0034-74930034-7493S0034-74931995000100011000619950006199534100 Vólvulo de sigmoides. Resección y anastomosis primaria: resultados Dr. Juan Manuel Fajes Alfonso1 y Dra. Nora L. Novoa Puerto2
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Residente de Medicina General Integral.
RESUMEN
Se intervinieron quirúrgicamente 12 pacientes por vólvulo del sigmoides. Se les realizó la resección de éste y la anastomosis primaria término-terminal sin previa preparación del colon. En el 58 % de los pacientes se usó drenaje de la cavidad abdominal, en el resto no. Dos enfermos, (16,6 %) presentaron sepsis de la herida como complicación posoperatoria. La mortalidad fue del 8,3 %.
El escape de líquido en las anastomosis del colon es más frecuente en las resecciones practicadas de urgencia que en las operaciones electivas. La causa de estos fallos anastomóticos pueden ser múltiples y atribuibles, entre otras causas, a infecciones, nutrición deficiente, edad avanzada, anemia, etcétera. Schrock, et al.1, reportaron el 11 % de fuga anastomótica, en pacientes operados de urgencia, casi 3 veces más que en las operaiones electivas. Otro factor de consideración, para una buena cicatrización en las anatomosis colónicas, es la limpieza mecánica del intestino, la cual es considerada generalmente de gran importancia, con el objetivo de disminuir la carga bacteriana de éste, antes de la operación. En estudios clínicos estos autores no encontraron relación con la deshiscencia anastomótica y el uso de limpieza mecánica del colon con antibióticos locales o sistémicos previos a la operación. En un estudio retrospectivo realizado por Irvin y Goligher2 reportaron un incremento del fallo anastomótico asociado con una gruesa contaminación fecal.
En una investigación de carácter prospectivo realizada por Rosemberg, et al.3 fueron usados antibióticos antes de la operación, y el fallo anastomótico no se vio incrementado en los casos en que la preparación mecánica fue insatisfactoria.
En este estudio prospectivo se muestran los resultados de 12 pacientes los cuales fueron sometidos a resección y anastomosis primaria término-terminal por vólvulo del sigmoides, sin preparación previa del colon.
MATERIAL Y METODO
Para realizar este estudio se seleccionaron 12 pacientes con signos clínicos y radiológicos de obstrucción intestinal por vólvulo del sigmoides. Todos ingresaron en el Servicio de Cirugía del Hospital "Princess Marina" entre mayo de 1989 y noviembre de 1990.
Las variables que se consideraron fueron edad, sexo, complicaciones y mortalidad.
Las operaciones se realizaron sin previa preparación mecánica del colon o uso de antibióticos, ya fueran locales o sistémicas.
El procedimiento quirúrgico fue la resección del colon sigmoide; se incluyó el sitio del vólvulo y anastomosis primaria término-terminal en 2 líneas de sutura. La primera con catgut cromado 3/0 que incluye la mucosa, y la segunda con material no absorbible y sólo incluye las capas seromuscular. En algunos pacientes (58 %) la cavidad abdominal se drenó y se utilizó para ello un drenaje de succión al vacío que se situó cerca de la anastomosis.
RESULTADOS
Se ingresaron en nuestro hospital 31 pacientes con el diagnóstico de obstrucción intestinal, en el período comprendido entre mayo de 1989 y noviembre de 1990. En 12 (39 %) se encontró como causa de la obstrucción intestinal un vólvulo del sigmoides, seguido por la oclusión por bridas en 7 pacientes (22 %) y la invagi nación intestinal en 6 (19 %) (tabla 1). ]]>
TABLA 1. Causas de la obstrucción
Causas de oclusión
No.
%
Vólvulo del sigmoide
12
38,7
Adherencias
7
22,5
Invaginación intestinal
6
]]>
19,4
Imperforación anal
4
12,9
Obstrucción por hernia inguinal
1
3,2
Tumores
1
3,2
TOTAL
31
100
La distribución por grupos de edad y sexo fue de 10 hombres (83 %) y 2 mujeres (17 %). El grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre 51 y 60 años (58 %) (tabla 2).
TABLA 2. Distribución por edad y sexo
]]>
Grupos
Masculinos
Femeninos
Total
etáreos
No.
%
No.
%
No.
%
41-50
]]>
3
25
-
-
3
25
51-60
5
41,6
2
16,6
]]>
7
58,3
61-70
1
8,3
-
-
1
9
71>
1
8,,3
]]>
-
-
1
9
TOTAL
10
83,3
2
16,6
12
100
En 7 pacientes (58 %) se utilizó drenaje, el cual se situó paralelo al sitio donde se realizó la anastomosis; en los 5 restantes, no se usó ningún tipo de drenaje. En el grupo en los que se usó drenaje, uno de ellos tuvo dehiscencia de la sutura anastomótica y la evolución posoperatoria de este enfermo y su cuadro clínico, hacían pensar en una fuga en la anastomosis; sin embargo, no salía pus o material fecal a través del drenaje. Sola mente cuando se retiró éste a través del orificio donde se encontraba, comenzó a salir contenido intestinal. El enfermo estaba en tan malas condiciones que desafortunadamente falleció. La mortalidad muestra una frecuencia del 8,3 %. ]]>
Dos pacientes desarrollaron sepsis de la herida quirúrgica y 1 de ellos, tuvo dehiscencia y fístula intestinal, por lo que falleció (tabla 3).
TABLA 3. Complicaciones
Complicaciones
No.
%
Sepsis de la herida
2
16,6
Fístula intestinal
1
8,3
TOTAL
3
]]>
25,0
DISCUSION
La limpieza mecánica del colon es generalmente considerada un factor de importancia, con el objetivo de disminuir la flora bacteriana del intestino antes de la cirugía de este órgano, pero aún persisten dudas si esta maniobra es siempre exitosa.4,5 Otros autores prefieren el uso preoperatorios de antibióticos antes de la cirugía colónica. En nuestro estudio no se usó preparación preoperatoria de ningún tipo. A todos los pacientes se les realizó exéresis del sigmoides redundante y antes de anastomosar los 2 cabos, se hizo limpieza mecánica local. Con este proce der se tuvo una mortalidad del 8,3 %, cifra inferior a la reportada por algunos autores. Schrock, et al.1 informaron el 11 % de dehiscencia anastomótica en la cirugía colónica de urgencia y Fielding, et al.6 una mortalidad del 22 % asociada con la dehiscencia de la línea de sutura.
Otro punto ampliamente discutido es el uso del drenaje después de la cirugía colónica. El uso profiláctico del drenaje en la cavidad abdominal después de la cirugía, y en particular de las resecciones colónicas, se ha convertido en una rutina. Yates7 fue el primero que demostró experimentalmente, que un drenaje insertado en la cavidad peritoneal es rápidamente encapsulado.
Sólo tuvimos en nuestro estudio un paciente con dehiscencia de la sutura anastomótica y precisamente, fue un caso en que la cavidad abdominal había sido drenada y sin embargo, nada expulsó a través del drenaje y sólo cuando éste fue retirado salió el contenido intestinal por el orificio donde estaba insertado.
Opinamos que drenar la cavidad abdominal después de la cirugía exerética del colon es dudosa y sólo lo reservamos para casos con indicaciones precisas.
En estudios experimentales8 y clínicos9 ha sido demostrado que la presencia del drenaje puede facilitar la existencia de infecciones y posibilitar complicaciones temibles, como la perforación de asas intestinales o daño de la propia línea de sutura. El uso del drenaje cerrado por succión al vacío, tan de moda actualmente, puede ocasionar algunas complicaciones, como han señalado algunos autores10 y no prever de ventajas sobre no usar drenajes.11
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Schrock TZ, Deveney CW, Dumphy JE. Factors contributing to leakage of colonic anastomoses. Ann Surg 1973;177:513-8.
Irvin TT, Goligher JC. Aetiology of disruption of intestinal anastomoses. Br J Surg 1963;60:461-4.
Rosemberg IL, Graham NG. Preparation of the intestine in patients undergoing major large bowel surgery, mainly for neoplasma of the colon and rectum. Br J Surg 1971;58:266-8.
Everett MJ, Brogan TD, Nettleton J. The place of antibiotics in colonic surgery: a clinical study. Br J Surg 1969;56:679-84.
Hewitt J, Reeve J. Whole gut irrigation in preparation for large bowel surgery. Lancet 1973;2:337-40.
Fielding LP, Stewart-Brown S. Anastomotic integrity after operation for large bowel cancer: a multicenter study. Br J Med 1980;281:911-4.
Yates JL. An experimental study of the local effects of peritoneal drainage. Sur Gynecol Obstet 1905;1:473-80.
Magee C, Rodeheaver GT. Potentiation of wound infection by surgical drains. Am J Surg 1976;131:547-9.
Cruse PJE, Foord R. Five years prospective study of surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206-10.
Benjamin PJ. Faeculent peritonitis: a complication of vacuun drainage. Br J Surg 1980;67:453-4.
Killingback M. Intrapelvic restorative resection of carcinoma of the large bowel. Hunterian Lecture. Royal College of Surgeons, April 1981.
Recibido: 20 de abril de 1993. Aprobado: 27 de octubre de 1993. Dr. Juan Manuel Fajes Alfonso. Hospital "Princess Marina", República de Botswana. Misión Médica Cubana. ]]>1973177513-8196360461-4197158266-8196956679-8419732337-401980281911-419051473-801976131547-91973107206-10198067453-41981