistitis crónica alitiásica o que fueron enviados por un Servicio de Gastroenterología, ya estudia dos, los cuales se incluyeron en la investigación sobre la base de los siguientes criterios:

1. Diagnóstico de colecistitis crónica alitiásica según cuadro clínico y las pruebas complementarias siguientes:

- Ultrasonografía, colecistografía oral, drenaje biliar, laparoscopia y gastroduodenoscopia con frotis duodenal. ]]> 2. Resistencia al tratamiento médico, persistencia del dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.

- Ambos criterios son excluyentes.

Durante el acto quirúrgico a todos los pacientes se les realizó el estudio hidrodinámico de la vesícula y vías biliares, y se tomó la presión intervesicular mediante el método de Caroli, modificado por Garrido, et al.3

Para precisar las características anatomohistológicas fundamentales de esta enfermedad, al completar la colecistectomía se envió la vesícula biliar y el conducto cístico lo más largo posible -por separado- al Departamento de Anatomía Patológica; el resultado del examen de la pieza quirúrgica lo emitió el especialista según su criterio, guiado siempre por la clasificación de las colecistopatías orgánicas de Arianoff.4

Para determinar los resultados de la colecistectomía así como la aparición de complicaciones, se efectuó el seguimiento por consulta externa y mediante encuestas domiciliarias por un período de 8 años, durante el cual se indagó si existían complicaciones y la persistencia o no de los síntomas; se tomaron en consideración las siguientes categorías:

• Asintomático: libre de síntomas.
• Mejorado: desaparece el dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, puede persistir dispepsia.
• Igual: mantiene los mismos síntomas que antes de la colecistectomía.

RESULTADOS

Se les realizó algún proceder quirúrgico simultáneo al 30,0 % de los pacientes, como: apendicectomía profiláctica3 y exéresis de pólipo gástrico; este último a 2 pacientes: 1 de ellos con antecedentes de gastrectomía subtotal tipo Billroth II, efectuada hace 20 años por úlcera gástrica benigna; a este paciente se le encontró un granuloma al material de sutura (seda) y al otro con diagnóstico histopatológico de tejido pancreático heterotópico en mucosa gástrica. También se practicó biopsia hepática a 2 pacientes, por presentar alteraciones macoscópicas y en los cuales se diagnosticó hepatitis crónica; finalmente la funduplicatura de Nissen y la vagotomía superselectiva, con 1 paciente cada una. ]]> Al total de la casuística se le realizó estudio hidrodinámico de la vesícula y vías biliares, y solamente una paciente alcanzó cifras tensionales superiores a 22 cm de H2O; después se confirmó gran fibrosis del conducto cístico asociado con CCA y colecistosis.

Anatomohistológicamente todos los pacientes mostraron hiperplasia tanto epitelial como muscular e infiltrado inflamatorio crónico, 50,0 % presentó células espumosas (características de la colesterolosis), 20,0 % divertículo intramural (típico de la adenomiomatosis) y una gran fibrosis del conducto cístico; de modo que la CCA pura solamente se apreció en 36,7 %, en el resto apareció acompañada de colecistosis y en 1 caso asociada al síndrome del conducto cístico (13,3 %).

No hubo complicaciones peroperatorias, y sí posoperatorias (16,7 %), a saber: 2 pacientes con sepsis de la herida quirúrgica y flebitis en miembro superior, respectivamente y 1 con trombosis venosa profunda en un miembro inferior.

Después de 8 años de seguimiento en consulta externa por el mismo equipo de trabajo (tabla) se comprobó que no hubo relación estadísticamente significativa entre el estado actual de los pacientes y el tiempo de evolución preoperatoria de los síntomas, pero sí con las enfermedades asociadas que no requieren tratamiento quirúrgico simultáneo.

DISCUSION

Los resultados de la manometría-debitometría tienen valor si hay afectación del conducto cístico; sin embargo, no constituyen un elemento excluyente para el tratamiento quirúrgico de la CCA.

La cifra de pacientes con resultados satisfactorios varía entre 70,0 y 90,0 % lo cual demuestra que una proporción relativamente elevada de pacientes con CCA se beneficia con la colecistectomía, como también lo constatan otros autores.5

El período de seguimiento posoperatorio para los autores revisados fluctúa entre 3 y 10 años; nosotros al cabo de 8 años mostramos cifras de 90,0 %. Los resulta dos no satisfactorios de estos autores oscilan entre 10 y 30 %, mientras que el 10,0 % de nuestra serie actualmente mantiene los síntomas que tenía durante el preoperatorio; ninguno ha empeorado su cuadro clínico.

Al analizar las causas que proporcionan la permanencia del cuadro clínico en estos 3 pacientes, a pesar de confirmarse histopatológicamente el diagnóstico de CCA, vemos que existen otras enfermedades asociadas del tubo digestivo o sus glándulas anexas; 2 pacientes con hepatitis crónica y 1 con hernia hiatal y esofagitis de reflujo, al cual se le practicó un proceder antirreflujo (Nissen) y actualmente mantiene esofagitis. La importancia de estas afecciones asociadas ha sido destaca da por numerosos autores. 6,7

Actualmente se consideran indicadores quirúrgicos fundamentales de la enferme dad la estabilidad del síndrome doloroso en el cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio, la brevedad de la remisión sobre la base del tratamiento conservador realizado, así como la presencia de cambios típicos de la vesícula biliar en el examen radiográfico-ultrasonográfico-laparoscópico, en las investigaciones bioquímicas funcionales del sistema biliar y en el uso de radioisótopos.2,5,8 Creemos que el éxito de la colecistectomía depende de una buena selección del paciente, de modo que el tratamiento quirúrgico debe ser estrictamente individual en cada caso, para no practicar este proceder de forma indiscriminada.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Dr. Jorge Reyes Cardero. Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Doctor Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba, Cuba. ]]> 1989 7 46-9 1981 3. ed 865-9 1983 37 68-71 1974 1 26-46 1980 19 321-5 1989 134 3 3 114-8 1989 134 2 2 133-5 1988 27 2 2 51-8