Palabras clave: ENFERMEDADES DEL URETER/cirugía. TECNICAS QUIRURGI CAS/métodos. PERROS. ANIMAL.
Fundamentándonos en los resultados obtenidos con el empleo de la microcirugía en la ureteroureterostomía término-terminal, nos dimos a la tarea de aplicar las técnicas microquirúrgicas en la realización de la transureteroureterostomía y fue nuestro objetivo demostrar la superioridad del proceder microquirúrgico sobre el método macroquirúrgico usualmente empleado, con el ánimo de sentar las bases experimentales necesarias para que sea utilizado este tipo de derivación en Cuba.
Sobre la base de los resultados obtenidos, tanto desde el punto de vista radiológico como anatomopatológico, que demuestran la ausencia de daños al nivel renal y ureteral, compartimos la opinión de que debe tenerse en cuenta esta técnica ante la pérdida de un segmento largo de uréter inferior o cuando existan fallos en la reimplantación con estenosis o reflujo persistentes.
Previa antisepsia del abdomen con yodo al 3 % en solución alcohólica, se realizó apertura por planos de la cavidad abdominal. Se localizó y liberó un segmento del uréter izquierdo a partir de su tercio medio hasta el posterior en las cercanías de la vejiga, donde se seccionó éste y se ligó el munón distal, con lo que quedó preparado así el uréter donante. ]]>
Se efectuó entonces la disección del uréter derecho al nivel de la unión del tercio medio con el posterior en un segmento de aproximadamente 2 cm; logrado esto, se labró, mediante disección roma en este sitio, un túnel retroperitoneal por delante de la aorta y la cava a través del cual fue introducido el uréter donante. Se colocaron entonces los clamps de uréter en el receptor, al cual se le realizó una incisión en sacabocado, para fijarse en este lugar el uréter donante con 2 puntos de anclaje a 180 o. Partiendo de uno de ellos, se continuó realizando el cierre (figura 1) mediante puntos discontinuos seromusculares, con hilo de poliamida 10-0 monofilamento y con aguja curva espatulada. Como medio de magnificación se utilizó la gafa-lupa operatoria de 2,3 x aumentos.Al concluir la realización de la transureteroureterostomía, se procedió al cierre por planos del abdomen.
Los perros evolucionaron del siguiente modo: 2 perros se sacrificaron a los 3 meses y se enviaron muestras de ambos riñones y de los uréteres en el sitio de la derivación para estudios anatomopatológicos. Otros 2 se sacrificaron al cuarto mes para tomar muestras y se les realizó a uno de ellos un urograma descendente antes del sacrificio. El quinto se continuó siguiendo clínica y radiológicamente hasta completar los 12 meses de evolución.
En los cortes histológicos se comprobó la normalidad en el patrón histológico renal en ambos riñones, así como regeneración de todas las capas histológicas del uréter, en el sitio donde se realizó la derivación.
En el estudio del urograma descendente realizado al cuarto mes, se observó una fase nefrográfica normal, con una fase de vaciamiento que no mostraba dilataciones en el sistema excretor, con buen funciona miento de la transureteroureterostomía.
Los estudios de anatomía patológica realizados en este tiempo reflejan, macroscópicamente, la normalidad del sistema renal, lo que se manifiesta en los cortes histológicos como un patrón celular renal normal y reconstrucción a la integridad de la pared ureteral en el sitio de la anastomosis.
Al quinto animal se le efectuó un urograma descendente a los 6 meses, en el cual se observó una fase nefrográfica sin alteraciones, con normalidad en los sistemas pielocaliciales y de los uréteres, lo que demuestra el funcionamiento adecuado de la derivación; éste seguirá evolucionando hasta los 12 meses para concluir el estudio.
Pensamos que esta técnica de derivación realizada mediante la aplicación de la microcirugía, puede constituir una operación alternativa ideal, cuando no sea posible la sutura término-terminal. En la literatura médica existente sobre el tema, casi siempre se refleja el temor de lesionar el uréter receptor por las consecuencias lógicas que esto produciría. Si se analiza que usualmente el hilo de sutura empleado para llevar a cabo esta técnica es el catgut 5-0, y el método es a puntos totales, saltará a la vista que al sumar todos los puntos dados con el hilo de sutura 10-0, jamás llegaría la sumatoria a alcanzar el diámetro de un solo punto realizado con un calibre de 5-0; esto conduciría a 2 hechos importantes: primero, con el empleo de la sutura microquirúrgica nunca el compromiso vascular en el sitio de la anstomosis deberá ser de tal magnitud que produzca estenosis; además, y éste sería el segundo hecho importante, la impermeabilidad de la línea de sutura lograda con la técnica de sutura microquirúrgica, nunca podrá ser superada con el empleo de la sutura tradicional, lo que permite eliminar el uso habitual de las sondas guías uretera les, que como es de todos conocido, producen edema de la mucosa con el peligro de aparición de estenosis y edema obstructivo tardío, que trae consigo en muchos casos fugas de orina al retirar la sonda de apoyo con formación de urinomas, con el peligro de todas las complicaciones descritas cuando esto sucede.
El hecho de que la técnica empleada aquí sea realizada con puntos seromusculares, es otro pilar importante en el éxito de la técnica, en contraposición con lo que normalmente se hace de dar puntos totales, los cuales, al estar situados una parte de ellos en la luz del uréter, pueden compro meter el drenaje urinario normal, con la repercusión retrógrada que produce sobre el sistema renal.
¿Cuántas veces el urólogo ha estado en disyuntiva de tener un riñón funcional con lesión de un segmento largo del uréter inferior, en un paciente en el cual otras técnicas no son aconsejables o posibles de realizar? ¿Cuántos riñones no han sido extirpados en esta situación? ]]>
Creemos que la realización de la transureteroureterostomía, mediante la técnica microquirúrgica, es una opción para tener en cuenta ante la presencia de lesiones importantes del uréter inferior o cuando existan fallos en las reimplantaciones por estenosis o reflujos persistentes, al ser una operación que no produce shock y que si se dominan las técnicas microquirúrgicas, se llevaría a cabo con facilidad, con la obtención de buenos resultados como lo demuestra el presente trabajo.