0034-74930034-7493S0034-74931996000100007000619960006199635100 La técnica microquirúrgica en la ureteroureterostomía; experiencia en el perro Dr. Pedro Rodríguez Sotelo,1 Dr. Víctor Manuel Rodríguez Sosa,2 Dr. Rafael Toirac Martínez3 y Dr. Hilario Gómez Barry4
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía. Director del Centro de Cirugía Experimental. Profesor Titular de Cirugía.
Doctor en Medicina Veterinaria. Investigador Agregado. Centro de Cirugía Experimental.
Doctor en Medicina. Colaborador investigativo del Centro de Cirugía Experimental.
Doctor en Ciencias Médicas. Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Nefrología. Profesor Titular de Anatomía Patológica.
RESUMEN
Numerosos métodos se han descrito para realizar una ureteroureterostomía, desde que Spof la realizó por primera vez en 1896. En un gran número de casos no se garantizaba la continuidad del tractus urinario hasta el advenimiento de la microcirugía. Nuestro objetivo es demostrar experimentalmente las bondades de la técnica microquirúrgica, para lo cual se utilizaron un total de 15 perros Beagles, a los cuales se les realizó la sección y anastomosis de ambos uréteres. La sutura se debe realizar con nylon monofilamento con aguja espatulada 10-0, de forma siempre sero-muscular. Los resultados que se obtuvieron fueron satisfactorios al 100 % en todos los animales y no fue necesario el uso de microscopio, pues una gafa-lupa de 2,3 aumentos es suficiente. Este método se debe tener en cuenta en el trasplante renal, ya que ésta sería la mejor técnica antirreflujo.
Desde que Spof en 1896 realizara por primera vez una uretero-ureterostomía, se han descrito infinidad de métodos para el restablecimiento de la continuidad del tractus urinario y ya esto demuestra las dificultades y malos resultados obtenidos con los distintos procederes. Tanto experimental como clínicamente se ha demostrado que el uréter posee un alto potencial de reparación de sus lesiones, debido a que, contrariamente a lo que algunos aducen, el uréter anatómicamente goza de una buena irrigación,1 como lo de- muestra el hecho de que éste presenta retículos vasculares libremente anastomosados de vasos que se originan en su tercio superior de los propios vasos renales; en su parte media el uréter recibe un número variable de ramas procedentes directamente de la aorta y de la ilíaca primitiva y en su parte más baja, recibe ramas de las arterias uterinas, la vaginal y de la vesical inferior. Está demostrado anatómicamente, que el mayor aporte sanguíneo del uréter entra en éste por su cara interna en su parte más alta, mientras que en la más baja le llega por su parte externa; este plexo arterial suele condensarse en una sola arteria longitudinal que sigue la longitud del uréter y se sitúa en la capa adventicia; es por ello que la movilización y disección del uréter debe tener en cuenta esta disposición, por la posibilidad de lesionar su irrigación, para ello es recomendable mantener abundante tejido laxo alrededor de éste. El objetivo de este trabajo es demostrar que la utilización de la sutura microquirúrgica presenta mayores posibilidades de buenos resultados, que cualquier otro método macroquirúrgico.
MATERIAL Y METODO
Se utilizaron 15 perros Beagle con un peso entre 10 y 13 kg, que se anestesiaron con pentobarbital sódico a razón de 30 mg/kg de peso, por vía endovenosa.2 Rasurada la región operatoria y previa antisepsia con yodo al 3 % en solución alcohólica, se realiza incisión media suprainfraumbilical. Se disecan ambos uréteres y se seccionan; el derecho al nivel del tercio proximal y se realiza la sutura a puntos discontinuos seromusculares, y el izquierdo en su porción distal pero lejos de la vejiga con puntos continuos. La aguja no penetró nunca en la luz, de modo que el hilo, de nylon monofilamento, no sirviera como núcleo en la formación de cálculos, y se utilizó aguja espatulada calibre 10-0, pues el tejido ofrece resistencia. En ambos casos se movilizó el uréter sólo en el segmento necesario para realizar la sutura, con el fin de dañar lo menos posible la irrigación ureteral. Terminada la intervención, se cierra por planos y se les administra 1 200 000 U. de penicilina benzatínica como dosis única en todo el posoperatorio y los animales se trasladan al vivario donde reciben la alimentación adecuada.
RESULTADOS
De los 15 perros operados, uno falleció en el posoperatorio inmediato, atribuible quizás a una sobredosis anestésica, pues se requirió en su caso de una segunda dosis de anestésico.
Los 14 restantes se dividieron en 5 grupos, 4 de ellos de 3 animales cada uno y que fueron sacrificados al 1er. 3er. 4to. y 6to. mes y un último grupo de sólo 2 perros que se dejó evolucionar hasta un año. El urograma descendente se realizó a sólo 3 perros tomados al azar y éste no mostró alteración alguna de los riñones ni de los uréteres; no apareció presencia de signos estenóticos o dilataciones de la porción ureteral (figuras 1 y 2) situada por encima de la sutura, independientemente del método empleado, sutura continua o discontinua. Microscópicamente no se pudo definir lesión alguna ni en los riñones ni en los uréteres con ninguno de los 2 métodos usados.
figs 1 y 2
DISCUSION
Cuando para resolver un problema quirúrgico aparecen un sinnúmero de técnicas, casi se puede asegurar que ninguna de ellas satisface todos los inconvenientes que surgen en el posoperatorio, tanto mediato como inmediato. Si tenemos en cuenta que el uréter presenta una rica red vascular, no podemos achacar los fracasos sufridos a la falta de irrigación en las anastomosis terminoterminales.3 A nuestro juicio, los fracasos son atribuibles a la utilización de una técnica macroquirúrgica tanto en las maniobras quirúrgicas como en el empleo de las suturas.3 Generalmente se suele utilizar catgut cromado 6-0,4 que sin dudas produce gran reacción al cuerpo extraño y si a esto unimos el paso de una sonda ureteral5 como férula, es casi seguro que en un gran número de casos, se producirá una estenosis, incluso complicada, por la presencia de la férula que facilita la infección.
Con el empleo del método microquirúrgico,6 en el que utilizamos suturas de nylon o reabsorbibles del tipo del ácido poliglicólico u otras, del orden de 10-0 u 11-0, sin trauma para el endotelio, en mayor o menor tiempo no se presentan inconvenientes. La sutura se debe realizar sólo seromuscular, pues de este modo resulta impermeable. ]]>
En los casos de trasplante renal, tanto en Europa como en Estados Unidos, se suele realizar mediante la utilización de técnicas microquirúrgicas (casos sin reflujo), una anastomosis pieloureteral, y se obtiene así una disminución extraordinaria de las peligrosas fístulas que en muchas ocasiones dan al traste con la vida del paciente; esto es fácil de comprender, puesto que así se obtiene una mejor irrigación, ya que tanto la pelvis renal como el uréter del propio paciente están mucho mejor conservados.
CONCLUSIONES
El método microquirúrgico de sutura del uréter ofrece mejores resultados que los procederes macroquirúrgicos.
No se observaron diferencias al nivel de la sutura, con ninguno de los 2 métodos empleados (continua y discontinua).
La sutura continua resulta más rápida y tiene un menor consumo de material de sutura.
No es necesario el empleo de microscopio operatorio para la magnificación, dado que el diámetro del uréter es suficiente para trabajar cómodamente con gafas-lupa de sólo 2,3 aumentos.
Se debe tener en cuenta este método de reconstrucción del uréter en el trasplante renal, ya que de no presentar el paciente reflujo, éste sería el mejor método de sutura antirreflujo.
SUMMARY
Many method to perform an ureteroureterostomy have been described, since Spof performed it for the first time in 1896. In a great amount of cases, the continuity of the urinary tract could not be guaranted until the advent of microsurgery. The aim of the authors is to demonstrate experimentally the advantages of the microsurgical trechnique, and thus 15 Beagle dogs were used. All of them had both ureters sectioned and anastomosed. Suture must be accomplished with nylon monofilament with a 10-0 spatulated needle, always in a seromuscular way. Results were satisfactory in a 100 % in all the animals, and the use of the microscope was not necessary, since the 2,3 enlargements augmentation glasses were enough. This method must be kept in mind in case of renal transplantation, since this would be the best anti-reflux technique.
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Recibido: 28 de noviembre de 1995. Aprobado: 5 de diciembre de 1995.
Dr. Pedro Rodríguez Sotelo. Calle 7ma, No. 12815, entre Rodríguez Morini y Parque Este, reparto Embil, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.