0034-74930034-7493S0034-74931996000100008000619960006199635100 Midazolan-Tiopental: compatibilidad y sinergismo farmacológico en anestesia pediátrica Dr. Joaquín L. de la Lastra Rodríguez1
Médico. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.
RESUMEN
La administración de tiopental ha sido recomendada para completar la inducción anestésica, cuando la dosis de midazolán ha sido insuficiente; además es reconocido el efecto de sinergismo entre ambos fármacos. El objetivo del trabajo fue analizar el beneficio que representa esta técnica de inducción en un grupo de 25 pacientes pediátricos, con la utilización de dosis de midazolán de 0,3 mg/kg de peso y de tiopental de 2,5 mg/kg de peso. Los resultados fueron satisfactorios y se observó la ausencia o la disminución de la respuesta hipertensora arterial después de la laringoscopia directa y de la intubación endotraqueal. El mantenimiento de la anestesia fue garantizado con una mezcla de oxígeno y de óxido nitroso y dosis intermitentes de fentanilo.
Palabras clave: TIOPENTAL; MIDAZOLAN; SINERGISMO DE DROGAS; ANESTESIA INTRATRAQUEAL.
INTRODUCCION
Está demostrado que la administración asociada de midazolán y de tiopental son compatibles y que esta combinación de la benzodiacepina con el barbiturato resulta de un sinergismo de ambos en relación con la inducción de la anestesia.1,2
El midazolán como otras benzodiacepinas tiene el efecto beneficioso de poder reducir la respuesta al estrés producido por los estímulos perioperatorios.3
El objetivo de este trabajo fue aplicar este método de inducción y observar sus resultados.
MATERIAL Y METODO
De enero a septiembre de 1993 se escogieron al azar 25 pacientes pediátricos, los cuales fueron operados de urgencia por presentar apendicitis aguda y a los que se les realizó apendicectomía bajo anestesia general endotraqueal.
Todos se clasificaron con estados físicos 5 (clasificación ASA) y buen riesgo quirúrgico; la atropina se administró como medicación preanestésica, en dosis de 1,5 a 2,5 mg por vía intravenosa (IV).
En la inducción de la anestesia se administró midazolán al 0,5 % (dormicum) en dosis de 0,3 mg/kg de peso IV, seguido de tiopental al 2,5 %, en dosis de 2,5 mg/kg de peso IV, hasta comprobar la desaparición del contacto verbal y del reflejo palpebral, así como la tolerancia a la máscara facial; se ventiló con oxígeno al 100 %, y se administró a continuación succinilcolina al 2 % en dosis de 1 mg/kg de peso IV, y se procedió a a intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa.
El mantenimiento de la anestesia se realizó con oxígeno al 40 % y óxido nitroso al 60 % y fentanilo, a 3 mg/kg de peso IV como dosis inicial. Cada paciente se ventiló con presión positiva intermitente controlada con el respirador Engström ER 300 y como relajante muscular succinilcolina al 0,2 % en infusión IV continua y lenta.
Cada paciente se monitoreó prestando especial atención al nivel de anestesia y a los aparatos cardiovascular y respiratorio.
RESULTADOS
Recibieron anestesia general endotraqueal mediante una técnica balanceada 25 pacientes, cuyas edades promediaron 10 años (de 3 a 14 años), 8 del sexo femenino y 17 del masculino; sus pesos promediaron 31 kg (de 13 a 65 kg) y la superficie corporal promedió 1,05 m2 (de 0,57 a 1,72 m2). ]]>
Todos los pacientes tuvieron una inducción de la anestesia satisfactoria según los parámetros antes mencionados. Hubo estabilidad cardiovascular en cada paciente. La presión arterial mínima nunca rebasó sus límites màximos normales para cada edad y varió entre 50 y 80 mm de Hg. La presión arterial máxima osciló entre 80 y 120 mm de Hg, sólo un paciente mostró en una toma una cifra de 140 mm de Hg que cedió con la administración de una dosis adicional de fentanilo.
Con respecto a la presión arterial preanestésica, 20 pacientes se mantu-vieron normotensos o tuvieron una ligera disminución de la presión arterial y 5 pacientes mostraron una elevación después de la intubación endotraqueal o de la incisión quirúrgica, la cual fue transitoria o desapareció con una dosis adicional de fentanilo (3 pacientes).
El fentanilo promedió una dosis de 3,5 mg/kg de peso (de 3 a 6 mg/kg de peso). La dosis de succinilcolina al 0,2 % varió entre un paciente y otro y promedió 83 mg/kg de peso por minuto, a razón de 2,67 mg/kg de peso y de 1,48 mg/minuto.
La frecuencia cardíaca se mantuvo por encima de 75 latidos por minuto, y fue reportado un solo episodio de 60 latidos/minuto el cual fue transitorio. Los tiempos anestésicos variaron de 30 a 110 minutos (promedio 56 minutos). La recuperación anestésica de todos los pacientes fue satisfactoria.
DISCUSION
La indución de la anestesia garantizó la pérdida de la conciencia en todos los pacientes.4,5 Como era de esperar, la respuesta hipertensora arterial reportada después de la laringoscopia directa y de la intubación endotraqueal no se detectó en el 80 % de los pacientes. Ahora bien, a pesar de la administración del fentanilo y de la mezcla de oxígeno y óxido nitroso a continuación de la intubación endotraqueal 5 pacientes mostraron aumento de la presión arterial que cedió espontáneamente o mediante la administración de una dosis adicional de fentanilo en 3 de dichos pacientes.4-9
El tiopental hizo la inducción más suave y más completa. Las dosis de succinilcolina 0,2 % en infusión IV continua y lenta fueron bajas, pero suficientes para proporcionarle a cada paciente el soporte ventilatorio adecuado mientras duró su efecto sobre la musculatura respiratoria.10
Se administró oxígeno al 100 % mediante máscara, durante el tiempo que medió entre las inyecciones del midazolán y del tiopental, el cual fue de 3 minutos, y este último se administró cuando se notó algún signo de superficialidad anestésica, como por ejemplo rechazo a la máscara facial. El midazolán no se administró a ningún paciente con labilidad circulatoria; su asociación con una dosis relativamente baja de tiopental ha sido recomendada en pacientes denominados "resistentes" al midazolán, cuando éste no ofrece una profundidad de sueño suficiente, generalmente observado en enfermos que toman regularmente alcohol o benzodiacepinas.11
Varios autores han destacado las distintas características del uso combinado de un barbitúrico de acción rápida como el tiopental, tiamilal, etcétera, con el midazolán, tanto en la inducción como en el mantenimiento de la anestesia balanceada como son la compatibilidad y el mecanismo de interacción sinérgica de ambos, la disminución de la concentración mínima alveolar (MAC) de halotano para producir sueño, etcétera.1,2,12,13
Este método de inducción no se aplicó cuando el paciente había ingerido alimentos, para evitar los peligros de la broncoaspiración. No se reportó en los datos obtenidos ninguna complicación anestésica y todos los pacientes mostraron una recuperación considerada como satisfactoria. Se destaca la amnesia marcada después de la administración del midazolán, como fue afirmado por los pacientes entrevistados. Se debe tener presente que el método no garantizó la analgesia posoperatoria.
Se concluye que este método de inducción anestésica resultó seguro, permitió aprovechar los efectos farmacológicos de ambos anestésicos y la respuesta hipertensora arterial durante la laringoscopia directa, y la intubación endotraqueal fue escasa.
SUMMARY
The administration of thiopental has been recommended to complete anesthetic induction, when the dose of midazolam has not been sufficient; moreover, the sinergistic effect between both drugs is well know. The aim of this work was to analize the advantage of this induction technique in a group of 25 pediatric patients, with the use of a dose of 0.3 mg/kg midazolam and 2.5 mg/kg thiopental. Results were satisfactory and the absence or decrease of arterial hypertensive response after direct laryngoscopy and endotracheal intubation was observed. The maintenance of anesthesia was guaranteed by mixing nitrous oxide and intermittent doses of fentanyl.
Key words: THIOPENTAL; MIDAZOLAM; DRUG SINERGYSM; ANESTHESIA; INTRATRACHEAL.
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Recibido: 10 de abril de 1995. Aprobado: 5 de diciembre de 1995.
Dr. Joaquín L. de la Lastra Rodríguez. Calle 258, No. 510, Santa Fe, municipio Playa, Ciudad de La Habana, AP 10100, Cuba.