Palabras clave: DONADORES DE TEJIDO/clasificación. TRASPLANTE DE RIÑON/complicaciones. HUMANO. MASCULINO. FEMENINO.
Frente a estas consideraciones se argumentan los riesgos a que se expone una persona sana a quien se extrae un riñón. Se ha visto experimentalmente que la disminución de la masa renal somete a las nefronas remanentes a una hipertensión capilar glomerular y con el tiempo a glomeruroesclerosis y fallo renal,2,3 que pueden controlarse con la disminución de la ingestión de proteínas. Anderson4 estudió estas consecuencias a largo plazo
y evaluó la creatinina, proteinuria, tensión arterial y otros problemas de salud en los donantes, lo cual se analiza en el presente estudio, aunque a corto plazo de evolución.
Los donantes eran 32 masculinos y 25 femeninos, con una edad promedio de 37,7 años, máxima de 59 años y mínima de 18. De ellos, 19 eran padre o madre; 32, hermano o hermana; 1, hija; 2, tío o tía; 2, sobrinos y 1 primo.
En los posibles donantes se estudió primero la compatibilidad con el receptor: grupo sanguíneo ABO, antígeno leucocita rio HLA, cross match, cultivo mixto de linfocitos. Si era aceptable se procedió a realizar una exploración y orientación psicológica con explicación detallada del proceso que se seguiría. Después se realizó el examen clínico y las pruebas de labora torio: hematología, química sanguínea, serología, urocultivo, cituria, proteinuria, filtrado glomerular, investigación micro biológica y estudio virológico y micológico.
Con esta información, si el donante resultaba apto, se le realizaban los estudios radiográficos (para precisar la morfología renal y escoger el más apropiado): ultrasonido, urograma descendente, gammagrafía renal y arteriografía por sustracción digital. ]]>
La nefrectomía se efectuó por incisión lumbar con resección de la duodécima costilla y se cuidó durante la liberación del riñón, evitar la compresión del parénquima y tracción de los vasos para no producir espasmo vascular. Extraído el riñón se perfundió con solución Collins. Desde el comienzo de la operación se administraron por infusión antibióticos, dopamina en dosis de 3 a 7 mg/kg de peso y al comen zar la manipulación del riñón furosemida, 200 mg. Durante la intervención quirúrgica se tuvieron en cuenta las posibles alteraciones del pedículo renal, no siempre bien precisadas en el estudio preoperatorio, porque la angiografía tiene un margen de inexactitud, que Sussman5 señaló con el 92 % de acierto al demostrar las arterias con la angiografía convencional y en el 89 % con la que se efectúa por sustracción digital.Una vez realizada la operación el Servicio de Nefrología tiene programado un seguimiento de los donantes de una semana, 3, 6 y 12 meses, y anual durante 10 años para investigar su estado general, la función renal y tomar medidas terapéuticas si es necesario.
El tiempo promedio de hospitalización fue de 23,9 días, con 7,3 en el preoperatorio y 16,6 en el posoperatorio; el de la operación, 2 horas 12 minutos, menor que otro reportado de 3 horas 51 minutos.6
Se obtuvo, en 47 casos, el riñón izquierdo que tiene la vena más larga y en 10 pacientes el derecho, porque la estructura del pedículo era más favorable. El pedículo renal tenía 1 arteria en 43 pacientes, 2 en 12 y 3 en 2 pacientes; la vena fue 1 en 54 y 2 en 3 pacientes.
Se produjeron 10 (5,7 %) complicaciones quirúrgicas, de las cuales 3 (1,7 %) fueron mayores por apertura de la pleura durante la resección costal, tratadas de inmediato, para quedar pequeño neumotórax que se reabsorbió en pocos días. Las otras 7 (3,9 %) fueron menores, 3 hematomas y 4 sepsis de la herida.
Ningún donante falleció.
En el preoperatorio (tabla 1) todos los donantes tenían tensión arterial, hemoglobina, creatinina y proteinuria dentro de límites normales. En el posoperatorio la tensión arterial varió muy poco, la hemoglobina descendió en todos, la creatinina tuvo un ascenso significativo en casi todos y apareció proteinuria en 4 pacientes.
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| ]]> Pre-Operatorio | | |
| Hemoglobina | | |
| Creatinina | | |
| Proteinuria | 4 | |
| Tensión arterial: | ||
| Máxima | | |
| Mínima | | |
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| | | |
| Hemoglobina | | |
| Creatinina | | |
| Proteinuria | 0 | 0 |
| Tensión arterial: | ||
| Máxima | | ]]> 128±9,85 |
| Mínima | | |
Actualmente el 30 % de los trasplantes se realiza con donante vivo, principal mente por la escasez de riñones de cadáver. Se calcula9 que no más del 50 % de los posibles donantes cadáver se identifican y emplean, y sólo del 25 %10 o menos de los decesos por muertes encefálicas se obtienen riñones. Este largo período de espera ha motivado en algunos centros, el empleo de donante vivo no emparentado, práctica a la cual nos oponemos nosotros y otros autores,11 porque los resultados no son superiores a los de cadáver12,13 y que Rappaport 14 analiza ampliamente y señala las ventajas cuando hay similitud inmunológica, además del problema ético que origina en algunos países el mercado de riñones.14,15
Los resultados con donante vivo emparentado siempre han sido superiores. Sutherland10 obtuvo a los 5 años el 73 % de riñones funcionantes contra el 53 % con los de cadáver; Brannen 16 en 1 año 74 y 54 % respectivamente; Halasz17 más recientemente en un 1 año obtuvo el 100 % con donante vivo emparentado y el 84 % con los de cadáver y empleó para ellos la ciclosporina y prednisona. En nuestro centro, con estos medicamentos se obtuvo el 76 % de riñones funcionando en 1 año con donante vivo y el 56 % con cadáver en igual período.
No obstante, hay autores15,18 que se oponen al donante vivo, por el posible daño psicológico, las complicaciones quirúrgicas y el daño físico que se puede causar a una persona sana.
El trauma psíquico no se ha observado en el estudio evolutivo de nuestros pacientes y en realidad es poco probable si existe una motivación personal que lo induzca a aceptar ser donante y por el contrario, si las razones son verdaderamente altruistas es lógico esperar un beneficio psicológico.
La morbilidad de la operación en nuestra serie, 5,7 % de complicaciones, es aceptable en relación con otros reportes que señalan 17 % con 2,5 % mayores,19 otro entre 13,8 y 44 % con 1,4 y 8 % mayores15 y se menciona en otro estudio6 que tuvieron el 10 % de neumotórax. La mortalidad no se precisa en la mayoría de los reportes, sólo 1 caso en 3 200 nefrectomías informa Rappaport14 y Kreiss15 refiere el 0,1 %.
En estudios evolutivos de los donantes a largo plazo se ha notado la incidencia de hipertensión arterial,20 que fue de 8,5 % en otro estudio a los 19 años.10 Krohn 21 observó que la filtración glomerular y el flujo renal que tienen un aumento del 40 al 60 %, en pocas semanas no incrementan la tensión arterial. Anderson 4 que señala el 19 % de hipertensos observó que esos donantes antes de la nefrectomía, tenían cifras tensionales más altas que los que permanecieron normales, y sugiere que la nefrectomía puede facilitar pero no ser la causa de la alteración, además de que los hipertensos no deberían escogerse como donantes.
Se ha notado un discreto aumento de la excreción de proteína en algunos, pero no en todos los donantes,22 y se sugiere puede aumentar durante décadas, debido al daño tubular y glomerular y como secuela de la glomeruloesclerosis.23 ]]>
Los efectos fisiológicos por reducción de la masa renal, se han demostrado en los donantes, pero a largo plazo la función renal vuelve a ser casi normal con la hipertrofia del riñón restante con depuración de creatinina aproximadamente del 70 % de los valores prenefrectomía.24 No obstante, se reporta un caso con insuficiencia renal al año de operado20 y Tapson25 presenta un donante con creatinina normal, pero con hipertensión y proteinuria, que 13 años después tenía una insuficiencia renal que requería diálisis, por lo que recomienda una evaluación de todo donante mediante un minucioso estudio preoperatorio, por el cual se rechazará a éste ante cualquier afectación funcional.La afección fisiológica en estudios a corto plazo, requiere un seguimiento periódico, pero los estudios a largo plazo demuestran que la supervivencia en los donantes, así como los nefrectomizados por otras causas, son iguales a la población general.10,19,23,26,27
En conclusión se puede referir que la nefrectomía unilateral en el donante vivo emparentado es relativamente segura, si se cumplen las normas de estudio preoperatorio, se realiza una operación meticulosa y regulada y se mantiene un seguimiento evolutivo en estos pacientes.
Dr. Alfredo Gómez Sampera. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro y Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>